老年高血压患者体位性血压改变的相关危险因素及靶器官损害研究

张利 张洪柱 余苏姣 陈红玉

杭州市老年病医院慢性创面诊治中心，浙江杭州310022

老年高血压患者体位性血压改变的相关危险因素及靶器官损害研究

张利 张洪柱 余苏姣 陈红玉

杭州市老年病医院慢性创面诊治中心，浙江杭州310022

目的了解老年高血压人群中体位性低血压和体位性高血压的发生情况，探讨相关危险因素与靶器官的损害情况。方法选取2012年8月～2014年1月在杭州市老年病医院住院的老年高血压患者190例，对患者的卧位和立位血压进行测量，根据血压测量结果，将190例患者分为体位性低血压（OH）组（32例）、体位性血压正常（ONT）组（134例）和体位性高血压（OHT）组（24例），对各组的临床基本资料、血液生化指标、颈动脉超声、心脏彩超、头颅MRI等临床检查结果进行统计分析。结果≥80岁老年患者的OH和OHT的发生率分别为26.67%（16例）和23.33%（14例），明显高于60～＜80岁老年患者[12.31%（16例），7.69%（10例）]，差异有统计学意义（P＜0.05）。OH组、ONT组和OHT组在使用4类常用降压药（钙离子拮抗剂、血管紧张素转化酶受体拮抗剂、血管紧张素转化酶抑制剂、利尿剂）方面差异无统计学意义（P＞0.05）；三组头颅MRI结果、颈动脉超声结果、心脏彩超结果差异无统计学意义（P＞0.05）。结论OH、OHT在老年人群尤其是80岁以上老年高血压人群中比较常见；OH、OHT的发生与临床上常用的4类降压药物的使用情况可能无关；OH、OHT的发生与患者脑部、颈动脉、心脏功能的异常发生情况可能无关。

老年人曰体位性高血压曰体位性低血压

近年来，我国老年人口不断增加，人口老龄化趋势不断加剧，随着老龄人口的数量的增涨，高血压及体位性高血压的患病率也显著增加[1]。体位性低血压（orthostatic hypotension，OH）和体位性高血压（orthostatic hypertension，OHT）是体位性血压波动的两个方面，同时也是很多老年高血压患者的临床症状。体位性血压变化的病因非常复杂，发生机制不明确，临床症状也不典型，一直以来都没有受到医务人员的重视，然而体位性血压变化对人体的影响特别是对血管内皮的损伤及靶器官的损害，都是不容忽视的[2-3]。本研究旨在探讨老年高血压患者中OH和OHT的发生情况，以及相关的危险因素和靶器官的损害情况，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2012年8月～2014年1月在杭州市老年病医院住院的老年高血压患者190例，入选标准为[4]：①确诊为原发性高血压的患者；②年龄≥60岁；③患者生命体征平稳，意识清楚，能与医务人员简单交流示意；④患者和（或）患者家属同意参与本研究并签署知情同意书。排除标准为：①患有继发性高血压、恶性心律失常、重症感染、重度心瓣膜病变；②容易发生昏迷、晕厥、休克；③精神异常，重度阿尔茨海默病患者；④患者本人或者家属不愿参加本研究，不愿意签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 患者体位性血压的测量患者测量血压前禁食、禁烟、禁饮料至少2 h以上，安静休息至少10 min。患者仰卧，3次测量右上臂肱动脉血压，求得3次测量结果的平均值即为卧位血压。患者双脚着地，站立3 min后测量患者右上臂肱动脉的血压值即为立位血压。根据相关标准，体位性低血压的定义为患者站立后3 min血液收缩压下降＞20 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），或者血液舒张压下降＞10 mm Hg；体位性高血压的定义为站立后收缩压升高＞20 mm Hg；介于两个标准之间的为体位性血压正常（收缩压下降≤20 mm Hg或舒张压下降≤10 mm Hg或收缩压升高≤20 mm Hg）。根据以上标准，将190例老年高血压患者分为OH组、OHT组和体位性血压正常（ONT）组，OH组32例，男18例，女14例，年龄（83.0±6.4）岁；OHT组24例，男14例，女10例，年龄（84.0±7.1）岁；ONT组134例，男82例，女52例，年龄（78.0±8.2）岁。

1.2.2 患者使用降压药情况的调查分析调查所有患者使用临床上常用的4种降压药物[钙离子拮抗剂（CCB）、血管紧张素受体拮抗剂（ARB）、血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）、利尿剂]的使用情况，根据患者是否患有OH、OHT进行分析比较。

1.2.3 患者相关靶器官损害的检查和分析对所有患者进行头颅MRI、颈动脉超声、心脏彩超的检查，再根据患者的检查结果和是否患有OH、OHT的情况进行分析比较。

1.3 统计学方法

应用SPSS 21.0统计软件包进行数据处理，正态分布计量资料以均数±标准差（±s）表示，两组间比较采用t检验；多组间比较采用方差分析，两两比较采用LSD-t检验。计数资料以率表示，采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 ≥80岁和60耀<80岁老年患者的OH和OHT的发生率

≥80岁老年患者OH的发生率高于60～＜80岁老年患者，差异有统计学意义（P＜0.05）；≥80岁老年OHT的发生率高于60～＜80岁老年患者，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 ≥80岁和60～＜80岁老年患者OH和OHT的发生率比较[n（%）]

2.2 三组服用4类降压药类别情况

三组患者使用降压药种类比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 三组使用4类降压药的情况（例）

2.3 三组头颅MRI结果

结果显示，39例患者MRI结果正常，大部分患者MRI显示针尖样脑腔隙脑梗死，少部分患者显示有脑梗死，未发现脑出血。三组患者头颅MRI结果比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

2.4 三组颈动脉超声结果

结果发现，大部分患者颈动脉内膜增厚或粥样化斑块形成，但是还没有发生管腔狭窄。OH组、ONT组、OHT组的动脉粥样硬化计分分别是（2.250±0.623）、（2.110±0.579）、（2.280±0.613）分，ONT组比OH组和OHT组计分更小，但差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.5 心脏彩超结果

结果显示：三组的左心室舒张末内径、室间隔厚度、左室后壁厚度、左室质量指数比较差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表4。

表3 三组患者头颅MRI结果[n（%）]

表4 三组患者心脏彩超结果（±s）

表4 三组患者心脏彩超结果（±s）

注：OH：体位性低血压；ONT：体位性血压正常；OHT：体位性高血压

组别左心室舒张末内径（m m）室间隔厚度（m m）左室后壁厚度（m m）左室质量指数O H组（n = 3 2）O N T组（n = 1 3 4）O H T组（n = 2 4）4 4 . 1 ± 3 . 6 4 5 . 5 ± 3 . 7 4 5 . 6 ± 3 . 9 9 . 6 ± 1 . 0 9 . 6 ± 1 . 2 9 . 7 ± 1 . 0 9 . 5 ± 0 . 8 9 . 6 ± 1 . 0 9 . 5 ± 0 . 8 8 1 . 8 ± 1 8 . 8 8 2 . 4 ± 2 3 . 5 8 2 . 6 ± 2 1 . 2

3 讨论

OH的症状轻微时表现为面色苍白、头晕头痛、四肢无力、消化不良等，症状严重时可表现为呼吸困难、眩晕、言语不清、手脚冰凉甚至昏迷，还有可能引发老年人心肌梗死、脑梗死，导致老年人跌倒，发生骨折的可能性大大增加[5]。有研究认为[6-7]，动脉粥样硬化性心脏病、衰老、高血压、糖尿病、抗高血压药物治疗是体位性低血压的危险因素。高血压患者血压升高导致压力感受器敏感性降低，代偿性心率增加无法满足在体位改变的时候所引起的血压变化。同时，自主神经系统的损害、动脉粥样硬化、心室顺应性的下降都会导致OH的危险性增加；老年高血压患者发生OH除了与衰老导致压力感受器敏感性下降有关，还与长期高血压造成动脉僵硬度增加、压力反射调节机制钝化有关，因此老年高血压患者是OH的高危险人群[8-9]。本组研究入选患者190例，其中OH患者32例（16.84%，32/190），要高于部分报道[10-12]关于中年高血压患者OH发生率，提示老年高血压患者中合并有OH的发生率比中年患者要更高。而OHT，至今为止没有一个明确的被广泛接受的定义。一般情况下，OHT没有高血压的特征，OHT的患者可能会有心悸、易疲倦、入睡快等症状[13]。所以，OHT通常很容易被患者忽略，一般都是在偶然情况下，如体检发现的，血压变化以舒张压的升高为主，而且具有很大的波动幅度。目前，OHT被认为是高血压的一个危险因素[14]。

在人体心脏以下水平存在许多的静脉和静脉窦，这些都统称为人体的重力血管池。由于人体受到重力，很多的静脉血都会停留和淤积在这些静脉和静脉窦当中，而且这部分静脉血不会流回心脏。当人体处于仰卧位时，人体内的血管大部分都出在同一个平面内，重力作用不明显，因此血压变化不明显。但是，从仰卧位转为站立时，重力作用加强，这时，人体的重力血管池内会瘀积更多的静脉血，心脏回血显著减少，导致心脏输出量显著减少，使人的交感神经受到刺激，为了提高输血量，迫使心脏收缩加强，血压升高来保证血液的供应量[15]。有的人会对这种体位改变造成的血压改变很敏感，如果体位改变导致血液收缩压升高超过20 mm Hg，就造成了OHT[16]。研究表明[17]，OH主要会引起老年人突然从仰卧位换为站立位时，造成脑部缺血，造成非常严重的后果。

有调查和研究都发现[18-20]，老年人特别是年龄偏大的老年人发生OH和OHT的可能性大于一般人群，衰老是发生OH和OHT的一个危险因素，这可能与老年人生理功能的衰退，体液调节机制和自主神经功能均有所下降等引起，因此OH和OHT在年龄越大的人身上表现越明显[21]。在本研究中，≥80岁的老年患者OH和OHT的发病率均显著高于60～＜80岁老年患者（P＜0.05），本研究组认为年龄越大发生OH和OHT的概率就越大，这与既往的研究和调查的结论一致[22]。有研究发现[23]，抗高血压治疗可能是诱发高血压患者发生OH的危险因素；但同时也有研究认为OH与抗高血压药物没有关系[24]。在本研究中，高血压合并OH、ONT、OHT三组患者使用临床上常用的4种抗高血压药物的结果显示，三组比较差异无统计学意义（P＞0.05），这表明体OH，OHT发生与抗高血压药物可能没有关系。也有可能是临床样本量太少，没有体现出这种差异。

综上所述，本研究认为衰老是发生OH、OHT的一个危险因素；OH、OHT的发生与抗高血压药物可能无关；OH、OHT的发生与心脏损伤、颈动脉粥样硬化、脑组织损伤可能无关。至于体位性血压异常是靶器官损害的原因还是结果，目前尚无定论。但有研究[24-26]证实，血压波动性增强可导致血管壁的损害，增加动脉粥样硬化风险和靶器官的损害，这些都有可能是由日常生活中长期的OH或OHT状态引起。因此，在老年高血压的治疗过程中，测血压时不仅要测量卧位血压，更重要的是要观察立位血压，发现无症状性OH患者，寻找更适合老年人的卧立位血压值[27]。既保护重要脏器供血，又保证立位时血压水平不致过低，尽量减少OH所致的老年人摔伤及发生意外。

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Study on the risk factors in elderly hypertension patients with orthostatic blood pressure changes and target organ damage

ZHANG LiZHANG HongzhuYU SujiaoCHEN HongyuChronic Wound Diagnosis and Treatment Center,Geriatrics Hospital of Hangzhou City,Zhejiang Province,Hangzhou 310022,China

Objective To understand the occurrence of orthostatic hypotension and postural hypertension in elderly patients with hypertension,discuss the risk factors and target organ damage.Methods 190 elderly patients with hypertension in Geriatrics Hospital of Hangzhou City from August 2012 to January 2014 were selected.Supine and orthostatic blood pressure of patients were measured,according to the measurement results,190 patients were divided into orthostatic hypotension(OH)group(32 cases),orthostatic blood pressure normal(ONT)group(134 cases)and orthostatic hypertension(OHT)group(24 cases),the basic clinical data,blood biochemical index,carotid ultrasonography,echocardiography,cranial MRI,clinical examination results were analyzed.Results The incidence of OH and OHT in≥80 years elderly patients[26.67%(16 cases),23.33%(14 cases)]were significantly higher than those in 60-＜80 years elderly patients[12.31%(16 cases),7.69%(10 cases)],the differences were statistically significant(P＜0.05).4 kinds of antihypertensive drugs using(calcium antagonist,ARB,ACEI,diuretics)of OH group,ONT group and OHT group were compared,the differences were not statistically significant(P＞0.05).The results of cranial magnetic scanning,carotid artery ultrasound and echocardiography in three groups were compared,the differences were not statistically significant (P＞0.05).Conclusion OH and OHT are more common in the elderly,especially in patients with hypertensive over 80 years old.The occurrence of OH and OHT has nothing to do with the using of clinical commonly used 4 kinds of antihypertensive drugs,and exception occurs of the brain,carotid artery and the cardiac function.

Elderly people;Orthostatic hypertension;Orthostatic hypotension

R544.1

A

1673-7210（2014）11（b）-0034-04

2014-08-10本文编辑：苏畅）

浙江省杭州市卫生科技计划项目（编号2013B22）。