中国2型糖尿病患者真的与西方不同吗

李焱

中国2型糖尿病患者真的与西方不同吗

李焱

尽管东西方人群的外表、饮食习惯、文化背景、生活方式甚至遗传背景都存在明显的差别，但WHO和IDF发布的相关指南对糖尿病的定义、诊断标准、分类和治疗方法的推荐都是全球通用的，并未针对东西方人群的差别而做区分。

事实上，东西方人群在2型糖尿病的自然病程和发病机制上也没有本质差异，他们有着共同的两大基本病理生理基础——胰岛素抵抗和β细胞功能减退，而区别在于以哪种机制为更主要的表现，如有些患者表现为胰岛素抵抗伴相对胰岛素分泌不足，而有些则表现为胰岛素分泌不足为主伴有胰岛素抵抗。

2型糖尿病遗传与发病机制是否存在东西方差异

研究证实，尽管遗传背景不同，但常见的2型糖尿病易感基因在东西方人群中并无显著差别。基因测序已成为最新型的糖尿病诊断方法，可检测单基因糖尿病的异常基因，进而有助于诊断和治疗单基因糖尿病。但2型糖尿病是一种多基因遗传疾病，遗传因素的贡献也许还不及环境因素，且新基因位点的差异还需要进一步证实其致病作用。

2013年发表的最新荟萃分析在白人、黑人和东亚人群评估了胰岛功能与胰岛素敏感性的族裔特征，共纳入74项研究(19项黑人研究，31项白人研究，24项东亚族群研究；白人和东亚人群的试验级别都很高)，共计3,813名受试者。分析结果显示，所有种族人群在从正常糖代谢（NGT）进展为糖调节受损（IGR）的过程中都出现胰岛β细胞分泌功能和胰岛素敏感性下降的变化，且均表现为从NGT到IGR的下降幅度较显著大于从IGR到2型糖尿病的下降幅度。

传统观点曾认为东西方在2型糖尿病的发病机制上存在不同，具体表现在东方人的BMI相对较小、β细胞功能更差，因此胰岛素分泌不足更为明显，重于胰岛素抵抗；而西方人肥胖明显、胰岛代偿能力较强，因此胰岛素抵抗更为明显。其实这些差别只是表面上的区别。

2008年发表的我国华夏胰岛素分泌特性调查的结果显示，随着空腹血糖升高，我国2型糖尿病患者的胰岛素敏感性、胰岛β细胞功能指标HOMA-β、胰岛β细胞的早相分泌指标Ig30呈进行性下降。2009年发表于Diabetes杂志的一项研究表明，在从NGT进展为糖尿病的过程中，中国人和芬兰人在胰岛素敏感性下降方面的表现相似，但中国人在胰岛素分泌代偿能力方面的表现更好。由此可见，无论胰岛β细胞功能还是胰岛素抵抗，东西方的表现并无差异。

不过，我们需要考虑到不同研究的不可比较性，如没有同时比较东西方人群的相关指标，人群的基线值不同，可比性欠佳，没有校正BMI、胰岛素抵抗对胰岛素分泌的影响，如果基于这些研究，可能无法得出公正的结论。

在评估胰岛分泌功能时应注意以下影响因素：体重、年龄、血糖水平、胰岛素抵抗程度、评估方法。SWAN研究的结论认为，不同人种在胰岛β细胞功能及胰岛素敏感性方面存在差异，与白种人相比，华裔和日裔显示出胰岛素敏感性降低和胰岛β细胞功能减退，即亚洲人群的胰岛素敏感性和胰岛素分泌均比白种人差。但另一项研究发现，日本人和白种人之间的胰岛素敏感性和胰岛β细胞功能的差异很大部分可以用BMI来解释，校正BMI后，这些差异变小甚至消失。这可能与BMI较低时胰岛素抵抗程度较轻故胰岛素代偿性分泌压力较小相关。

2型糖尿病临床特征和治疗效果是否存在东西方差异

全球糖尿病的患病人数持续上升，但有研究显示，亚洲的2型糖尿病患病率与其他地区没有太大差别。糖尿病重在预防，我国的大庆研究和多项国外大型研究均证实，生活方式干预可以长期预防或延缓糖尿病进展，即中国和西方人群均可通过相同的预防手段来降低患病率。最新发表的大庆研究23年随访结果表明生活方式干预能降低心血管死亡率，但大部分研究可能随访时间不够长，还未能证实生活方式干预能降低心血管事件发生风险。

以往观点认为，中国2型糖尿病患者以餐后血糖升高为主。贾伟平教授2007年的研究表明中国糖代谢异常患者中88%伴有餐后高血糖；但宁光教授最新发表在JAMA上的研究显示，我国糖尿病患者中空腹血糖高的比例略高于负荷后2h血糖高的比例（4.5% vs. 3.5%）。两项研究结果的差异可能与研究对象的血糖异常情况不完全一致相关。

那不同种族2型糖尿病人群对降糖药的反应有没有明显差别呢？我们在采取降糖治疗时，是否需要考虑到底是以改善胰岛素抵抗为主还是以改善胰岛β细胞功能为主？到底是以降低空腹血糖为主还是以降低餐后血糖为主？有研究对全球人群和中国人群使用基础胰岛素的疗效进行比较，结果显示在改善HbA1c方面并无差别。BARI2D研究提示，二甲双胍联合吡格列酮治疗（以改善胰岛素抵抗为主）与磺脲类联合胰岛素治疗（以增加内源性和外源性胰岛素为主）相比，对心血管事件的影响并无明显差异。HEART2D研究采用三餐前注射短效胰岛素或一天一次基础/预混胰岛素治疗，提示只要降低血糖至达标，无论降低餐后血糖还是空腹血糖，对心血管预后的影响无显著区别。

从目前的证据来看，中国人与西方人在2型糖尿病的发病机制和自然病程上无本质差别，依然是胰岛素抵抗和β细胞功能减退。目前也没有充分证据支持对中国人群的2型糖尿病预防和治疗需要确立特殊的策略或方案。

（摘自CDS网站）

10.3969/j.issn.1672-7851.2014.10.011

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