盆腔粘连细化评分在腹腔镜诊治粘连性不孕患者中的应用

林秀华 庄春霞 曾萍 周美珍 李倩

1.广东省东莞市常平医院妇产科，广东东莞523573；2.广东省东莞市中医院妇产科，广东东莞523000

盆腔粘连细化评分在腹腔镜诊治粘连性不孕患者中的应用

林秀华1庄春霞2曾萍1周美珍1李倩1

1.广东省东莞市常平医院妇产科，广东东莞523573；2.广东省东莞市中医院妇产科，广东东莞523000

目的探讨盆腔粘连细化评分在腹腔镜诊治粘连性不孕患者中的临床价值。方法选择2011年2月～2013年2月东莞市常平医院就诊的粘连性不孕54例患者作为研究对象，比较分析不同黏连程度的患者既往病史及妊娠结局情况。结果根据盆腔粘连细化评分，本组54例粘连性不孕患者中，轻度盆腔粘连20例（37.0%），中度粘连18例（33.3%），重度粘连16例（29.6%）；轻、中度粘连和重度粘连者妊娠率分别为65.0%、50.0%和31.3%；轻、中度粘连者盆腔炎发生率低于重度粘连者，差异有统计学意义（P＜0.05），轻度和中度粘连者比较差异无统计学意义（P＞0.05）；轻、中度粘连者自然宫内妊娠率、1年内宫内妊娠率均高于重度粘连者，差异有统计学意义（P＜0.05），轻度粘连和中度粘连患者比较差异无统计学意义（P＞0.05）。结论盆腔粘连细化评分对盆腔粘连的范围及程度的评价客观、全面，为该类疾病的治疗提供参考，可更为有效地预测术后妊娠率。

盆腔粘连细化评分；腹腔镜；粘连性不孕

不孕症在育龄妇女人群中的发病率越来越高，该类疾病的病因复杂，学者们一致认为盆腔粘连在不孕症的发生和发展中扮演重要角色，引起盆腔粘连的病因复杂，患者的生育力受盆腔粘连程度的影响很大［1］。腹腔镜在女性不孕的诊治中使用越来越多，盆腔粘连程度对腹腔镜治疗的盆腔粘连性不孕症患者的妊娠结局具有较大的影响［2］。目前盆腔粘连程度缺乏统一的评价标准，笔者结合广东省东莞市常平医院（以下简称“我院”）就诊的粘连性不孕患者的临床资料，探讨盆腔粘连细化评分在腹腔镜诊治粘连性不孕患者中的临床价值。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2011年2月～2013年2月于我院就诊的粘连性不孕患者54例，年龄21～34岁，平均（27.86± 3.77）岁，结婚后未育1～9年，平均（4.19±1.64）年。所有患者均在术中证实有不同程度的盆腔粘连。所有患者均符合WHO制订的《不育夫妇标准检查与诊断手册》中规定的诊断标准。排除标准：生殖道先天异常；免疫缺陷；配偶精液异常；排卵异常性不孕；子宫畸形性不孕；腹腔镜手术禁忌证。纳入标准：同居时间超过1年，性生活正常且未避孕；输卵管造影结果正常或异常，异常原因不详；月经正常；生殖器无感染；患者及家属均知悉本次研究的目的，同意参加并签署知情同意书。

1.2 方法

所有患者待月经干净3～7 d后，全身麻醉，行腹腔镜检查，使用盆腔粘连细化评分对患者双侧卵巢、输卵管粘连程度、性质及粘连部位，子宫直肠陷凹及膀胱子宫返折腹膜有无粘连，输卵管伞端是否闭锁，输卵管伞端与卵巢粘连情况，子宫前后壁粘连程度进行评价。轻度粘连：1～8分；中度粘连：9～16分；重度粘连：17～24分。根据患者病情，合理选用盆腔粘连松解术、输卵管造口术和输卵管吻合术等术式对患者进行手术治疗［3］。术后通过门诊或电话随访患者1～2年，对患者妊娠时间、方式等资料进行统计分析。

1.3 统计学方法

所有数据均采用SPSS 17.0软件进行统计分析，计量资料应用平均值±标准差（x±s）表示，不同粘连程度的患者间比较采用独立样本t检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

根据盆腔粘连细化评分，本组54例粘连性不孕患者中，轻度粘连者20例（37.0%），中度粘连者18例（33.3%），重度粘连者16例（29.6%）。

2.1 各类型患者发生既往病史情况

不同程度的粘连患者都有盆腔炎、盆腹腔手术史、流产史和宫腔操作等病史，轻度粘连、中度粘连和重度粘连患者总既往病史发生率分别为50.0%、61.1%和81.2%，轻度粘连者总既往病史发生率和重度粘连者比较，差异有统计学意义（χ2=1.17，P=0.0413）；轻度粘连患者盆腔炎发生率低于中度和重度粘连者，差异有统计学意义（P＜0.05）；中度粘连患者盆腔炎发生率低于重度粘连者，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 各类型患者发生的既往病史情况［n（%）］

2.2 各类型患者妊娠结局

轻、中度粘连者和重度粘连者的妊娠率分别为65.0%、50.0%和31.3%，粘连程度越重，妊娠率越低。轻、中度粘连者自然宫内妊娠率和重度粘连者比较，差异有统计学意义（P＜0.05），轻度和中度粘连间比较无统计学差异（P＞0.05）；轻、中度粘连者1年内宫内妊娠率和重度粘连者比较，差异有统计学意义（P＜0.05），轻度粘连和中度粘连患者比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 不同粘连程度患者的妊娠结局比较［n（%）］

3 讨论

研究表明，盆腔粘连引起的不孕占女性因素引起不孕的15%～20%。盆腔粘连的发生可影响盆腔正常的生理解剖结构，粘连带在输卵管周围和盆腔脏器之间形成，可导致输卵管折角、扭曲、硬化、管壁增厚、伞端闭锁或输卵管积水［4］。输卵管蠕动功能受到影响，严重者可导致输卵管阻塞，卵巢卵泡破裂受阻，卵巢排卵出现异常，正常的输卵管伞端拾卵生理过程也受到影响，导致女性不孕的发生［5］。陈玉清等［6］对481例不孕患者进行研究发现，盆腔粘连是引起女性不孕症最常见盆腔病变之一，腹腔镜可及时准确地发现不孕症患者的盆腔粘连情况，并同时行镜下盆腔粘连的分离，是诊治不孕患者较为理想的方法。李雯华等［7］对82例输卵管性不孕合并盆腔粘连患者的临床资料进行回顾性分析发现，宫腹腔镜联合手术是治疗输卵管性不孕的有效方法，盆腔粘连程度与宫腹腔镜治疗输卵管性不孕术后妊娠率显著相关。贾淑丽［8］对88例输卵管阻塞伴盆腔粘连性不孕症患者实施腹腔镜手术的临床资料进行回顾性分析发现，腹腔镜治疗输卵管阻塞伴盆腔粘连性不孕症，其术后妊娠率与输卵管阻塞程度和盆腔粘连的程度有关。

盆腔粘连程度对妊娠率具有较大的影响，为了能更客观全面的评价盆腔病变应对盆腔粘连程度进行细化评分，为术后妊娠率的预测提供更可靠的依据［9］。目前国内外较为常用的盆腔粘连评价标准：加拿大粘连评分组提出的盆腹腔粘连评分系统：根据粘连的程度和范围进行分级，但存在规范性差、缺乏客观性的缺点，削弱了其临床指导意义；美国生殖医学协会制订的子宫内膜异位症分期（R-AFS 1985）中有关粘连的评分标准：根据粘连范围和病灶大小进行评分，但该评分系统仅对子宫内膜异位的特异性高，对粘连程度的反映不全面；输卵管病变分期主要针对输卵管病变进行评价，缺乏特异性；北京协和医院盆腔粘连评分系统：从疏松粘连、粘连范围、子宫直肠陷凹封闭情况、卵巢粘连情况、输卵管粘连情况和输卵管伞端有无闭锁等方面进行评分，但对术中盆腔粘连的情况缺乏客观性，反映不全面。这些评价标准粘连范围的确定多根据粘连面积来评估，评价缺乏直观性和全面性，对术后妊娠率的预测偏差范围也较大［10］。

根据术中腔粘连探查结果，盆腔粘连程度细化评分按如下4个方面进行：①双侧卵巢、输卵管粘连程度、范围和部位，子宫直肠陷凹和膀胱子宫返折腹膜的粘连情况；②输卵管伞端闭锁情况；③卵巢和输卵管伞端是否存在粘连；④子宫前、后壁粘连情况［11］。盆腔粘连程度细化评分标准是在腹腔镜的辅助下完成评价的，能更客观全面地反映粘连程度、范围和部位，使不孕症患者的粘连程度得到量化，定位更准确，能正确的评估患者的盆腔粘连病情［12］。

本研究以54例粘连性不孕患者作为研究对象，根据盆腔粘连细化评分将患者分为轻度粘连、中度粘连和重度粘连，对不同黏连程度患者的既往病史及妊娠结局情况进行研究分析。经统计，本组54例粘连性不孕患者中，轻度盆腔粘连者20例（37.0%），中度粘连者18例（33.3%），重度粘连者16例（29.6%）。不同程度的粘连患者都有盆腔炎、盆腹腔手术史、流产史和宫腔操作等病史，通过表1可以看出，轻度粘连、中度粘连和重度粘连患者总既往病史发生率分别为50.0%、61.1%和81.2%，轻度粘连总既往病史发生率和重度粘连比较差异有统计学意义，随着粘连程度的加重，患者既往病史发生率也随之增加，提示患者粘连程度与既往病史的发生具有一定的相关性。其中不同粘连程度的患者间盆腹腔手术史、流产史、宫腔操作史发生率比较差异无统计学意义，而轻度粘连、中度粘连患者盆腔炎得发生率明显低于重度粘连，差异有统计学意义（P＜0.05），说明盆腔炎对粘连性不孕的发生具有重要影响。孙爱军等［13］在不育患者不同程度盆腔粘连的相关因素探讨中对319例合并不同程度的盆腔粘连不育症患者进行分析研究发现，手术损伤、盆腔炎症和子宫内膜异位症是造成不育患者盆腔粘连的重要因素，并与盆腔粘连的严重程度密切相关。通过表1以及上述复述，可以看出本组研究结果与其吻合，在此也验证了研究者结论的真实可靠性。本次研究中，轻度粘连、中度粘连者和重度粘连者的妊娠率分别为65.0%、50.0%和31.3%，通过表2可以看出，轻度粘连、中度粘连者自然宫内妊娠率、1年内宫内妊娠率和重度粘连者比较，差异均有统计学意义（P＜0.05），说明患者粘连程度越高，术后妊娠率越低，粘连程度对妊娠的结局影响很大。林秀华［14］对50例粘连性不孕患者进行研究报道，盆腔粘连细化评分可以更加全面客观地评估盆腔粘连的范围与程度，有利于对盆腔病变情况进行客观了解，为临床对粘连性不孕的治疗和术后妊娠率的预测提供依据，与本组研究结果具有一致性。

综上所述，盆腔粘连细化评分在腹腔镜诊治粘连性不孕患者中的使用具有较高的临床价值，盆腔粘连细化评分能对患者的妊娠率有很好的预测作用，评分程度越高，妊娠率越低。因此，盆腔粘连细化评分对盆腔粘连的范围与程度的评价客观、全面，为该类疾病的治疗提供参考，可更为有效地预测术后妊娠率。

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Application of pelvic adhesion refining score in laparoscopic diagnosis and treatment of infertility patients

LIN Xiuhua1ZHUANG Chunxia2ZENG Ping1ZHOU Meizhen1LI Qian1
1.Department of Obstetrics and Gynecology,Changping Hospital of Dongguan City,Guangdong Province,Dongguan 523573,China;2.Department of Obstetrics and Gynecology,Traditional Chinese Medicine Hospital of Dongguan, Guangdong Province,Dongguan523000,China

Objective To investigate the clinical value of pelvic adhesion refining score in laparoscopic diagnosis and treatment of infertility patients.Methods 54 cases of adhesion infertility from February 2011 to February 2013 in Changping Hospital of Dongguan City were selected as research objects.Previous medical history and pregnancy outcome situation of patients with different degrees of adhesion were compared and analyzed.Results According to pelvic adhesions refinement score,there were 20 cases(37.0%)of mild pelvic adhesions,18 cases(33.3%)of moderate adhesions,16 cases(29.6%)of severe adhesions in 54 cases of adhesions infertility;the incidence of pelvic inflammatory disease of patients with mild adhesions,moderate adhesions and severe adhesions were 65.0%,50.0%and 31.3%respectively.The incidence of pelvic inflammatory disease of mild adhesions and moderate adhesions were lower than that of severe adhesions,the differences were statistically significant(P＜0.05),there was no significant difference between mild adhesion and moderate adhesion(P＞0.05);the natural intrauterine pregnancy rate and one-year-intrauterine pregnancy of patients with mild adhesions and moderate adhesions were higher than that of patients with severe adhesions,the differences were statistically significant(P＜0.05),there was no significant difference between Patients with mild adhesion and moderate adhesion(P＞0.05).Conclusion Pelvic adhesions refinement score can objective and comprehensive assessment of the scope and extent of pelvic adhesions,it can provide a reference for the treatment of such diseases and give a more effective prediction of postoperative pregnancy.

Pelvic adhesions refinement score;Laparoscopy;Adhesions infertility

R711.6

B

1673-7210（2014）09（b）-0131-04

2014-03-12本文编辑：任念）

广东省东莞市科技计划医疗卫生类科研基金项目（编号201310515000387）。