多重耐药菌医院感染调查及护理对策

邵文博 王蕾

北京医院医院感染管理处，北京100730

多重耐药菌医院感染调查及护理对策

邵文博 王蕾▲

北京医院医院感染管理处，北京100730

目的了解多重耐药菌医院感染的临床分布特点并据此提出护理对策。方法采用回顾性调查方法，监测北京医院2011～2013年多重耐药菌医院感染患者临床资料，对多重耐药菌的分布和菌株检出率进行分析。结果2011～2013年多重耐药菌医院感染病例呈逐年上升趋势（P＜0.05）；前3位的多重耐药菌依次为金黄色葡萄球菌、鲍曼不动杆菌和铜绿假单胞菌；多重耐药菌医院感染部位以下呼吸道（62.63%）、泌尿系统（12.11%）和血液（6.05%）最为常见；科室分布主要集中在重症监护室、呼吸科病房、急诊科病房。结论多重耐药菌医院感染呈迅速增加趋势，应延缓耐药菌发展，控制医院感染的发生，有针对性地干预和培训护理工作。

多重耐药菌；医院感染；预防措施；护理对策

多重耐药菌医院感染的治疗始终是临床的难题之一。而近些年来，医院感染中多重耐药菌感染的比例呈不断升高的趋势，已成为医院感染防控的重要课题。笔者对北京医院（以下简称“我院”）2011～2013年多重耐药菌医院感染的患者进行了调查，并简要分析了其特点及护理对策，为临床工作提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择我院2011～2013年诊断为多重耐药菌医院感染的住院患者，住院时间不足24 h者未计在内。

1.2 调查方法

应用我院根据《医院感染监测规范》（WS/T312-2009）设计的《医院感染病例登记表》，采用前瞻性调查方法；由医院感染管理专职人员采集患者基本信息与多重耐药菌医院感染信息；每例患者分离出的同种多重耐药菌，只计入第1株。

1.3 细菌鉴定与药敏检测

严格按照《全国临床检验操作规范》进行检测。采用法国生物梅里埃公司VITEK-2全自动细菌分析仪及其配套的鉴定卡进行菌株鉴定；按照美国临床实验室标准化研究所（CLSI）标准，采用法国生物梅里埃公司VITEK-2全自动细菌分析仪进行药敏试验。质控菌株为大肠埃希菌ATCC25922、金黄色葡萄球菌ATCC25923、铜绿假单胞菌ATCC27853及肺炎克雷伯菌ATCC700603和阴沟肠杆菌029M。

1.4 诊断标准

医院感染的判定依据原卫生部医政司2001年颁发的《医院感染诊断标准（试行）》；对≥3类抗菌药物耐药者，判定为多重耐药菌，药敏结果的判断依据NCCLS 2002年标准。

1.5 统计学方法

应用SPSS 13.0统计学软件进行数据分析，计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 多重耐药菌感染比例

我院2011～2013年共发生医院感染1026例，其中，多重耐药菌感染380例，占全院医院感染总例数的37.04%。

2.2 多重耐药菌感染趋势

2011～2013年我院多重耐药菌医院感染例数分别为109、115、156例，而其所占医院感染总例数的比例分别为32.83%、36.86%、40.84%。2013年与2011年多重耐药菌病例占比差异有统计学意义（χ2=4.88，P＜0.05）。由此可见，多重耐药菌医院感染在这3年间呈逐年上升的趋势。见表1。

表1 2011～2013年医院感染病例中多重耐药菌感染情况

2.3 医院感染中常见的多重耐药菌

2011～2013年我院医院感染病例共分离出多重耐药菌389株（部分患者在1个感染部位分离出多种多重耐药菌，故多重耐药菌总株数多于多重耐药菌医院感染总例数），其中，革兰阴性杆菌266株，革兰阳性球菌115株，其他细菌8株。在分离出的多重耐药菌中，排在前3位的依次是金黄色葡萄球菌、鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌，它们分别占多重耐药菌总株数的17.22%、16.71%、14.91%，而且这3种多重耐药菌的检出率在2011～2013年间呈逐渐升高趋势（表2、3）。分离多重耐药肠球菌属6例，均为耐万古霉素肠球菌（VRE）；我院尚未分离出其他耐万古霉素的阳性球菌。

2.4 多重耐药菌医院感染部位分布

多重耐药菌医院感染部位排在前3位的分别是下呼吸道、泌尿系统和血液（表4）。共计238例下呼吸道感染中，呼吸机相关性肺炎为57例，约占23.95%；6例VRE感染部位均为泌尿系统。

表2 2011～2013年医院感染病例中多重耐药菌分离情况及构成比

表3 2011～2013年医院感染病原菌中常见多重耐药菌检出情况［n（%）］

表4 2011～2013年多重耐药菌医院感染部位分布

2.5 多重耐药菌医院感染科室分布

多重耐药菌医院感染病例分布相对集中，主要分布在重症监护室（27.89%）、呼吸科病房（23.42%）、急诊科病房（19.21%）、神经内科病房（13.42%）和神经外科病房（10.53%），其他科室病房仅占全部多重耐药菌医院感染病例的5.53%。见表5。

表5 2011～2013年多重耐药菌医院感染病例科室分布

注：北京医院重症监护室包括外科监护室、心脏监护室、呼吸监护室和急诊监护室4个病区

3 讨论

医院感染尤其是多重耐药菌医院感染会增加治疗难度和医疗负担，且病死率高［1-2］，所以防控多重耐药菌医院感染对于提高医疗质量、保证医疗安全至关重要。本调查中，笔者共监测了2011～2013年1026例医院感染病例，由于采用前瞻性监测，在发现感染病例时可及时与临床医生、微生物室检验人员沟通核实，增加了资料的可靠性和准确性。通过对监测结果的分析，笔者认为多重耐药菌医院感染具有一定的特点，如果针对这些特点加强护理，应该能够更为有效地防控此类感染。

3.1 多重耐药菌医院感染趋势

通过监测资料可知，近3年来我院多重耐药菌医院感染明显呈上升趋势，其占医院感染总例数的比例从32.83%升高到40.84%，这与全国医院感染监控网监测到的病原体变化趋势基本相符［3］。分析其原因包括多个方面：①抗菌药物的滥用［2］；②医务人员以往对耐药菌感染重视程度不够；③消毒隔离、无菌操作及手卫生等措施落实不到位［4］；④对陪护人员、保洁人员及探视人员监管不严格；⑤住院患者侵入性操作更为普及［5］；⑥诊疗条件存在缺陷，如缺少隔离病房和护患比例偏低等［6］。除此以外，近年来我院医院感染患者行病原体检验的比例逐年增加可能也有一定影响。

3.2 多重耐药菌分布特点

监测结果显示，在医院感染病例分离出的多重耐药菌中，革兰阴性杆菌266株，占68.38%，远远高于革兰阳性球菌（29.56%）和其他病原菌（2.06%），这与相关统计数据基本一致［7］。革兰阳性球菌占比不高，但耐药性逐年严重，且在重症感染病例中越来越常见，这与全球趋势基本一致［8］。在菌种方面，耐甲氧西林金黄色葡萄球菌、泛耐药鲍曼不动杆菌和泛耐药铜绿假单胞菌排在前3位且显著高于其他菌种，它们的检出率在2011～2013年期间逐年升高。其中，泛耐药鲍曼不动杆菌增加趋势更为明显，2013年已成为检出率最高的多重耐药菌。泛耐药鲍曼不动杆菌尤其是近年来逐渐出现的“全耐药鲍曼不动杆菌”［9］，在重症监护室的医院感染病例中更为常见，与中国CHINE监测网及相关研究资料一致［6，10］。该菌在医院病房环境中广泛存在，且难以彻底清除，治疗难度极大，应引起临床充分重视。另外，随着万古霉素的大量应用，2011～2013年监测期间已发现6例VRE医院感染，若今后该菌进一步蔓延，必将对医院感染的临床治疗提出更大的挑战。6例VRE感染病例已确认为散发，但感染部位均为泌尿系统，由于尚缺少相关资料与证据，故难以说明该耐药菌与泌尿系统的关联。

3.3 多重耐药菌医院感染部位

与非多重耐药菌医院感染相比，多重耐药菌医院感染部位分布具有明显的特点：上呼吸道感染构成比较低，皮肤软组织感染构成比相对较高，下呼吸道感染尤其是呼吸机相关性肺炎的构成比在原本较高的基础上进一步升高。分析原因如下：①上呼吸道医院感染通常以病毒性为主，而且涉及多重耐药菌的上呼吸道感染常常蔓延为下呼吸道感染，此种情况在监测中通常诊断为下呼吸道感染；②皮肤软组织更易受到环境和人体接触的影响，并且是耐甲氧西林金黄色葡萄球菌等多重耐药菌定植较多的部位；③机械通气尤其是同时气管切开的患者，其呼吸道免疫力低下且为开放状态，更易受到多重耐药菌侵袭，同时机械通气患者大多有严重的呼吸系统疾病且需长时间大量反复应用抗菌药物，也易于造成细菌耐药。

3.4 多重耐药菌医院感染科室分布

由于未设感染科、烧伤科等易发多重耐药菌感染的病区，故我院多重耐药菌医院感染病例主要分布科室依次为重症监护室、呼吸内科病房、急诊科、神经内科、神经外科。分析原因为：①患者特点，如病情危重、长期卧床、留置侵入性设备等；②患者多住院时间长、病床周转慢，导致多重耐药菌播散机会增加；③患者多长时间应用抗菌药物尤其是广谱抗菌药物。这也提示临床上述科室应作为多重耐药菌防控重点。

3.5 护理对策

3.5.1 加强防控意识多重耐药菌大多通过接触传播，所以阻断传播途径就显得尤为重要，而且事实证明是切实有效的。护理人员作为与患者直接接触最频繁的医务人员，最容易成为传播途径，故也是阻断传播途径的主力军。在日常工作中发现很多护士对医院感染防控措施、操作规范、手卫生都比较了解，但却对耐药菌知之甚少或重视程度不够，从而导致在实际工作中对各种措施的执行不到位。治本比治标更为重要，应当首先帮助广大临床护士在意识上重视耐药菌感染的防控。

3.5.2 严格落实标准预防措施随着多重耐药菌病例不断增多，各科室尤其是重症监护室、急诊科病房等重点病区收治多重耐药菌感染或定植患者概率较以往大大增加。但患者从入院至发现多重耐药菌阳性之间存在数日甚至数周的间隔，在此期间的诊疗护理行为很可能造成耐药菌的传播。所以，应在每一例患者入院时起就严格落实标准预防措施，避免或尽量减少耐药菌传播。

3.5.3 规范无菌操作及各种护理操作随着医学技术的不断快速发展，各种侵入性操作更为普及，护理操作种类也越来越多，这就要求护士需熟练掌握各种技术且规范操作。留置PICC导管、吸痰、插管上呼吸机或气切患者的护理、中心静脉导管的管理、长期卧床患者皮肤护理、留置导尿管患者的管理等，与多重耐药菌医院感染的关系最为紧密［11］，尤应引起广大护士的注意。

3.5.4 严格手卫生手卫生是目前效果最明确、性价比最高也是最容易落实的医院感染防控措施之一，对于多重耐药菌医院感染的防控更是如此［12］。除了设置数量充足、符合规范、使用方便的洗手设施外，最好在治疗车、治疗室、护士站和每间病房门口放置速干手消毒剂，以便护士每处理完一例患者都能最方便快捷地洗手或手消毒。

3.5.5 完善耐药菌感染患者护理制度多重耐药菌医院感染患者均应隔离，同种病原菌的患者可安置在同一房间，如果确实条件不允许也可严格执行床旁隔离，但对于特殊获罕见耐药菌感染患者还应严格单间隔离。若病房存在耐药菌医院感染暴发流行，或同时存在多个耐药菌医院感染患者，最好能实行分组护理制度，若由于人员配置问题无法实现，应按照无耐药菌感染患者-单种耐药菌感染患者-多种耐药菌感染患者的顺序进行护理操作。

3.5.6 严格执行清洁消毒制度多重耐药菌感染患者的清洁用品及个人用品必须单独使用；对于其使用过或接触过的医疗用品，一次性的应单独收集并焚烧处理，非一次性的必须严格消毒灭菌后方可给其他患者使用；患者出院或病死后，其病房或床单位应执行终末消毒。对于监护室及其他多重耐药菌感染发生率较高的病房，应定期实行彻底清洁及消毒，消毒方法可参照终末消毒。

3.5.7 加强病房管理合理布局，经常通风，注意清洁消毒。加强对保洁人员、陪护人员、探视人员的管理，严格把握探视时间，严格执行医疗垃圾分类收集制度并加强管理。

［1］Benedetta A.Report on the Burden of Endemic Health Care-Associated Infection Worldwide［M/OL］.http：//apps. who.int/iris/bitstream/10665/80135/1/9789241501507_eng. pdf1.2013-11-10.

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［3］文细毛，任南，吴安华，等.全国医院感染监控网医院感染病原菌分布及变化趋势［J］.中华医院感染学杂志，2011，21（2）：350-355.

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［5］杨志刚，马希涛，雷小莉.医院感染多药耐药菌的危险因素分析［J］.中华医院感染学杂志，2012，24（4）：835-837.

［6］刘坤，袁晓宁，武迎宏，等.重症监护病房多重耐药菌监测与控制现状分析［J］.中国医院管理，2012，32（3）：78-79.

［7］申翠华，徐华，张静，等.2006-2011年山东省立医院细菌耐药性监测分析［J］.中国感染控制杂志，2010，9（3）：201-202.

［8］Grundmann H，Aires-de-Sousa M，Boyce J，et al.Emergence and resurgence of methicillin-resistant Staphylococcus aureus as a public-healyh threat［J］.Lancet，2006，368（9538）：874-885.

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［12］李六亿，贾会学，贾建侠，等.综合医院多药耐药菌医院感染控制效果的研究［J］.中华医院感染学杂志，2011，21（20）：4306-4308.

Investigation of multi-resistant bacteria hospital infection and its nursing strategy

SHAO WenboWANG Lei▲
Hospital Infection Management,Beijing Hospital,Beijing100730,China

Objective To investigate the clinical distribution of multidrug-resistant pathogens,and provide reference for training nursing staff on infection control.Methods Retrospective survey method was used.The clinical distribution and the prevalence of multidrug-resistant pathogens during 2011 to 2013 in Beijing Hospital were retrospectively analyzed.Results The study showed the inflected multidrug-resistant pathogens cases increased year by year from 2011 to 2013(P＜0.05);and the top three pathogens in order were methicillin-resistant staphylococcus aureus,acinetobacter baumannii,pseudomonas aeruginosa.A total of 62.63%pathogens were isolated from lower respiratory tract,followed by urinary system accounted for 12.11%,then blood system accounted for 6.05%.Multidrug-resistant pathogens mainly distributed in the Department of Intensive Care Unit,Respiration and Emergency.Conclusion The infection of multidrug-resistant pathogens showes a rapid increase trend.Relevant departments should minimize the spread of multidrug-resistant pathogens and control nosocomial infection,while take appropriate targeted intervention and training for nurse.

Multidrug-resistant pathogens;Nosocomial infection;Prevention measures;Nursing strategy

R197.33

A

1673-7210（2014）09（b）-0092-04

2014-05-11本文编辑：程铭）

▲通讯作者