改良后腹腔镜下肾上腺切除术27例分析

薛川，翁则茗，张建球，金江江

改良后腹腔镜下肾上腺切除术27例分析

薛川，翁则茗，张建球，金江江

目的探讨改良后腹腔镜下肾上腺切除术的效果。方法自解剖学角度对侧位后腹腔镜下肾上腺切除术进行改进，术中根据肾上腺肿瘤的位置调整套管穿刺点，对27例患者临床资料进行回顾性分析。结果27例手术均顺利完成，手术时间48～142 min，术中出血量30～260 ml。术中1例腹膜破裂，予以闭合后继续完成手术。本组术后住院时间6～10 d，25例获随访3～34个月，未见其他并发症发生。结论改良后腹腔镜肾上腺手术可有效避开肾脏的阻挡，有利于肾上腺的暴露，提高手术的安全性。

肾上腺；腹腔镜检查

后腹腔镜下肾上腺切除术现已成为泌尿外科的常规手术，国内常用侧位径路，而在术中分离肾上腺时视野易被肾脏阻挡而影响到手术操作。近年来，笔者根据肾上腺肿瘤的位置重新设计套管穿刺点，行后腹腔镜下肾上腺切除术，效果较好。报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料收集2008年12月至2011年9月浙江省宁海县第一医院收治的行改良后腹腔镜下肾上腺切除术患者27例，其中男15例，女12例；年龄28～67岁，中位年龄42岁。原发疾病为肾上腺皮质肿瘤16例（原发性醛固酮症11例，皮质醇症2例，无功能腺瘤3例），肾上腺嗜铬细胞瘤3例，肾上腺囊肿3例，肾上腺皮质增生3例，肾上腺髓质脂肪瘤2例。均经B超、CT及MRI等影像学检查确诊并定位，病变位于左侧13例，右侧14例；肿瘤直径0.5～5.8 cm，平均2.6 cm。

1.2 方法采用气管插管全身麻醉。健侧卧位，略抬高腰桥。根据肾上腺肿瘤的位置设计穿刺点。如果拟行肾上腺切除术或肾上腺肿瘤位于肾上极内侧或内上方，则穿刺孔前移，即第1个穿刺孔位置为腋前线髂嵴上2～4 cm（A点），横行切开皮肤1.5～2 cm，将切口推向血管钳分离至腹膜后腔，伸入食指略分离后置入水囊扩张并退出，再伸入食批，将腹膜向前推开至锁骨中线处（C点），并在食指引导下穿入5 mm套管，由切口置入第1个10mm套管并缝合封闭，引入腹腔镜观察，直视下于腋中线处肋缘下（B点）置入10 mm套管完成腹膜后腔的建立。如果肾上腺肿瘤位于肾上极的上方，则行常规侧位后腹腔镜手术。

由A点套管置入腹腔镜，其他两个套管置入操作器械。术者位于腹侧，一手持操作杆，另一手扶腹腔镜，助手位于背侧，持另一操作杆。参考解剖性后腹腔镜肾上腺切除术的方法[1]，先行清理腹膜后脂肪，只清理位于肾前面腹膜和Gerota's筋膜外的脂肪组织。配合超声刀，沿肾前面于腹膜外向上分离至肾上极内侧，将腹膜向内推开或后肾脏向将外推开，于肾上极内侧上方找到肾上腺，沿肾上腺包膜表面分离肾上腺及肿瘤。切除肿瘤，或者转而分离肾上极的内下方，找至肾上腺中央静脉，用Hem-o-lok结扎锁夹后切断，继续沿肾上腺包膜分离至完全游离肾上腺。将标本放入自制标本袋内取出，手术区可采用生物蛋白胶或止血纱布协助止血。放置1根切口引流管后退出各套管。常规侧位手术方法见参考文献[2]。

2 结果

本组均顺利手术，其中穿刺孔前移行肾上腺切除术22例，常规侧位肾上腺切除术5例。手术时间48～142 min，平均54.7 min；术中出血量30～260 ml，平均81.2 ml。术中1例腹膜破裂，予钛夹闭合后继续完成手术；术后出现轻度皮下气肿7例，术后1～2d内吸收。本组术后24 h均下床活动，术后2～4 d拔出切口引流管。本组术后住院6～10d，平均7.9 d。25例获随访3～34个月，平均17.5个月，B超和/或CT等复查，未见其他并发症发生。

3 讨论

后腹腔镜下肾上腺手术主要有侧位腹膜后、后位腹膜后两种径路。目前，后腹腔镜肾上腺手术最常采用的是侧位后腹腔途径[2]，后位腹膜后径路较少被采用。据报道，侧位后腹腔途径大多采用三孔法，其套管的位于胁部肋弓下与髂脊上之间的腋窝前线、中线及后线[1-6]。在解剖角度上，右肾上腺位于肾上极的前内侧，左侧肾上腺覆盖于左肾上内侧，较靠近中线，从肾上极延至肾门与肾血管相接[7]。经侧位径路，如上述位置放置套管，术中肾脏正位于到达靶器官的通路上，难免因肾脏的阻挡而影响操作。尤其是不易处理靠近肾门、前内侧位置肿瘤及体积较大的肿瘤，甚至因肾脏的阻挡造成无法暴露或因反复推压致肾脏损伤而改开放手术[6]。Zhang等[1]在分离肾上腺之前，先解剖分离位于肾脏外上方的肾周脂肪囊与后层Gerota's筋膜之间的相对无血管间隙，以求将肾上极向外下推开，减少肾的阻挡。这除了因分离组织增加损伤外，还是需要通过推压肾脏而潜在着损伤肾脏的风险。并且，通过这一办法避开肾脏阻挡的效果相当有限。孙方浒等[3]设计半侧卧位后腹腔镜肾上腺切除术，可有效避开肾脏的阻挡，笔者认为半侧卧位固定患者较为困难，且体位不稳定。

笔者根据肾上腺的解剖位置布局套管的位置，当拟行肾上腺切除或肿瘤位于肾上极内侧或前内侧的患者，将穿刺孔前移。术中分离平面主要位于肾的前面及内上方，有效避开了肾脏的正面阻挡，可以更加直接地到达靶器官，并且到达靶器官的距离相对较近。如果肾上腺肿瘤位于肾上极上方，则按照常规侧位行肾上腺切除。经过上述改进并初步临床应用，体会如下：（1）穿刺孔前移后，分离平面更接近于肾的前内侧，对位于肾上极内侧的肾上腺肿瘤或肾门处者以及肾上腺全切除术，可更直接暴露肿瘤及肾上腺中央静脉，操作上具有明显的优势。（2）由于套管前移，主要于肾前面及内上方分离，此处与腹膜较近，尤其是沿Gerota's筋膜外分离时，易于误伤腹膜，应特别注意。本组1例腹膜破裂，为在肾前面的Gerota's筋膜外分离时误伤所致。后改为于Gerota's筋膜内沿肾表面分离至肾上极内侧，由于肾周脂肪组织的保护作用，未再发生腹膜误伤。（3）当肾上腺肿瘤位于肾上极上方，经侧位径路手术，肾脏对靶组织的阻挡较少，可较易从肾后面及侧方向上分离暴露切除肿瘤。这种情况下，没有必要将穿刺孔前移。（4）术中采用切开分离加水囊扩张法，更易于推开腹膜，操作简单。而孙方浒等[3]采用直接穿刺法，虽术中套管旁漏气及皮下气肿等相对较少，但操作相对复杂，并有一定的盲目性，初学者应用较为困难。（5）常规侧位后腹腔镜术中，术者持两个操作杆，助手扶腹腔镜。笔者认为当穿刺点前移后，术中腹腔镜及C点操作杆位于腹侧，助手扶镜有一定困难，改为术者位于腹侧，一手持操作杆，另一手扶腹腔镜，助手位于背侧，持另一操作杆。通过短期的练习后，也可默契配合，不会影响手术进程。

综上所述，改良后腹腔镜下肾上腺切除术更利于肾上腺的显露，易于操作，并可减少并发症，提高手术的安全性。

[1]Zhang X,Fu B,Lang B,et al.Technique of anatomical retroperitoneoscopic adrenalectomy with report of 800 cases[J].J Urol,2007,177(4):1254-1257.

[2]张旭.解剖性后腹腔镜肾上腺切除术的手术方法和技巧[J].临床泌尿外科杂志, 2007,22(8):561-564.

[3]孙方浒,傅斌,柯莽,等.半侧卧位后腹腔镜下肾上腺切除术[J].中华泌尿外科杂志,2011,32(8):509-511.

[4]Agha A,Von Breitenbuch P,Gahli N,et al.Retroperitoneoscopic adrenalectomy: lateral versus dorsal approach[J].J Surg Oncol,2008,97(1):90-93.

[5]Wang DS,Terashi T.Laparoscopic adrenalectomy[J].Urol Clin North Am,2008, 35(3):351-363.

[6]姚友生,黄健,许可慰,等.经腹膜后与经腹腔入路腹腔镜下侧位肾上腺手术的比较[J].中华泌尿外科杂志,2006,27 (9):587-589.

[7]梅骅,苏泽轩,郑克立.泌尿外科临床解剖学[M].济南:山东科学技术出版社, 2001:134-135.

10.3969/j.issn.1671-0800.2014.11.047

R737.11

A

1671-0800(2014)11-1409-03

315600浙江省宁海，宁海县第一医院

薛川，Email：tooky_zhh@163.com