个体化治疗配合血糖监测在控制脆性糖尿病中的应用

2014-03-17王璟

糖尿病天地(临床) 2014年10期

关键词：脆性低血糖空腹

王璟

三诺讲糖

个体化治疗配合血糖监测在控制脆性糖尿病中的应用

王璟

脆性糖尿病又称不稳定型糖尿病，临床特点表现为血糖波动幅度大，病情极不稳定，酮症酸中毒和低血糖反复交替发生，病死率高，是治疗糖尿病的一大难题。本病例经过个体化的治疗配合血糖监测，最终使得患者病情得到稳定。

1 病历资料

患者，女性，32岁，10年前因受凉后出现恶心、呕吐、意识模糊在当地医院就诊，化验血糖26.3mmol/L，尿酮体4+，尿糖4+。入院后化验胰岛细胞抗体和胰岛素自身抗体均为阳性。既往诊断为糖尿病酮症酸中毒、1型糖尿病，给予胰岛素持续皮下输注以及补液等治疗，病情稳定后改为胰岛素皮下注射。主要治疗方案为：诺和灵R 12U、10U、10U三餐前皮下注射，诺和灵N 10U睡前皮下注射，经治疗后血糖控制尚可，空腹和餐前6～8mmol/L，餐后2h 8～10mmol/L之间，后出院。患者出院后血糖控制尚可。

近3年来，患者依从性变差，食欲降低、进食不规律、腹胀明显，常自行遗漏注射胰岛素。血糖控制渐差，波动幅度增加，有频繁低血糖发生（1～2次/日）。在当地医院住院治疗进行胰岛素剂量调整，血糖均未达到稳定控制。患者逐渐产生自暴自弃心理，情绪极不稳定，治疗不配合。不良，全身皮肤粘膜无黄染及出血点。

1.1.2 实验室检查：

血清C肽：空腹＜0.5ng/mL，餐后2小时0.5ng/mL，HbA1c：10.4%，尿白蛋白：65ug/min。眼底检查散在血管瘤，胃镜检查提示轻度胃轻瘫。肝肾功能、血脂、电解质检查均正常。

连续72小时动态血糖监测显示：夜间无症状性低血糖频繁发生、清晨空腹血糖在3.8～11.2 mmol/L之间变化，餐后2小时血糖在5.8～28.6 mmol/L。

1.1 查体和辅助检查

1.1.1 查体：身高163cm，体重50kg，血压114/70mmHg，脉搏85次/分，体型偏瘦，营养

1.2 诊断和治疗

1.2.1 诊断：根据患者青年女性，1型糖尿病病程较长，长期血糖控制不良。入院前反复低血糖和高血糖交替出现，在胰岛素剂量不变的情况下，日内血糖和日间血糖均呈现大起大落波动。频繁尿酮体阳性和无症状性低血糖的发生。故诊断为脆性糖尿病。

1.2.2 治疗：应用速效胰岛素类似物+长效胰岛素类似物。在胰岛素剂量调整的过程中，采取缓慢、微量的原则治疗。同时应用胃肠道动力药物治疗胃轻瘫。每日多次指尖血糖监测(主要包括空腹血糖、餐后2小时血糖、睡前血糖及凌晨1～3时的血糖监测)，及时调整治疗方案，避免低血糖。

2周后，血糖基本达到脆性糖尿病的控制稳定控制目标，空腹8～10mmol/L，餐后8～12mmol/L，并且低血糖的发生频率下降到2～3次/周，夜间无症状性低血糖基本消失。

2 讨论

脆性糖尿病又称不稳定型糖尿病，多见于部分1型糖尿病和晚期胰岛功能衰竭的2型糖尿病患者。脆性糖尿病的病因及发病机制尚未明确。部分研究提示可能与胰岛素自身抗体的产生、各种升糖激素分泌亢进或缺乏、糖尿病合并植物神经功能损害、皮下注射胰岛素分解或吸收障碍、精神因素、气候变化、疲劳、外伤、饮食失调、饮酒、严重胃肠功能紊乱及合并感染等因素有关。

脆性糖尿病的治疗强调消除诱因、合理用药。如稳定患者情绪，改变不恰当饮食、运动习惯，针对患者情况提出个性化的饮食、运动处方，进行全面正规的糖尿病宣教，并辅导患者正规胰岛素使用及血糖监测等。胰岛素治疗方案的调整应当采取缓、慢、平、稳的原则，不可操之过急。根据本例患者的特点，采用胰岛素皮下注射方案，每日四次胰岛素注射治疗（速效胰岛素类似物+超长效胰岛素类似物）。血糖的控制标准，不能按照患者尿糖转阴、空腹血糖正常或接近正常的严格标准来要求，而应以血糖不太高、空腹血糖控制在8～11mmol/L、不发生酮症酸中毒及低血糖反应、一般情况良好等作为疗效良好的标准。

除此之外，对于脆性糖尿病患者来说，血糖监测是另一关键问题。脆性糖尿病是糖尿病中病情最不稳定、最不易控制的一种。血糖值是直接反映糖尿病患者体内胰岛功能受损情况及治疗效果极为敏感的指标。检测空腹及餐前血糖，有利于发现低血糖；检测三餐后2小时血糖，能较好地反映进食及降糖药是否合适；检测晚上睡前血糖，有助于指导加餐，预防夜间低血糖，保证睡眠安全；检测凌晨1～3时的血糖，有助于发现夜间低血糖，明确空腹高血糖的真正原因。

血糖的平稳控制，一直是困扰脆性糖尿病患者和内分泌科医生的难题。在脆性糖尿病治疗过程中，预防低血糖情况的发生非常困难。患者加强血糖自我监测，可以观察治疗后的血糖情况，便于分析其血糖波动特征，更为预防低血糖的发生提供了较为可靠的数据。科学的血糖监测可为脆性糖尿病的治疗和管理提供科学的依据和帮助，帮助医生在短时间内使脆性糖尿病患者血糖谱稳定，避免血糖大幅度波动带来的长期慢性的病理损害。