临床治疗中应把格列奈类放在什么位置

田浩明

临床治疗中应把格列奈类放在什么位置

田浩明

背景资料

1）餐后高血糖的危害

一项由杨文英教授牵头的全国糖尿病流行病学调查显示，中国2型糖尿病患者中，伴有餐后血糖升高者高达81.6%。纪立农教授牵头的中国DiaSTAGE研究显示，我国2型糖尿病患者的餐后血糖达标率仍不理想，餐后血糖达标率(餐后血糖≤10mmol/L)仅53.5%。2011年IDF餐后血糖管理指南指出，餐后高血糖与2型糖尿病患者的大血管疾病、视网膜病变、癌症、老年患者的认知功能受损、颈动脉内膜中层厚度增加、心肌血容量和心肌血流的减少、氧化应激、炎症和内皮功能障碍等因素独立相关。鉴于餐后高血糖的严重危害，我们在临床上需重视对餐后高血糖的治疗。

2）第一时相分泌对餐后血糖控制的意义

研究发现，第一时相胰岛素分泌不足是餐后血糖升高的主要原因，在2型糖尿病的早期即已经出现第一时相胰岛素分泌障碍,且随病程进展而恶化，尽早改善和治疗第一时相（早时相）胰岛素分泌缺陷是糖尿病干预的重要策略，恢复第一时相分泌后可以明显改善餐后血糖。

格列奈类是降低餐后血糖的理想药物

格列奈类药物是一类非磺脲类的胰岛素促分泌剂，其主要作用就是改善早相的胰岛素分泌，从而达到降低餐后血糖的目的。与磺脲类药物相比，格列奈类药物具有“快开-快闭”的特性，可诱导餐时更快速且幅度更高的胰岛素分泌，导致更快的血糖下降。格列奈类有吸收快、起效快、作用时间短的降糖特点，可使HbA1c降低0.5%～1.5%，通常在餐前即刻服用，可单独使用或与除磺脲类以外的降糖药物联合使用。目前临床上应用的格列奈类药物主要有瑞格列奈、那格列奈和米格列奈钙片（表1）。

一项纪立农教授参与的最新亚洲人群荟萃分析显示，那格列奈在亚洲人群中降低HbA1c优于α-糖苷酶抑制剂，与瑞格列奈、米格列奈和磺脲类相当。对中国2型糖尿病人群亚组分析发现，瑞格列奈在降低HbA1c方面优于安慰剂及磺脲类药物，与那格列奈、二甲双胍及噻唑烷二酮类（TZD）相当。对中国2型糖尿病人群，在降低餐后血糖方面，瑞格列奈与那格列奈和TZD相当，优于磺脲类和α-糖苷酶抑制剂。格列奈类药物的疗效不受食物成分的影响，其药代动力学及药效学参数在不同食物喜好的人群（如北美、欧洲、日本人群）中无显著差异。

在安全性方面，格列奈类药物的常见副作用是低血糖和体重增加，但低血糖的发生频率和程度较磺脲类药物轻，其胃肠道不良反应少见，总体不良反应发生率低。此外，NAVIGATOR研究显示，那格列奈不增加糖尿病前期患者的心血管事件风险。对常用口服降糖药心血管死亡风险的评价研究结果也显示，瑞格列奈不增加心血管疾病死亡率。

鉴于其良好的疗效和安全性，格列奈类药物是我国指南推荐的2型糖尿病一线用药。为便于进一步指导个体化用药，多位专家参与编写了《那格列奈临床应用中国专家共识》，共识中对控制目标和临床路径均有具体而明确的说明。共识指出，那格列奈针对不同血糖水平患者均有推荐的治疗方案。对于餐后血糖升高（≥11.1mmol/ L）的患者，1）空腹血糖＜9.0mmol/L，HbA1c＜8.5%，可选择那格列奈单药治疗；2）空腹血糖≥9.0mmol/L，HbA1c＜8.5%，可选择那格列奈联合二甲双胍治疗；3）空腹血糖≥9.0mmol/L，HbA1c≥8.5%，可选择那格列奈联合基础胰岛素治疗。

表1 格列奈类药物常用剂量与使用方法

每片剂量（mg）剂量范围（mg/d）服用方法瑞格列奈0.5、1、21～16通常在餐前15分钟内服用，服用时间也可掌握在餐前0～30分钟内。那格列奈米格列奈钙片120 10 120～360 30～60通常餐前1分钟服用须于临餐前（5分钟内）服用

表2 格列奈类药物对特殊人群的应用

格列奈类药物对特殊人群，如肝损害、肾功能损害患者、老年和儿童患者也有很好的临床应用（表2）。

格列奈类药物在糖尿病指南中的地位

格列奈类药物（那格列奈和瑞格列奈）是IDF 2011年餐后血糖管理指南》推荐的基础用药之一。AACE 2013年糖尿病综合管理流程图中也推荐格列奈类药物作为一线用药。《中国2型糖尿病防治指南（2013年版）》继续推荐胰岛素促泌剂为一线药物治疗的备选用药。

小结

中国2型糖尿病中伴有餐后血糖升高患者的比例大，达标率低且危害严重。胰岛素第一时相缺失是餐后血糖升高的主要原因，且出现于2型糖尿病早期。格列奈类药物可快速恢复第一时相分泌，降低餐后血糖。以格列奈类为基础的单药和联合二甲双胍/基础胰岛素治疗方案，适用于不同血糖水平的2型糖尿病患者。格列奈类药物可改善氧化应激，心血管安全性良好，近年来的各大指南更新也再次肯定了其一线治疗地位。

10.3969/j.issn.1672-7851.2014.10.014

四川大学华西医院