婴幼儿心脏直视手术围术期个体化营养支持的效果

杜宇 许日昊 李丹 朱志成 张曙东 柳克祥 孙卫红

吉林大学第二医院心血管外科，吉林长春130041

婴幼儿心脏直视手术围术期个体化营养支持的效果

杜宇 许日昊 李丹 朱志成 张曙东 柳克祥 孙卫红▲

吉林大学第二医院心血管外科，吉林长春130041

目的探讨个体化营养支持对心脏直视手术患儿围术期的干预效果。方法选择吉林大学第二医院2005年12月～2014年6月收治的先心病患儿579例为研究对象，年龄为4～36个月。依据围术期营养支持的方法不同将其分为实验组（n=283）与对照组（n=296），分别采用个体化营养支持法和常规营养支持法。监测两组患儿体重、身高、血清白蛋白的增长以及术后并发症的发生率。结果实验组及对照组患儿体重增加[（3.92±0.76）kg比（1.31± 0.48）kg]、身高增长[（2.77±0.72）cm比（1.85±0.69）cm]、血清白蛋白增加量[（5.38±3.14）g/L比（2.11±2.24）g/L]、口腔及肺内感染（2.81%比19.93%）、切口感染率（2.47%比13.18%）以及生理反射延迟发生率（0.35%比3.04%）比较，差异有统计学意义（P＜0.05或P＜0.01）。实验组患儿的身高、体重及血清白蛋白的增加明显高于对照组，而其口腔、肺内感染以及切口的感染率明显低于对照组。结论个体化营养支持有助于加速围术期患儿组织修复，促进机体功能恢复。

营养支持曰围术期曰心脏直视手术曰婴幼儿

营养支持的目的是提供必要的营养底物，维持机体功能与代谢，以利于患者康复[1]。而心脏直视手术可导致患者机体产生严重的应激反应，所消耗的能量和对营养物质的需求均较高。国内多项研究阐明营养支持对降低患儿围术期病死率有着重要意义[2-4]。加强先心病患儿围术期营养支持有助于提高手术成功率，节约社会资源，减少经济消耗。但有关先心病患儿围术期个体化营养支持的研究国内目前尚无报道，因此本研究通过对个体化营养和常规营养的对照性研究，为先心病患儿营养支持方式提供新的思路与临床实践经验。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2005年12月～2014年6月吉林大学第二医院心血管外科收治的4～36个月先心病患儿579例为研究对象，根据围术期营养支持的方法不同将其分为实验组与对照组。实验组患儿283例，其中男170例，女113例；年龄4～36个月，平均（24.77±8.58）个月；体质量4～20 kg，平均（10.99±2.75）kg；身高63～110 cm，平均（87.34±9.99）cm；房间隔缺损111例，室间隔缺损107例，法洛氏四联征44例，其他21例。对照组患儿296例，男159例，女137例；年龄4～36个月，平均（24.42±8.23）个月；体质量4～18 kg，平均（10.83±2.41）kg；身高59～108 cm，平均（86.78±10.47）cm；房间隔缺损114例，室间隔缺损101例，法洛四联征46例，其他35例。两组患儿在年龄、体质量、性别、家庭状况、手术方法、住院时间等方面比较差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。患儿、家属自愿参与本研究。

1.2 方法

实验组患儿入院后由护士进行详细的营养及饮食状况评估，根据患儿的饮食习惯、规律、营养状况、血清白蛋白含量及每日的能量需求制订符合患儿机体状态的肠内外营养支持，同时做好患儿及其家属的宣教及指导工作。整个营养计划的制订、修改、执行与指导要从患儿入院延续到出院，做到餐餐配比有据可依，各种计划有法可行，患儿或家属有问必答。自入院起患儿每日所需能量遵循以下公式计算：总热量消耗=基础热量消耗×活动系数+应激系数。活动系数：卧床患者为1.2，下床患者为1.3，满足住院活动及治疗为1.25。应激系数：中等度饥饿为0.85～1.00，手术后无并发症为1.00～1.05，严重感染或多发创伤为1.30～1.55[5]。术后第1天不能自行进食者，开始从胃管注入母乳、配方奶粉、牛奶、能量合剂或者高热量流质以达到营养支持的目的[6]。在患儿转换治疗场所时，病房护士与监护室护士要详细交接患儿的饮食规律与习惯，术前术后的饮食计划及当前的营养状况，在治疗允许的条件下，尽量维持患儿之前的饮食习惯及规律。

对照组患儿的营养补充依据其年龄、营养状况和体重情况。术前给予普食，术后则要求能量供应为其基础代谢的1.2倍以上，不能经口进食者，于术后第2或3天给予鼻饲[7]。保证蛋白质的进食量达到1.0～3.5 g/（kg·d），45～100 cal/（kg·d），新生儿进食量为100 mL/（kg·d），婴幼儿68～80 mL/（kg·d）[8]。

两组患儿的基础热量消耗计算遵照：男性（kcal/d）为66.4×13.7×W+5×H-6.8×A，女性（kcal/d）为655+ 9.6×W+1.8×H-4.7×A，其中W为体重（kg），H为身高（cm），A为年龄（岁）。若鼻饲营养可满足需求总量的2/3，则停止肠外营养，若经口进食量满足总需求量的2/3，则停止鼻饲[5]。 1.3观察指标

两组患儿自入院起至出院，每周测量1次体重、身高、胸围、腹围、臂围及血清白蛋白，并绘制成曲线图，记录身高、体重及血清白蛋白等增长情况。每日检查创口愈合、全身皮肤及各项反射情况，检查敷料有无渗出以及是否发生相关并发症，以供护士作为操作参考和评价标准。

1.4 统计学方法

采用SPSS 18.0统计学软件进行数据分析，计量资料数据用均数±标准差（±s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患儿体重尧身高及血清白蛋白变化

两组患儿出院时体重、身高及血清白蛋白均较入院时增加，差异均有高度统计学意义（P＜0.01）。与对照组比较，实验组患儿在每日热量的供应及补充上均较及时，达到了营养满足，而对照组患儿则存在各测量指标波动较大的情况，尤其在术后初期营养状况经常不能满足患儿的全部所需，负氮平衡较为严重。见表1。

表1 两组患儿体重、身高及血清白蛋白变化情况比较（±s）

表1 两组患儿体重、身高及血清白蛋白变化情况比较（±s）

组别例数体重增加（k g）身高增加（c m）血清白蛋白增加（g / L）对照组实验组t值P值2 9 6 2 8 3 1 . 3 1 ± 0 . 4 8 3 . 9 2 ± 0 . 7 6 1 . 9 2 9 0 . 0 0 7 1 . 8 5 ± 0 . 6 9 2 . 7 7 ± 0 . 7 2 1 . 5 9 0 0 . 0 0 6 2 . 1 1 ± 2 . 2 4 5 . 3 8 ± 3 . 1 4 3 . 8 7 7 0 . 0 0 7

2.2 两组患儿术后并发症发生情况比较

实验组术后切口感染率、口腔感染率、肺内感染率和生理反射延迟发生率均明显小于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患儿术后并发症发生率比较[n（%）]

3 讨论

对先心病患儿围术期进行营养支持，不仅可明显改善患儿的营养状态，适时纠正了因心脏病引起的营养不良，而且有助于患儿术后并发症的预防与控制，促进患儿早日康复。围术期个体化营养支持的重点在于“个性化”的体现，具体表现为个性化的营养支持时间与空间、个性化的营养支持方式与方法以及个性化的营养支持内容组成。其内部构成和相互间作用是相辅相成、协调统一的。相对而言，传统式的常规营养支持模式缺乏个体治疗方案的连续性、灵活性与协调性。

3.1 个性化的营养支持时间与空间渊术前要要要术后冤

个性化的营养支持注重时间与空间的连续性。婴幼儿器官功能发育尚未完善，能量储备极少，糖异生能力较差，消化能力弱。有研究表明先心病患儿多为年龄小、体重低，术前营养状况较差的儿童，加上手术创伤大，为提高抗感染能力，促进伤口愈合，手术早期营养支持对保证其他治疗措施达到预期疗效发挥着重要的作用。此外早期营养支持还可提高手术的成功率，降低术后并发症的发生率，缩短患儿的住院天数，并提高其术后的生活质量[9]。对于术后的患儿，其机体处于高分解代谢状态，术后炎性吸收反应引起发热，患儿常出现呼吸急促，其体温每升高1℃基础代谢率增高13%。再者，患儿用于抵抗术后能量消耗和伤口愈合所需能量比正常情况要高。由于心外科患儿术后严格限制入量以及利尿剂的使用，常致患儿体重下降。长期不进食者，容易引起胃肠道黏膜萎缩、肠道内环境紊乱。术后患儿抗生素的应用，易引起胃肠道内菌群失调，导致真菌感染[10]。因此及时了解患儿的饮食情况，尽早加强营养支持是先心病患儿围术期治疗的重要一环。

有研究表明大多数患儿及其家属入院前误认为此病只需手术及药物治疗即可，忽视了营养支持在疾病康复过程中所起的重要作用。因此对患儿及其家属加强饮食教育极为重要[11]。患儿入院后，医务人员要及时与患儿及其家属交流、沟通，了解患儿的饮食习惯和喜好，并向患儿及家属讲述术前术后合理营养，合理进食的重要性。做到每次饮食都要亲临指导，观察进食后心率变化，手把手教会患儿及家属正确的饮食方法[12]，并做好相应记录，以便他人查阅了解。拔管后应按术后营养支持的要求，尽可能满足患者的饮食要求。在患儿住院期间，每天根据患儿对能量物质的消耗情况，调整每日乃至每餐患儿能量的摄入，及时补充所需能量。在常规的营养支持模式中，更注重的是患儿的术后营养补充与指导，对患儿术前营养状况及患儿和其家属关于营养知识的补充较为欠缺。此模式中，患儿术前常常延续其在家庭环境中所保留的饮食习惯及饮食量。而在个体化的营养支持模式中，已在此阶段逐步为患儿补充相应蛋白质等营养物质，为耐受手术的消耗做好准备。

3.2 个性化的营养支持方式与方法渊主动进食要要要被动进食冤

在个性化的营养支持过程中，采用的方法是因人而异、因情而变的。患儿的进食方式是主动进食与被动进食相交替又相连续的。患儿住院伊始，在病情允许并满足营养需求的情况下，可以自行进食，延续其自身的饮食习惯。此阶段为主动进食阶段。术后病情较重、需长期呼吸机辅助通气暂不能自行进食的患儿，留置胃管，于术后第1天开始给予鼻饲营养，行被动进食。其鼻饲时间及剂量尽量遵从患儿术前的饮食时间及饮食规律。若患儿发生腹胀、腹泻等异常情况，则在控制并发症、找出病因的前提下，依据患儿应进的能量总合缓慢、试探性给予鼻饲及肠外营养。待情况平稳后，再逐步增加鼻饲量。鼻饲内容物开始为温开水5～10 mL，逐步过渡为糖水、稀释的奶液或稀释的鲜榨果汁，最后转变为患儿平常食用的母乳、配方奶粉或能量合剂。每次鼻饲不固定剂量标准，依据患儿腹胀、腹泻的情况以及对鼻饲物耐受的情况酌情调整，但24 h总能量的摄入要满足机体能量所需，以减少负氮平衡的发生。待病情稳定、拔出气管插管后，应尽快锻炼患儿过渡到主动进食阶段。患儿越早由被动进食转变为主动进食，即可尽早激动其消化系统功能恢复与协调性的重建，增加机体抵抗力。在此过程中，要精心制订饮食计划，少食多餐，并防止低血糖、低血钙、低血镁等并发症，饮食成分以高蛋白、高热量、高维生素为主，限制钠盐，以预防水肿。部分患儿在拔除气管插管后发生拒乳，导致抵抗力下降[13]。此时要避免更换患儿喂食食物的种类，并适当刺激及锻炼患儿的吸允反射，可使用软头滴管、平底汤勺或带勺奶瓶，采取半坐卧位将患儿斜抱在怀中喂养[14]，尽快变被动式喂食为主动式进食。Lawlor等[15]研究显示对于婴幼儿母乳喂养的价值甚至影响到患儿成年后的代谢问题，尤其是小于1周岁的婴幼儿。因此婴幼儿的进食以母乳为首选。在个性化的营养支持过程中，患儿的营养支持量并不是固定不变的，而是每日每餐都要进行调整的。患者当日能量的消耗情况要根据其应激水平、活动状况及基础代谢率共同计算得出。患儿进食时，不但根据其所需能量的总和进行调配，同时还根据其上一餐及当日已进食的总体情况进行调整。而常规营养支持模式中，常对患儿的鼻饲有定时定量的要求，饮食计划较为单一、固定。此外，患儿所需总能量的设定较为模糊，范围较宽，而且并不能根据患儿营养及生长发育及时作出调整，往往容易导致患儿术后早期负氮平衡情况的发生。相较个体化营养支持模式缺乏灵活性与连续性。

个体化营养支持的饮食计划是由术前连续至术后的。因此在实验组患儿中，监护室护士不是采取统一的鼻饲时间，而是依据患儿之前的饮食记录，根据每位患儿术前的饮食时间及规律安排进行。在不与其他治疗措施相冲突且其自身条件允许的情况下，患儿进食时间遵照其术前时间表。这种鼻饲时间的安排方法符合每位患儿自身的生物节律，对胃肠道的刺激相对减少，以利于患儿自身稳态的尽快平衡，降低胃肠道并发症的发生率。同时，这种营养方式即时满足了患儿每天能量消耗的有效补充，既保证了患儿的生长所需，又及时补充了运动消耗，并考虑到了患儿的生理需求。这种弹性的营养供给更符合患儿的生理需求及营养消耗的波动性，有利于患儿内环境稳态的形成及调整。本次研究结果显示实验组中各种并发症的发生率明显低于对照组（P＜0.05）。在常规营养支持模式中，监护室工作人员往往无法掌握患儿术前饮食情况与规律，无从着手确保患儿自身的生物节律的延续与恢复。而且固定的治疗方案以及缺乏对患儿活动及基础代谢率有效及时的评估，往往使营养支持达不到患儿真正需要的营养量。

3.3 个性化的营养支持内容组成渊肠内营养要要要肠外营养冤

保证患儿所需总能量的足够摄入，是个性化营养支持的核心。个性化营养支持的内容组成包括肠内营养和肠外营养。肠内营养是营养物质经胃肠道消化吸收供给机体养分与能量。主动进食与被动进食均为肠内营养的方式。肠内营养物应根据病情选择低钠饮食，禁食腌制、酱腌食品及含钠盐高的蔬菜，如菠菜等；选择高钾低钠的饮食，如黄豆、茄子、干蘑菇等；选择易消化含蛋白质和热能的食物；选择富含锌、维生素及矿物质的食物，如蔬菜、水果，以补充足够的维生素；禁食刺激性大、产气体的食物及含硫、嘌呤的食物，如辣椒、大葱等[16]。进行肠内营养时，同样要注意食物间的相互作用与对身体的影响。

而肠外营养则是营养物质通过肠道以外的途径给机体提供所需的养分与能量。由于病情所限，患儿无法进行肠内营养时，应及时应用肠外营养。研究表明，肠外营养的供应需及时、准确、高效、严谨[17-18]。肠外营养支持可通过静脉管路系统提供机体所需营养，主要营养物质包括葡萄糖、氨基酸、脂肪乳、电解质、维生素、微量元素等。新生儿肠外营养液能量为100～120 kcal/（kg·d），婴幼儿为90～100 kcal/（kg·d）。配制及输注营养液时应严格无菌操作，做好核对工作[18-19]。

在个性化营养支持过程中，肠内营养和肠外营养是可以分别或联合使用的。实验组的患儿，在手术当天均采用单独肠外营养，术后采用肠内-肠外联合营养或单独肠内营养。在常规的营养支持模式中，由于医务资源有限，对患儿的营养指导往往较为笼统，缺乏有效的营养支持监督体系。本研究结果显示实验组患儿体重、身高和血清白蛋白增加均优于对照组（P＜0.01），说明此种系统性营养支持方案及营养物质的选择，有助于患儿的术后修复及抵抗术后高耗能，利于患儿机体恢复。

综上所述，对心脏直视手术患儿围术期提供个性化营养支持将有助于加速患儿组织修复，促进机体功能恢复。现代小儿心脏手术正朝着低龄化、复杂化、重症化的方向发展，这就意味着为婴幼儿提供更快捷、有效、方便、简易的营养支持方法更为紧迫与重要。因此，个性化营养支持模式将为心脏直视手术患儿的围术期营养供应及相关治疗提供更为有效的帮助。

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Effects of personalized peri-operative nutrition support of infant with open heart operation

DU YuXU RihaoLI DanZHU ZhichengZHANG ShudongLIU KexiangSUN Weihong▲Department of Cardiovascular,the Second Hospital of Jilin University,Jilin Province,Changchun130041,China

Objective To investigate the effect of the intervention of personalized nutrition support on infants undergoing open heart operation during peri-operative period.Methods 579 infants with congenital heart disease from December 2005 to June 2014 in the Second Hospital of Jilin University were selected as study objects,they were from 4 months to 36 months old.They were divided into experimental group(n=283)with personalized nutrition support and control group(n=296)with conventional nutrition support according to the different nutritional support method during the perioperative period.The changes of weight,height,serum albumin and the incidence of postoperative complications of two groups were tested and compared.Results Between the experimental group and control group,the increasing weight[(3.92±0.76)kg vs(1.31±0.48)kg],increasing height[(2.77±0.72)cm vs(1.85±0.69)cm],serumalbumin [(5.38±3.14)g/L vs(2.11±2.24)g/L],the infection rate of mouth and lungs(2.81%vs 19.93%),the infection rate of incision(2.47%vs 13.18%),and physiological reflex retard(0.35%vs 3.04%)had statistically significant differences(P＜0.05 or P＜0.01).Increasing height,weight and serum albumin in experimental group were significantly higher than those of the control group,and the infection rate of the mouth,lungs and incision in experimental group were obviously lower than those of the control group.Conclusion Peri-operative personalized nutrition support is helpful to infant with heart disease for accelerating in tissue repair and promoting recovery of body function during operation period.

Nutritional support;Peri-operative;Open heart operation;Infant

R654.2

A

1673-7210（2014）11（b）-0060-05

2014-08-18本文编辑：任念）

杜宇（1979.11-），女，吉林长春人，硕士研究生，主要从事体外循环及护理学研究。

▲通讯作者