负压引流联合带蒂复合组织瓣移植修复创伤后软组织缺损的临床研究

彭云庄 君灿 梁茶

广东省江门市人民医院烧伤科，广东江门529020

负压引流联合带蒂复合组织瓣移植修复创伤后软组织缺损的临床研究

彭云庄 君灿 梁茶

广东省江门市人民医院烧伤科，广东江门529020

目的探讨封闭负压引流联合带蒂复合组织瓣移植修复创伤后软组织缺损的临床疗效。方法选取江门市人民医院2008年1月～2012年1月收治的62例创伤后软组织缺损患者，分为观察组和对照组，每组各31例。观察组患者接受VSD联合带蒂复合组织瓣移植修复，对照组患者待创面坏死组织溶解、肉芽组织生长、再行皮瓣修复术，比较两组治疗效果。结果观察组患者术后肢体功能恢复优良率（90.3%）明显优于对照组（64.5%），差异有统计学意义（P＜0.05）。观察组患者术后满意度（93.5%）明显高于对照组（74.1%），差异有统计学意义（P＜0.05）；观察组患者术前住院时间[（11.4±7.6）d]、术后住院时间[（34.8±27.6）d]及住院费用[（7854.52±1563.71）元]明显低于对照组[（25.3±11.4）d、（59.5±31.2）d、（12 145.61±2103.4）元]，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论负压引流联合带蒂复合组织瓣移植修复具有防止创面污染、缩短治疗时间、促进患者肢体功能恢复、提高患者满意度等优点，是一种较为简单有效的创伤后软组织缺损治疗方法。

负压引流曰带蒂复合组织曰软组织缺损曰功能恢复

因烧伤、热压伤、大面积皮肤撕脱伤、电损伤、急性创伤等所致皮肤软组织损伤的创面大小不一、深浅不一，往往伴有骨折、血管、神经、肌腱的暴露与损伤，需要尽早修复创面，恢复患肢及创伤部位的功能与外形。常规换药后单纯皮瓣修复是既往开放性创伤患者临床常用治疗方法，但患者预后时间较长，疗效欠佳，裸露骨、肌腱以及神经坏死等情况极易发生，尤其是手部皮肤软组织损伤患者在接受常规换药后单纯皮瓣修复后，肢体外形臃肿，需接受多次手术治疗[1-2]。本研究中对创伤后软组织缺损患者实施封闭负压引流（VSD）联合带蒂复合组织瓣移植修复后，取得了较为显著的疗效，患者治疗时间明显缩短，肢体功能恢复良好，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2008年1月～2012年1月江门市人民医院收治的62例创伤后软组织缺损患者，患者年龄21～56岁，平均（40.1±1.2）岁，其中男38例，女24例。62例均未接受其他治疗，均签署知情同意书，研究经医院伦理委员会批准。将患者分为观察组和对照组，观察组患者31例，男20例，女11例；年龄21～55岁，平均（39.82± 1.34）岁；缺损部位：肘关节下段8例，足踝5例，足前11例，小腿下段7例；干性皮肤坏死8例；无菌创面7例，创面严重污染16例；组织缺损面积6.2 cm× 5.9 cm～23.1 cm×16.8 cm；采用VSD联合带蒂复合组织瓣移植对患者实施修复。对照组患者31例，男18例，女13例；年龄22～56岁，平均（40.31±1.02）岁；缺损部位：肘关节下段7例，足踝6例，足前10例，小腿下段8例；干性皮肤坏死8例；无菌创面9例，严重污染创面15例；组织缺损面积6.3 cm×5.7 cm～23.3 cm×16.4 cm；待创面坏死组织溶解、肉芽组织生长、再行皮瓣修复术。两组患者年龄、性别、创伤部位以及软组织缺损面积等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

纳入标准：受伤时间不低于8 h以及合并严重复合伤患者；创伤时间低于8 h，但创面严重感染者；其余手术治疗后，出现皮肤组织坏伴发创面受到感染的患者。

排除标准：患有糖尿病以及其余影响创面愈合的疾病患者；接受负压引流后可以直接对创面进行缝合以及植皮后创面闭合的患者。

1.2 治疗方法

1.2.1 观察组在清除创面坏死组织后，利用负压引流原理，扩张创面微血管，改善创面血液循环，促进创面坏死组织溶解分离和肉芽组织生长，改善局部血液供应和及时覆盖保护裸露的骨质、血管与神经组织，为患肢的功能恢复提供保证。创面周边、腹部或大面积皮肤撕脱伤撕脱的皮肤（带蒂）分别根据创面的深浅、形状、有无骨质、神经、血管外露等情况设计成近端为轴型或随意型全厚皮瓣、中部为真皮下网状皮瓣、远端为全厚皮片等复合组织瓣，原则上保证裸露的骨质、神经血管表面、或软组织缺损较多的创面以全厚皮瓣覆盖；对皮下组织相对丰富、血液循环尚好、形状不规则创面以真皮下血管网皮瓣修剪成与创面相符合的形状覆盖；而对大面积皮肤撕脱伤撕脱皮肤面积太大、且在撕脱皮肤远端或外周有挫伤的皮肤部位，用剪刀或用滚轴刀将其削成全厚或刃厚皮片原位回植，皮瓣中远段周边留长线打包加压包扎或皮瓣远端挫伤皮片处戳洞外加负压引流加压包扎，保证中远端皮瓣生长。

1.2.2 对照组清除创面坏死组织后，对患者实施常规抗感染治疗，待患者创面生长出新鲜肉芽组织后进行细菌培养，细菌培养结果显示为阴性方可行皮瓣修复。术前对需要切取的皮瓣行多普勒超声检查，局部皮瓣移位修复适用于局部组织缺损面较小、且缺损面周围组织情况良好的患者，本组5例患者接受随意皮瓣移植修复；对于缺损范围较大、缺损面周围组织损伤较为严重的患者，皮瓣须依据不同的缺损部位来选择，其中12例患者接受经前动脉踝上支皮瓣修复，14例患者接受逆行隐神经营养血管皮瓣修复。

所有患者术后均接受常规抗感染、抗凝抗血管痉挛治疗，并抬高患者患肢，避免患者损伤面蒂部受到压迫；对损伤面移植皮瓣密切观察。

1.3 疗效标准

参照Kendall分级法[3]对患者术后肢体功能恢复进行评分，得分75～100分为优，50～＜75分为良，25～＜50为可，0～＜25为差。比较两组患者患侧肢体功能恢复优良率，记录并比较两组患者住院时间、住院费用、及患者满意率。

1.4 统计学方法

采用统计软件SPSS 17.0对数据进行分析，正态分布计量资料以均数±标准差（s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料以率表示，采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床疗效观察

对患者进行3～24个月随访，平均（6.32±1.21）个月，观察组平均（5.4±1.2）个月，对照组平均（6.5±1.1）个月。观察组患者治疗中未发生感染，对照组患者Ⅰ期感染患者14例（45.2%），观察组患者治疗后，皮瓣均良好成活，观察组31例创伤后软组织缺损Ⅰ期患者在接受VSD 1～2次后，无创面感染病例；对照组中5例患者因创面感染、皮瓣坏死截肢，其余患者组织瓣良好成活，对照组患者入院8～12 d后，25例患者创面细菌培养结果显示为阳性。

2.1.1 肢体功能恢复两组患者治疗后肢体功能恢复良好，治疗后评分优良率明显优于治疗前，差异有统计学意义（P＜0.05）。而观察组患者术后肢体功能恢复明显优于对照组患者，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组患者治疗后肢体功能恢复情况[n（%）]

2.2.2 术后并发症观察组患者术后无一例并发症。发生血液循环障碍5例（16.13%）、局部血肿4例（12.90%）、感染3例（9.68%）、撕脱3例（9.68%）。

2.2 术后治疗满意率

观察组患者及家属术后满意率明显高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者术后治疗满意率[n（%）]

2.3 两组患者住院时间尧住院费用

观察组患者住院时间明显少于对照组患者，差异有统计学意义（P＜0.05）。观察组患者住院费用显著低于对照组患者，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组患者手术前后住院时间及住院费用（±s）

表3 两组患者手术前后住院时间及住院费用（±s）

组别例数修复前住院时间（d）修复后住院时间（d）住院费用(元)观察组对照组P值3 1 3 1 1 1 . 4 ± 7 . 6 2 5 . 3 ± 1 1 . 4＜0 . 0 5 3 4 . 8 ± 2 7 . 6 5 9 . 5 ± 3 1 . 2＜0 . 0 5 7 8 5 4 . 5 2 ± 1 5 6 3 . 7 1 1 2 1 4 5 . 6 1 ± 2 1 0 3 . 4 0＜0 . 0 5

3 讨论

四肢因烧伤、热压伤、大面积皮肤撕脱伤、电损伤、急性创伤等所致皮肤软组织损伤的创面大小不一、深浅不一，往往伴有骨折、血管、神经、肌腱的暴露与损伤，一旦处理不当，便会导致患者创面感染，延缓愈合，情况严重时甚至会导致患者肌腱、神经、骨坏死。传统治疗一般采用凡士林纱布或庆大霉素纱布对创面进行覆盖，在经多次换药联合皮瓣转移治疗，凡士林纱布虽能隔绝空气，避免感染，但不能清理创面内坏死组织以及分泌物，而庆大霉素纱布覆盖联合组织瓣转移对供体的需求条件高，手术不成功因素较多。带蒂皮瓣移植能够为血运较差的创面组织提供充足的血供，促使患者创面迅速愈合，带蒂皮瓣自身抗感染力较强，因此在特殊软组织缺损部位的临床治疗中，皮瓣移植的应用越来越广泛[4]。在Ⅱ期皮瓣移植中皮瓣的选择极为重要，通常选择吻合血管中的非重要血管为蒂，陈雪荣等[5]认为，应优先考虑血管变异较少的部位，尽可能保证感觉神经的吻接以及缺损区功能、美观的要求。刘军等[6]及Li等[7]认为，在皮瓣移植时，要注意肌肉机械张力的保持，防止对术后肢体运动功能造成不可逆的损伤；骨组织瓣的移植后需固定缝合，防止组织长时间分离。

20世纪末德国Fleischman博士运用明胶海绵高分子复合材料创造了一种新的创面覆盖技术[8]，在采用特殊材料对创面覆盖后，通过负压将创面渗出液以及坏死组织吸出，达到控制创面感染的目的，现今已被广泛应用于临床各类软组织缺损患者的治疗中[9]。其原理是覆盖患者创面，阻止创面细菌在负压、缺氧状态下的繁殖，有效控制创面感染的发生，患者局部肿胀情况在充分引流后也能得到及时缓解，也别是对因挤压所形成的创伤面，能够显著降低创面感染发生率，对软组织缺损患者创面的延迟修复有着极为重要的意义，Rispoli[10]学者在军事以及民事深度创伤后软组织缺损患者的治疗中，应用负压引流联合带蒂复合组织瓣移植修复后，也取得了较为显著疗效。研究表明通过负压引流治疗后，创面能够得到有效缩小。首家保等[11]及Tachi等[12]学者研究表明，VSD能够有效促进患者创面的肉芽生长，相关统计数据显示，患者在接受VSD治疗后，肉芽生长率达54%。尹海磊等[13]学者对皮瓣的抗菌能力进行分析后发现，皮瓣血供的良好性决定皮瓣的抗菌能力。通常皮瓣的血供在皮瓣的转移过程中会降低，而细菌的清除能力在此过程中也明显降低。创伤软组织缺损患者临床皮瓣移植后时长发生创面感染情况，因此，皮瓣移植前创面的处理决对皮瓣移植后创面感染发生的控制有着极为重要的意义，也是现今临床学者深入研究的重要问题之一[14-15]。本次研究中，观察组31例创伤后软组织缺损Ⅰ期患者在接受VSD 1～2次后，无创面感染病例；对照组患者入院8～12 d后，25例患者创面细菌培养结果显示为阳性，明显高于观察组患者。同时在对观察组接受VSD治疗后患者的创面进行观察后发现，创面肉芽整齐，颜色更加鲜红，由此可证实，VSD治疗后患者新生肉芽有着良好的血运，这与VSD能够有效改善患者局部组织血液循环有着重要关系[16]，与孙可等[17]及Malmsjo等[18]等报道VSD治疗后创面肉芽血流量较治疗前增加显著一致。VSD有效降低了患者创面感染发生率，同时对局部血运也有着显著的改善作用，为带蒂皮瓣的覆盖创造了良好的条件[19-20]。本研究结果显示，观察组患者治疗后，肢体功能恢复优良率达90.3%（28/31），明显高于对照组，这和带蒂复合皮瓣的良好成活性有关。同时观察组患者入院至手术及术后住院时间均明显低于对照组患者，这是由于VSD联合带蒂复合组织皮瓣修复时间短，疗效显著。笔者认为，早期VSD技术对复杂创伤性皮肤软组织缺损患者有着极为重要的意义，但对于创面较小、无明显感染需慎用。同时VSD过程中创面一直处于负压、隔离状态，若患者创面存在术前感染严重、局部渗出较多等情况，则需及时对患者进行抗厌氧菌治疗。对此部分患者可以采用庆大霉素对引流管进行定期冲洗，避免引流管堵塞情况出现。

综上所述，VSD联合带蒂复合组织瓣移植修复应用范围广泛，能够有效防止患者创面污染，缩短患者创面愈合时间，降低治疗费用，减轻患者经济负担，值得推广。

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Clinical research of vacuum sealing drainage combined pedicle composite tissue flap for the reparation of post-traumatic soft tissue defects

PENG YunZHUANG JuncanLIANG ChaDepartment of Burn,the People's Hospital of Jiangmen City,Guangdong Province,Jiangmen529020,China

Objective To evaluate the clinical efficacy of the vacuum sealing drainage(VSD)combined pedicle composite tissue flap for the reparation of post-traumatic soft tissue defects.Methods From January 2008 to January 2012, in the People's Hospital of Jiangmen City,62 patients with trauma soft tissue defects were selected and divided into observation group and control group,with 31 cases in each group,the patients of observation group were received VSD combined pedicle composite tissue flap to repair,the control group were received flap surgery after the dissolution of necrotic tissue and granulation tissue growth,the efficacy of two groups were compared.Results The rate of excellent and good functional recovery of upper limb in observation group(90.3%)was significantly better than that in the control group(65.5%),the difference was statistically significant(P＜0.05).The postoperative satisfaction of patients in observation group(93.5%)was significantly higher than that of the control group(74.1%),the difference was statistically significant(P＜0.05).The hospitalization time before operation[(11.4±7.6)d],hospitalization time after operation[(34.8± 27.6)d],and hospitalization costs[(7854.52±1563.71)yuan]in the observation group were lower than those in the control group[(25.3±11.4)d,(59.5±31.2)d,(12 145.61±2103.4)yuan],the differences were statistically significant(P＜0.05).Conclusion VSD combined pedicle composite tissue flap can prevent wound contamination,shorten treatment time,promote patient recovery of limb function,improve patients'satisfaction and so on,it is a simple and effective method of treatment for post-traumatic soft tissue defects.

Vacuum sealing drainage;Pedicle composite tissue;Soft tissue defects;Functional recovery

R644

A

1673-7210（2014）11（b）-0038-04

2014-08-05本文编辑：苏畅）

广东省江门市科技计划项目（编号江科[2014]72号）。