糖尿病足负压封闭术后皮瓣修复患者临床路径健康宣教的效果

王应琼 付记乐 叶惠萍 谢丽娟 梁晓青 王纪云

广东省佛山市中医院骨二科，广东佛山528000

糖尿病足负压封闭术后皮瓣修复患者临床路径健康宣教的效果

王应琼 付记乐 叶惠萍 谢丽娟 梁晓青 王纪云

广东省佛山市中医院骨二科，广东佛山528000

目的探讨糖尿病足负压封闭术后皮瓣修复患者临床路径健康宣教的效果，提高糖尿病足皮瓣移植患者健康教育掌握率。方法选择2012年1月～2013年4月在佛山市中医院骨二科糖尿病足负压封闭术后需皮瓣移植修复皮缺损的患者共60例，其中2012年1～8月采用常规健康宣教纳入的30例患者设为对照组，2012年9月～2013年4月采用临床路径健康宣教纳入的30例患者设为研究组，对两组患者的健康教育知识掌握程度、皮瓣移植成活率、护理满意度及生活质量进行比较及分析。结果研究组患者健康教育知识掌握程度（＞80分者46.7%）、护理满意度（86.7%）均好于对照组（＞80分者23.3%、66.7%），研究组患者焦虑自评量表评分[（38.8±7.1）分]及抑郁自评量表评分[（40.5±6.6）分]低于对照组[（46.9±8.5）、（49.3±7.8）分]，差异有统计学意义（P＜0.05）。研究组患者饮食[（4.25±0.77）分]、睡眠[（4.80±0.75）分]、疲乏[（4.26±0.71）分]、对疾病的认识[（3.78±0.62）分]及对治疗的态度[（3.89±0.73）分]得分均显著高于对照组[（3.73±0.61）、（4.07±0.52）、（3.56±0.60）、（2.98±0.55）、（3.35±0.61）分]，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。研究组患者皮瓣移植成活率（100.0%）高于对照组（86.7%），差异有统计学意义（P＜0.05）。结论糖尿病足负压封闭术后皮瓣修复患者采用临床路径健康宣教能有效提高皮瓣移植的成功率，取得较好的护理满意度，患者生活质量高。

糖尿病足；负压封闭术；皮瓣修复；临床路径；健康宣教

糖尿病足是糖尿病最严重的并发症之一，其中10%～25%患者发生糖尿病足溃汤并形成难愈创面[1]，引发截肢甚至威胁生命，严重威胁患者的身心健康和生存质量。负压封闭技术近年来被广泛应用于外科治疗，尤其是难愈性伤口的治疗[2]，糖尿病足患者使用该方法为伤口植皮和皮瓣修复提供了非常好的条件。皮瓣移植是显微外科常用的手术方式[3]，由于手术修复的难度大，再加上是糖尿病患者，因此要求术者要有精湛的技术，同时术后精心有效的护理和宣教，对预防血管危象的发生、提高皮瓣移植的成功率都是十分关键的。本研究从2012年9月开始对糖尿病足负压封闭术后皮瓣修复患者采用临床路径健康宣教的方法，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2012年1月～2013年4月在佛山市中医院骨二科（手足外科）的糖尿病足住院患者，经负压封闭治疗后需皮瓣移植修复皮缺损的患者共60例，其中男33例，女27例；年龄48～63岁，平均（52.5±5.0）岁；文化程度：大学及以上28例，初中至高中20例，小学及以下12例。将2012年1～8月采用健康宣教纳入的30例患者设为对照组，其中男16例，女14例；年龄46～62岁，平均（51.6±5.2）岁；文化程度：大学及以上15例，初中至高中10例，小学及以下5例。2012年9月～2013年4月采用临床路径健康宣教纳入的30例患者设为研究组，其中男17例，女13例；年龄49～63岁，平均（52.8±5.5）岁；文化程度：大学及以上13例，初中至高中10例，小学及以下7例。两组患者年龄、性别、文化教育程度等比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

对照组采用常规健康宣教方法，如向患者及家属解释糖尿病足负压封闭术后需行皮瓣移植修复皮缺损的必要性，注意卧床，指导患者自我观察皮瓣血运情况，监测血糖等。研究组则组建由科室护士长、4名护理组长组成的健康宣教过程监控管理小组。小组成员经对皮瓣移植患者健康宣教方法的讨论后一致认为影响患者健康宣教效果的因素如下：科室的宣教资料内容太多，重点不集中，护士宣教时需要较长的时间，工作忙时依从性较差、有漏项；宣教的时机欠妥当，应在患者术前进行宣教，而不是患者术后回病房马上宣教；一次宣教内容太多，患者掌握不全；宣教形式单调，宣教后未给患者发放健康宣教资料；对新入科护士教育培训不足；护理人力缺乏，床护比为1∶0.25，表现为未评估宣教的效果，对患者及家属的评估、沟通不足。具体改进方法如下：1.2.1采取临床路径的方法，将宣教内容时间化、标准化，制订过程监控评价表小组成员将皮瓣术后的宣教内容进行归纳分析，遵循循证医学的原则，设计了《糖尿病足皮瓣修复术后健康宣教过程评价表》，将宣教内容整合为饮食宣教、术前、术后6 h内宣教、术后第1天宣教、出院宣教。术前宣教包括练习床上解大小便、介绍疼痛的评估、表述及应对方法，解释疼痛对血运的影响、解释术后至少卧床14 d的目的和必要性[5]。术后6 h内宣教包括肢体正确摆放、伤肢制动的重要性、病房环境要求、预防便秘、血循环观察的目的及配合要点、指导自控式镇痛泵及止痛药物的使用注意事项[6]。术后第1天宣教包括评估患者对健康教育的接受情况、用药指导、指导自我观察皮瓣血运的方法、再次强调环境温度、镇痛、卧床、照灯、血糖值、患肢抬高制动及床上大小便的重要性[7-8]。出院宣教包括评估患者及家属对健康教育的需求、告知患者及家人了解糖尿病的基本知识、胰岛素正确的储存方法、注射部位，以及嘱患者养成良好的生活习惯，经常监测血糖，及时发现病情变化，指导皮瓣区皮肤自我保护。这样可以分时间段有计划、从患者的角度出发规范健康教育的行为及模式，也解决了护士一次宣教需要较长的时间和内容太多而导致依从性差、宣教的时机欠妥当的问题。

1.2.2 建立健康宣教管理机制责任护士按评价表里的时间要求和内容做好宣教，并向患者派发健康宣教单。当班护理组长完成质控。护士长每周抽查2次，每月将存在问题进行汇总、分析、整改。抽查的主要内容是患者是否掌握宣教内容、责任护士有无按时做好宣教、护理组长的质控力度如何，并向患者派发健康宣教内容掌握情况调查表。

1.2.3 强化对新入科护士的培训①入科第1天必须完成显微外科患者的一般护理常规、糖尿病患者的健康宣教内容、皮瓣术后患者的注意事项、皮瓣术后健康宣教过程评价表的培训。②制订新入科护士的专科培训计划，按主次顺序在1个月完成全部培训内容。③重视沟通能力、语言能力的培训，将宣教内容制作成剧本，让高年资护士示范、指导，直到考核合格为止。

1.3 评价标准

采用本院自行设计的知识掌握程度调查表对监控前后患者健康教育知识掌握程度评估，内容包括糖尿病患者的健康宣教内容、皮瓣移植术术前和术后的相关知识、血管危象诱因及预防措施、用于治疗的药物种类等项目，总分共100分[9]，得分越高说明患者对知识掌握程度越高，相应的分数范围的患者例数与总例数的比值即为该分数段患者所占比例。采用生活质量调查表对监控前后患者生活质量评估。采用护理满意度调查表对监控前后护理满意度评估，内容包括满意、一般、差3个答案。监控前后心理状态由焦虑自评量表（SAS）及抑郁自评量表（SDS）评定，量表得分越高表示患者焦虑或抑郁程度越严重，反之，则焦虑、抑郁程度越轻。

1.4 统计学方法

数据应用SPSS 18.0进行统计学分析方法，计量资料以均数±标准差（±s）表示，两组患者的基本资料比较采用t检验，计数资料比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组健康教育知识掌握程度比较

研究组患者健康教育知识掌握程度好于对照组，＞80分患者明显提高，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组健康教育知识掌握程度比较[n（%）]

2.2 两组生活质量比较

研究组患者饮食、睡眠、疲乏、对疾病的认识及对治疗的态度得分高于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组生活质量比较（分，±s）

表2 两组生活质量比较（分，±s）

组别例数饮食睡眠疲乏对疾病的认识对治疗的态度对照组研究组t值P值3 0 3 0 3 . 7 3 ± 0 . 6 1 4 . 2 5 ± 0 . 7 7 2 . 3 3＜0 . 0 5 4 . 0 7 ± 0 . 5 2 4 . 8 0 ± 0 . 7 5 5 . 2 1＜0 . 0 5 3 . 5 6 ± 0 . 6 0 4 . 2 6 ± 0 . 7 1 4 . 1 6＜0 . 0 5 2 . 9 8 ± 0 . 5 5 3 . 7 8 ± 0 . 6 2 6 . 0 8＜0 . 0 5 3 . 3 5 ± 0 . 6 1 3 . 8 9 ± 0 . 7 3 3 . 1 1＜0 . 0 5

2.3 两组SAS、SDS评分比较

研究组患者SAS、SDS评分均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组SAS、SDS评分比较（分，±s）

表3 两组SAS、SDS评分比较（分，±s）

注：SAS：焦虑自评量表；SDS：抑郁自评量表

组别例数S A S S D S对照组研究组t值P值3 0 3 0 4 6 . 9 ± 8 . 5 3 8 . 8 ± 7 . 1 6 . 2 1＜0 . 0 5 4 9 . 3 ± 7 . 8 4 0 . 5 ± 6 . 6 5 . 1 8＜0 . 0 5

2.4 两组皮瓣移植成活率比较

研究组患者皮瓣移植成活率为100.0%；对照组患者有4例（86.7%）皮瓣移植后不成活，其中2例为部分成活，部分坏死。研究组患者皮瓣移植成活率高于对照组，差异有统计学意义（χ2=4.57，P＜0.05）。

2.5 两组护理满意度比较

研究组患者的护理满意度（86.7%）高于对照组（66.7%），差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4 两组护理满意度比较[n（%）]

3 讨论

近年来，糖尿病足需行皮瓣移植才能保证肢体或皮肤存活的患者越来越多，皮瓣移植术已经成为临床对糖尿病足皮肤软组织缺损进行修复的一种常用术式，由于糖尿病患者具有伤口难愈的特殊性，做好健康宣教保证皮瓣愈合显得尤其重要。若皮瓣修复术后发生血管危象将使皮瓣缺血，坏死，不能成活，若能及时发现并采取措施，可重建血运[10-11]，有的虽经及时手术成功，但都将对患者的经济带来严重损失，对患者的身体健康也造成严重影响[12]。虽然术者的技术是治疗成功的关键性因素，但是患者良好的遵医行为也具有非常重要的作用，因此，糖尿病患者的健康宣教、皮瓣移植术前、术后的健康宣教、手术评估、病情观察、临床护理等均影响手术的最终效果[13]。

健康教育指导患者改变不健康的行为及生活方式，并提供患者所需要的该方面的知识、技术与服务，当人们遇到各方面的健康问题时可以通过自己掌握的相关知识选择有利于健康及疾病预防的行为或生活方式，将对健康有影响的危险因素消除或最大程度地减轻，从而使疾病快速康复，生活质量提高[14]。健康教育与一般的日常信息交流有一定的不同之处，它是一种护患双方的活动，可以采用多种方式进行，如集中讲授或者一对一的方式，可以使患者对护理人员的信任感增强，部分患者由于担心病情及治疗效果等存在不同程度的负性心理，通过健康教育可以消除或缓解，通过健康教育还可以充分调动家属参与治疗及护理的积极主动性，使护患关系更密切，从而提高患者的满意度[15]。过程监控作为一种质量管理的模式，其核心是可以做到事前防范，对影响结果的每一个环节，不断地进行收集资料、质量评估和改进，及时做好质量控制[16-17]。临床护理路径是一种跨学科的、综合的、深化整体护理的整体医疗护理模式，依据每日标准护理计划，为患者所设定的住院期间进行健康教育的路线图和表格[18-20]。采用过程监控的护理学方法并依据临床护理路径进行护理干预对皮瓣移植术后患者有着重大的临床意义。

本研究通过对30例糖尿病足负压封闭术后皮瓣修复患者实施临床路径健康教育，收到了良好的效果，不仅患者健康教育知识掌握程度、护理满意度均好于实施常规健康教育的对照组，SAS及SDS评分低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。实施临床路径健康教育患者的饮食、睡眠、疲乏、对疾病的认识及对治疗的态度得分高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。并且实施临床路径健康教育患者的皮瓣移植成活率（100.0%）高于对照组（86.7%），差异有统计学意义（P＜0.05）。本次研究中由科室护士长及护理组长组成的健康宣教过程监控管理小组，对患者健康宣教知识掌握率较低的原因进行查找，采取临床路径的方法，将宣教内容分为术前、术后及出院三个方面，使其更标准化，将宣教的内容和时间制订在评价表里，责任护士做宣教时要严格按照评价表执行。对皮瓣移植患者健康宣教监控后患者对治疗及护理的依从性有了明显提高，皮瓣移植术需要较长时间的治疗，严重影响患者的正常生活，强化了新入科室护士的培训，刺激了护士的求知欲，提高专业知识的掌握程度，此外，糖尿病足患者常处于抑郁和焦虑状态。研究表明临床上严重的焦虑和抑郁状态会延缓创面愈合[21-22]。过于担心患肢的治疗效果，会有不同程度的心理压力及不良心理，健康宣教采用监控管理的方法后，患者的焦虑、抑郁状态得到很大的缓解，生活质量及患者满意度有了明显提高。此外，对患者进行全面、深入的健康宣教，避免了一切不良生活习惯导致的血管痉挛、皮瓣扭曲受压导致的循环障碍，使可能导致血循环危象发生的因素得以有效避免，使患者的自我保健能力得以提高。

综上所述，对糖尿病足负压封闭术后皮瓣修复患者采用临床路径健康宣教的方法能提高患者健康教育知识掌握程度及护理满意度，缓解患者不良心理状态，提高生活质量。因此，在全面质量管理的基础上，注重过程监控管理、环节质量管理，能起到事半功倍的效果，值得临床进一步推广应用。

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Effect of clinical pathway health education in patients with diabetic foot underwent skin flap repair after vacuum sealing

WANG YingqiongFU JileYE HuipingXIE LijuanLIANG XiaoqingWANG JiyunThe Second Department of Orthopaedics,Foshan Hospital of Traditional Chinese Medicine,Guangdong Province,Foshan528000,China

Objective To explore the effect of clinical pathway health education in patients with diabetic foot underwent skin flap repair after vacuum sealing,improve health education master rate of patients with diabetic foot underwent skin flap repair.Methods 60 cases with diabetic foot underwent skin flap repair after vacuum sealing were selected from January 2012 to April 2013 in the Second Department of Orthopaedics in Foshan Hospital of Traditional Chinese Medicine,in which,30 cases underwent regular health education from January to August 2012 were selected as the control group,30 cases underwent clinical pathway health education from September 2012 to April 2013 were selected as the study group.The patient's health education master degree,survival rate of skin flap transplantation,nursing satisfaction and quality of life in the two groups were compared and analyzed.Results The patient's health education master degree(the score higher than 80 of patients was 46.7%),nursing satisfaction(86.7%)in the study group were better than those in the control group(23.3%,66.7%),SAS scores[(38.8±7.1)points]and SDS scores[(40.5±6.6) points]in the study group were lower than those in the control group[(46.9±8.5),(49.3±7.8)points],there were significant differences between the two groups(P＜0.05).The patient's scores of eating[(4.25±0.77)points],sleeping[(4.80± 0.75)points],fatigue[(4.26±0.71)points],awareness of the disease[(3.78±0.62)points]and attitudes to treatment [(3.89±0.73)points]in the study group were higher than those in the control group[(3.73±0.61),(4.07±0.52),(3.56±0.60), (2.98±0.55),(3.35±0.61)points],there were significant differences between the two groups(P＜0.05).The patient's survival rate of skin flap transplantation in the study group(100.0%)was higher than that in the control group(86.7%), there was a significant difference between the two groups(P＜0.05).Conclusion The clinical pathway health education in patients with diabetic foot underwent skin flap repair after vacuum sealing can effectively improve the survival rate of skin flap transplantation,obtain better nursing satisfaction and higher quality of life.

Diabetic foot;Vacuum sealing;Skin flap repair;Clinical pathway;Health education

R587

B

1673-7210（2014）11（b）-0119-04

2014-08-11本文编辑：张瑜杰）

广东省佛山市卫生局医学科研立项项目（编号2010120）。

王应琼（1967.9-），女，四川人，广东省佛山市中医院骨二科（手足显微外科）护士长，主任护师，主要从事手足外科临床护理。