手术治疗对精索静脉曲张性重度少精或无精患者的效果

贾月峰 杨晓坤 王沛涛 王新生

青岛大学附属医院泌尿外科，山东青岛266000

手术治疗对精索静脉曲张性重度少精或无精患者的效果

贾月峰 杨晓坤 王沛涛 王新生

青岛大学附属医院泌尿外科，山东青岛266000

目的评估精索静脉曲张高位结扎术对精索静脉曲张致重度少精或无精患者的治疗效果。方法2012年8月～2013年8月由青岛大学附属医院确诊为精索静脉曲张致重度少精（精子密度小于2百万/mL，12例）和无精患者（8例）（其中伴阴囊坠胀感5例）并行手术治疗为实验组，另选取10例精索静脉曲张致重度少精或无精且不同意手术患者作为对照组。对两组术前3 d内精液分析和血清性腺激素（促卵泡刺激素、黄体生成素、睾酮、雌二醇和促泌乳素）的结果分别与术后2、4、8个月的结果进行对比分析。结果实验组患者术前与术后2、4、8个月精液分析及性腺激素比较均无明显变化，差异无统计学意义（P＞0.05），实验组与对照组比较差异亦无统计学意义（P＞0.05），但5例阴囊坠胀感患者不适症状均明显减轻或消失。结论本研究认为手术治疗对改善此类患者精液质量无明显效果，不建议对重度少精或无精并期望改善精液质量患者行手术治疗。

精索静脉曲张曰精索静脉高位结扎术曰治疗曰精液质量曰性腺激素

精索静脉曲张是青年男性的常见疾病，在中青年男性中的发病率约为15%[1]。阴囊内网状的扩张血管通常在左侧，由于精索静脉的扩张导致男性生育能力低下，也是引起男性不育的常见原因，不育给一些家庭带来很大的伤害。虽然已经有超过50年的研究，但精索静脉曲张为何会影响生育尚未得到令人满意的解释，没有足够的证据来解释其影响机制，也没有足够的证据证明何种精索静脉曲张患者需要手术治疗。其手术治疗效果在不同类型精索静脉曲张患者表现很不一致，而且大多研究也未对精索静脉曲张患者进行明确分类。本研究着重研究精索静脉曲张致重度少精或无精患者行手术治疗的价值，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

2012年8月～2013年8月由青岛大学附属医院确诊为左侧精索静脉曲张致重度少精（精子密度小于2百万/mL）或无精行手术治疗患者23例，排除其他导致少精或无精病因，另选择精索静脉曲张致重度少精或无精不同意行手术治疗患者12例。35例入选病例，年龄17～35岁，平均23岁；病程3个月～4年。本研究经医院伦理学委员会批准，患者均知情同意并签署知情同意书。

术后随访8个月，因为患者不再接受随访或失联，实验组有效病例20例（其中重度少精12例、无精8例，伴阴囊坠涨感5例），对照组有效病例10例。

1.2 方法

1.2.1 手术方法所有患者均行左侧精索静脉高位结扎术，由左侧腹股沟切口2～3 cm，逐层切开，寻找到精索，将精索内动静脉仔细游离，将所有精索静脉结扎后离断，逐层缝合。手术时间20～40 min。

1.2.2 观察指标实验组患者术前3 d内及术后2、4、8个月，对照组非手术患者诊断前，诊断后2、4、8个月均行精液质量分析（精液量、精子密度、正常精子百分数、精子a+b级活力），放射免疫法行性腺激素[促卵泡刺激素（FSH）、黄体生成素（LH）、睾酮（T）、雌二醇（E2）和促泌乳素（PRL）]测定，对阴囊坠胀不适情况及生育情况进行随访。

1.3 统计学方法

采用统计软件SPSS 11.5对数据进行分析，正态分布计量资料以均数±标准差（±s）表示，两组间比较采用t检验；重复测量的计量资料采用方差分析，两两比较采用LSD-t检验。计数资料以率表示，采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 实验组术前尧手后及对照组确诊前尧后精液质量分析结果

实验组精液量、正常精子百分数、精子a+b级活力和精子密度，术前及术后2、4、6个月分别比较，差异无统计学意义（均P＞0.05）。对照组各项指标确诊前、后比较差异无统计学意义（均P＞0.05）。实验组与对照组相同项目相同时间比较，差异无统计学意义（均P＞0.05）。见表1。

表1 实验组手术前、后及对照组确诊前、后精液质量分析结果（±s）

表1 实验组手术前、后及对照组确诊前、后精液质量分析结果（±s）

组别精液量（m L）正常精子百分数（%）精子a + b级活力（%）精子密度（百万/ m L）实验组（n = 2 0）术前术后2个月术后4个月术后8个月对照组（n = 1 0）确诊前确诊后个2月确诊后个4月确诊后个8月3 . 2 0 ± 0 . 9 5 3 . 2 0 ± 1 . 1 5 3 . 0 2 ± 1 . 2 5 2 . 9 7 ± 1 . 1 9 3 . 6 8 ± 3 . 5 7 2 . 7 3 ± 2 . 1 1 3 . 5 4 ± 3 . 1 0 2 . 9 5 ± 2 . 5 5 2 . 9 0 ± 3 . 0 3 2 . 3 0 ± 2 . 0 5 2 . 7 0 ± 2 . 8 6 2 . 8 1 ± 2 . 5 9 1 . 1 7 ± 0 . 8 3 1 . 1 6 ± 0 . 8 4 1 . 2 0 ± 0 . 7 9 1 . 1 4 ± 0 . 8 1 3 . 1 5 ± 0 . 7 8 3 . 0 1 ± 0 . 9 5 2 . 9 6 ± 1 . 0 5 3 . 1 1 ± 1 . 2 2 3 . 0 5 ± 3 . 4 1 2 . 9 6 ± 2 . 2 3 3 . 4 2 ± 3 . 0 9 2 . 9 8 ± 2 . 3 4 2 . 8 6 ± 2 . 9 7 2 . 6 6 ± 2 . 1 4 2 . 7 0 ± 2 . 9 7 2 . 8 4 ± 2 . 6 0 1 . 1 3 ± 0 . 8 2 1 . 1 5 ± 0 . 7 9 1 . 1 8 ± 0 . 8 1 1 . 1 7 ± 0 . 7 7

2.2 实验组手术前尧后及对照组确诊前尧后性腺激素结果

实验组FSH、LH、T、PRL、E2术前及术后2、4、6个月分别比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。对照组各项指标确诊前、后比较差异无统计学意义（P＞0.05）。实验组与对照组相同项目相同时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

2.3 术前尧术后阴囊坠胀不适情况及生育情况

实验组在术前有5例阴囊坠胀感患者，其中2例明显减轻，3例不适感完全消失。对照组有2例此类患者症状随时间延长逐渐加重。

实验组术后有1例患者使妻子正常受孕，对照组有1例患者使妻子正常受孕，但2例患者精子质量等未见明显好转。

3 讨论

表2 实验组手术前、后及对照组确诊前、后性腺激素结果±s）

表2 实验组手术前、后及对照组确诊前、后性腺激素结果±s）

注：FSH：促卵泡刺激素；LH：黄体生成素；T：睾酮；PRL：促泌乳素；E2：雌二醇

组别F S H（U / L）L H（U / L）T（n g / m L）P R L（n g / m L）E2（p g / m L）实验组（n = 2 0）术前术后2个月术后4个月术后8个月对照组（n = 1 0）确诊前确诊后2个月确诊后4个月确诊后8个月5 . 8 8 ± 3 . 1 6 5 . 9 0 ± 3 . 4 2 5 . 6 2 ± 3 . 0 8 5 . 8 5 ± 3 . 4 6 5 . 1 8 ± 1 . 3 9 5 . 0 0 ± 1 . 3 0 5 . 3 2 ± 1 . 4 4 4 . 9 6 ± 1 . 3 7 6 . 5 2 ± 4 . 1 8 6 . 6 1 ± 4 . 1 2 6 . 1 9 ± 3 . 4 0 6 . 3 9 ± 3 . 4 2 2 8 . 4 9 ± 1 1 . 2 6 2 6 . 8 9 ± 9 . 3 6 2 7 . 2 5 ± 9 . 0 4 2 7 . 6 6 ± 1 1 . 6 4 2 8 . 5 2 ± 1 2 . 8 0 3 0 . 2 2 ± 1 5 . 1 9 2 9 . 4 3 ± 1 4 . 3 6 2 9 . 0 7 ± 1 3 . 7 3 5 . 4 5 ± 3 . 2 2 5 . 6 4 ± 3 . 4 4 5 . 4 3 ± 3 . 1 2 5 . 6 6 ± 3 . 7 7 5 . 2 3 ± 1 . 2 3 5 . 2 6 ± 1 . 3 7 5 . 1 4 ± 1 . 5 9 5 . 1 1 ± 1 . 4 7 6 . 3 6 ± 4 . 0 2 6 . 1 3 ± 4 . 3 8 6 . 5 5 ± 3 . 7 6 6 . 1 0 ± 3 . 5 5 2 6 . 1 5 ± 1 0 . 7 6 2 7 . 8 4 ± 9 . 5 5 2 5 . 3 2 ± 9 . 6 6 2 7 . 1 3 ± 1 1 . 1 7 2 9 . 5 5 ± 1 2 . 0 1 3 0 . 4 8 ± 1 4 . 1 7 2 8 . 5 5 ± 1 3 . 3 3 2 9 . 3 9 ± 1 2 . 1 0

精索静脉曲张是致青年男性不育的原因之一，经常发生在精索静脉曲张诊断较晚和青春期之前未接受外科手术的患者，其治疗方法仍然以手术为主，部分患者辅助药物治疗，但效果参差不一。从病理学看，精索静脉曲张会导致睾丸的解剖学和功能逐渐被破坏，这可能与睾丸血液回流不畅、睾丸组织代谢障碍、温度、血中毒素增加和免疫因素诱发的生殖细胞凋亡有关[2]。目前手术治疗主要是精索静脉高位结扎术（high ligation of varicocele，HLV），一些报道论述了手术临床效果，但临床上对精索静脉曲张患者是否需要行手术治疗及哪些患者需行治疗目前仍然存在争议。

陈志永等[3]回顾性分析172例精索静脉曲张应用腹腔镜精索静脉高位结扎术治疗的患者临床资料，结果显示172例手术均成功，均无严重手术并发症，精液质量显著提高。李昭琰[4]观察两种方法精索静脉曲张患者的临床效果，结果术后3个月治疗组（采用腹腔镜高选择性精索静脉高位结扎术）精子密度、精子活力、精子畸形率较手术前及同期对照组（采用腹腔镜精索血管集束结扎术）均有明显改善（P＜0.05），认为腹腔镜高选择性精索静脉高位结扎术治疗精索静脉曲张具有疗效佳、安全性高的优势，可提高术后精子质量和短期内配偶怀孕率，值得推广应用。张良等[5]对468例精素静脉曲张患者在局部麻醉下经腹股沟行精索静脉高位结扎术，观察术后睾丸坠胀、疼痛等不适缓解程度，婚后不育患者精液质量改善情况，性功能障碍恢复情况及术后并发症的发生情况。结果468例患者均成功完成手术，术后随访3～40个月，显效216例，有效180例，无效72例，总有效率为84.6%；60例婚后不育患者精液质量较术前明显改善，认为精索静脉高位结扎术可明显减轻精索静脉曲张患者阴囊、睾丸胀痛等不适，改善性功能障碍;可明显改善婚后不育患者的精液质量，提高自然妊娠率[5]。以上研究都是对精索静脉曲张患者行总体研究，均未对患者进行分类，而患者的术后精液等明显改善可能在某些患者并不明显或者无作用。不能说明精索静脉曲张致重度少精或无精患者的情况。

本研究成功收集并跟踪随访30例因精素静脉曲张致重度少精或无精患者，分实验组（手术）和对照组（非手术），分别测试并记录其术前3 d内、术后2、4、8个月时的精液质量分析和血清性腺激素（FSH、LH、T、E2和PRL）的变化，并对以上指标进行研究对比、统计学分析。结果发现两组患者精子数量、密度及活力在术后均无明显改善，血清性腺激素术前、术后无明显变化。实验组和对照组各项指标相比亦无明显差异。实验组在术前有5例阴囊坠胀感患者，其中2例明显减轻，3例不适感完全消失。对照组有2例此类患者症状随时间延长逐渐加重。实验组术后有1例患者使妻子正常受孕，对照组内亦有1例患者使妻子正常受孕。

Agarwal等[6]对精索静脉曲张致不育行手术治疗患者的精液质量进行了Meta分析，证明手术治疗后，精子活力、精子密度及正常形态精子百分率均有明显的增加。史庆等[7]对120例精索静脉曲张患者行3种精索静脉曲张高位结扎术，研究发现3组患者术前精液各项指标差异无统计学意义（P＞0.05），术后3组精液分析各项指标均较术前显著改善。但上述研究均未对所研究患者根据术前精液质量进行详细分组。Peria Zarzuelo等[8]研究对Ⅱ、Ⅲ度精索静脉曲张的266例患者行精索静脉曲张高位结扎术，发现有6例患者精素静脉曲张持续存在，23例患者产生了主要并发症——鞘膜积液，但总体患者精液质量在术后有明显改善，认为精索静脉曲张需要手术治疗。而顾骧等[9]分析精索静脉曲张不育患者术前和术后精子活动及生育功能恢复指标，发现精索静脉高位结扎术对于术前活动精子总数大于5×106个的患者是非常有效的治疗方法，但对于重度少弱精子症（活动精子总数＜5×106个）患者精子质量改善情况不理想。李亚军[10]对150例无症状精索静脉曲张性不育患者行显微外科精索静脉结扎术，术前精子成活率为（45.31± 12.32）%、精子密度为（13.14±8.06）×106/mL，术后3个月分别为（44.32±11.89）%、（13.65±8.21）×106/mL，术前术后无明显变化。Bassi等[11]选取54例患者，其中18例（4例是亚临床精索静脉曲张）出现了不育，取腹股沟切口，仔细游离每条曲张静脉并结扎，术后定期随访精液等指标，随访8个月～7年，发现有6例术后复发，其中4例是Ⅰ度，1例Ⅱ度，1例Ⅲ度，并且其中4例术后7～18个月生育[11]。但Pasqualotto等[12]研究认为对于精索静脉曲张致无精和重度少弱精的患者进行精索内静脉结扎术，可以改善其活动精子总数和妊娠率。而本研究发现手术治疗对精索静脉曲张致重度少精及无精患者的精液质量改变无明显效果，与顾骧等[9]、李亚军[10]的研究基本一致，分析认为患者因精索静脉曲张导致重度少精或无精，其睾丸功能受到了严重的破坏，以致即使解除梗阻、改善血流亦无法使受损的睾丸组织功能有所改善。

Pasqualoto等[13]回顾性分析精索静脉曲张的不育男性患者（组1）、没有精索静脉曲张的能育男性患者（组2）和有精索静脉曲张的能育男性患者（组3）后发现：三组血浆LH和T浓度无明显差异；组1的血浆FSH浓度明显高于组2和组3。而组1的精子活力低于组2和组3；并且也发现在没有生育问题的精索静脉曲张患者各项指标同正常男性无明显差别，因此认为对于在临床上偶然发现的精索静脉曲张患者是否建议其进行治疗值得考虑。王益鑫等[14]研究显示64例精索静脉曲张致不育患者精子存活率、精子密度低于正常组，FSH、LH、T均在正常范围，手术前、后血浆性激素水平无统计学差异，但术后精液质量明显改善；并且发现术前FSH水平较高的患者术后精液质量无明显改善，而术前FSH水平正常者有统计学差异，认为术前根据性激素测定结合精液分析、睾丸检查可初步估计睾丸受损程度，对手术预后的判断有一定参考价值。鲁艳芬等[15]检测93例不同曲张程度的患者外周血生殖激素水平，发现随着精索静脉曲张程度的加重，FSH水平逐渐升高，但LH、PRL、T 3种生殖激素与正常组比较差异无统计学意义，认为随着精索静脉曲张程度加重，生殖激素水平发生异常者增多，生殖激素水平对反映精索静脉曲张所致睾丸组织病理生理变化有一定的参考价值。

目前，青少年的精索静脉曲张治疗仍然存在争议，Yamamoto等[16]对51个青少年患者（患病组）进行了一个前瞻性研究，年龄15～21岁，其中29例进行了腹膜后精索静脉高位结扎术，22例不做治疗，8例健康志愿者（对照组）也参予了评估。随访1年后对睾丸体积、精液参数、LH、FSH和T也用放射免疫法进行检测复查。患病组睾丸体积在开始就小于对照组，在术后随访中发现实验组与对照组睾丸体积相似了。2例睾丸体积在术后增加明显，虽然精液参数一开始无法比较，但术后精液密度增加明显。他们认为精索静脉曲张的治疗可以增加睾丸的体积和提高精液精子密度，但是否早期治疗将提高睾丸功能仍有待于进一步阐明[16]。

本研究发现精索静脉曲张致重度少精或无精患者术前及术后血清性激素水平无明显变化，但其中PRL在术前术后较正常值（2.1～17.7 ng/mL）均明显升高，而其他激素均在正常值范围。血清PRL一种多肽激素，由垂体前叶分泌，可促进睾丸间质细胞发挥促性激素生成，增强LH受体数量的功能[17]。生理水平的PRL可维持睾丸内T的高水平状态，影响附属性腺的生理功能，而FSH和T是启动和维持精子发生的主要内分泌激素[18-19]，两者一同促进睾丸生精小管发育，促进精子发生和成熟，直接影响男性后代的健康水平和生殖能力[20-21]。对无精子症患者进行血清内分泌激素检查主要是检查血清中FSH、LH、T及PRL，以确定睾丸功能是否受到损伤以及其损伤程度。本研究PRL均值较高，考虑与精索静脉曲张致睾丸损害，生精能力下降及PRL反馈性升高有关。

本研究中实验组患者与对照组患者比较，术后未见精液质量及性激素有所改善，说明精索静脉曲张高位结扎术对严重少精或无精患者的精液质量及性激素改善无明显效果，在孕育方面亦未见明显效果，但5例阴囊坠涨感患者不适症状均明显减轻或消失。由于对于青少年的精索静脉曲张治疗一直是存在争议的，一些患者建议有选择性的进行治疗。

综上所述，本研究认为手术治疗对此类重度少精或无精患者精液质量无明显效果，不建议对重度少精或无精并期望改善精液质量患者行手术治疗，如为改善阴囊坠胀不适感，此类患者可以考虑手术。

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Effect of surgical treatment for varicocele-associated severe spermacrasia or azoospermia patients

JIA YuefengYANG XiaokunWANG PeitaoWANG XinshengDepartment of Urology,the Affiliated Hospital of Qingdao University,Qingdao266000,China

Objective To evaluate the efficacy of high ligation of varicocele to varicocele-associated severe spermacrasia or azoospermia patients.Methods From August 2012 to August 2013,in the Affiliated Hospital of Qingdao University,varicocele-associated severe spermacrasia(sperm density less than 2 million/mL,12 cases)and azoospermia patients(8 cases)with high ligation of varicocele operation(5 cases with gas pains of scrotum)were selected as the experiment group,10 varicocele-associated severe spermacrasiaor azoospermia patients refused high ligation of varicocele as control group.Sperm quality and gonadal hormones(FSH,LH,T,E2,PRL)of two groups were measured and the results before and 2,4,8 months after operation were compared.Results In the experianent group,compared with 2,4,8 months after operation,the sperm quality and gonadal hormones before operation had no statistically significant difference(P＞0.05),but the scrotum gas pains of the 5 patients markedly release or disappeared.Compared with and control group,the sperm quality and gonadal hormones of the experiment group had no significant difference(P＞0.05). Conclusion The high ligation of varicocele on varicocele-associated severe spermacrasia or azoospermia are inefficiency.It is not to recommend that these patients who want to improve their sperm quality to receive the operation.

Varicocele;High ligation of varicocele;Treatment;Sperm quality;Gonadal hormone

R699.8

A

1673-7210（2014）11（b）-0055-05

2014-08-10本文编辑：苏畅）

贾月峰（1982-），男，硕士研究生，主要从事泌尿男科学的研究。

王新生（1963-），男，博士，教授，博士导师，主要从事泌尿男科学研究。