综合康复护理干预对老年吞咽障碍患者并发症的影响及康复评价

颜碧飞 汤鸿鹰 金海燕

1.浙江医院康复科，浙江杭州310013；2.浙江医院VIP门诊部，浙江杭州310013

综合康复护理干预对老年吞咽障碍患者并发症的影响及康复评价

颜碧飞1汤鸿鹰1金海燕2

1.浙江医院康复科，浙江杭州310013；2.浙江医院VIP门诊部，浙江杭州310013

目的探讨综合康复护理干预对老年吞咽障碍患者并发症的影响及康复评价。方法选择2011年5月～2012年3月浙江医院康复科住院老年吞咽障碍患者64例，随机分为对照组（32例）和观察组（32例）。对照组给予常规护理干预，观察组给予综合康复护理干预，3个月后比较两组患者误吸、吸入性肺炎、营养不良的发生情况；采用标准吞咽功能评价量表（SSA）评价存在吞咽功能障碍，采用吞咽障碍生活质量量表（SWAL-QOL）评价患者生存质量。结果①3个月后观察组患者误吸及吸入性肺炎、营养不良的发生率显著降低，与对照组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。②治疗前及治疗后1周两组患者SSA评分差异无统计学意义（P＞0.05），治疗后2、3、4周观察组SSA评分显著高于对照组（P＜0.05），两组治疗后2、3、4周与同组治疗前比较，差异均有统计学意义（P＜0.05或P＜0.01）。③两组治疗后4周SWAL-QOL评分高于治疗前，差异均有高度统计学意义（均P＜0.01）；两组治疗后4周SWAL-QOL评分比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论综合康复护理干预能有效降低误吸、吸入性肺炎、营养不良的发生率，改善患者生活质量。

综合康复护理干预；吞咽障碍；并发症

吞咽是一个复杂的生理反射过程，吞咽障碍时，口咽部或胃部的物质经声带反流至下呼吸道导致误吸，当吸入的食物或分泌物定植有致病菌时，则可能导致肺炎的发生，常见于老年人、患有神经系统疾病或脑血管病的患者，是导致老年人死亡的主要危险因素之一[1-2]。同时，吞咽障碍也是导致老年患者营养不良的一个重要因素。本研究旨在探讨综合康复护理干预对老年吞咽功能障碍患者误吸、吸入性肺炎及营养不良等并发症的影响，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2011年5月～2012年3月浙江医院康复科住院老年吞咽障碍患者64例，男37例，女27例；平均年龄（76.0±5.4）岁；脑卒中后35例，帕金森氏征16例，阿尔兹海默病8例，其他5例。64例老年患者均通过标准吞咽功能评价量表（SSA）评价存在吞咽功能障碍，采用吞咽障碍生活质量量表（SWAL-QOL）评价患者生存质量[3-4]，将以上患者按编码1-64运用数据库随机分为对照组和观察组。两组患者的年龄、性别构成比、原发疾病及吞咽障碍程度及伴发疾病等方面，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。排除对象：入院时有急性呼吸系统炎症、生命体征不平稳、重度认知障碍或失语不能评估者。

1.2 方法

1.2.1 对照组

给予病房常规护理，包括饮食调整、体位护理、加强口腔护理、定期翻身拍背。

1.2.2 观察组

在病房常规护理的基础上，制定综合康复护理干预流程，责任护士根据流程实施。

1.2.2.1 危险因素评估[5]科室自制吸入性肺炎危险度评估表，内容包括：年龄大于65岁、原发病（脑卒中、脑外伤、帕金森病、多发性硬化症、肌萎缩性脊髓侧索硬化症、强直性肌营养不良和其他神经变性性疾病）、有无口腔疾病、有无胃食管反流性疾病、是否鼻饲、用药情况（麻醉药、镇静剂、抗精神病药）。以上每项评分均为1分，总分6分，分值越高，引起吸入性肺炎的危险性越大。责任护士每周进行危险因素评估，同时在患者进食时评估患者的进食种类及进食速度，进食过程中有无呛咳情况。

1.2.2.2 健康教育[6]健康教育的对象为患者本人以及照顾者，根据患者的具体情况采用不同的教育方式，主要采取以床边示范与口头讲解相结合并配以相关健康教育小手册。教育内容包括引起吞咽障碍的病因病理及治疗康复知识、进食时如何选择合适的体位、食物的形态选择、喂食工具选择及喂食技巧。

1.2.2.3 吞咽功能训练[7]①咽部冷刺激与空吞咽：用冰冻的棉棒蘸少许水，轻轻刺激软腭、舌根及咽后壁，然后让患者做空吞咽动作，每日2次。②加强口腔肌群的运动训练：指导患者做开闭颌关节5～10次，然后做空咀嚼和空吞咽。休息2 min后指导患者做鼓腮、磕牙训练以加强吞咽肌群力量。

1.2.2.4 针灸治疗每位患者均经针灸科会诊，根据辩证选穴及施用手法，1次/d，30 min/次，10 d为1个疗程。每月进行1个疗程，共3个月。

1.2.2.5 口腔护理配合较好的患者鼓励自主刷牙，并予三餐后漱口，每次含漱时间尽可能超过30 s。对于配合不佳的患者给予口腔护理，每日3次，同时及时清除口鼻腔分泌物，必要时进行咽拭子培养，根据细菌培养结果合理选择合适的漱口液及口腔护理液。

1.2.2.6 体位无法配合常规坐位就餐的患者，床头抬高≥30°，必要时按需留置鼻胃管，进食后30 min或更长时间方可摇低床头，以减少胃残留量，从而降低返流、呛咳等导致误吸的风险系数。

比较文学所说的“影响”，指一个民族文学的演变中，或者一个作家、一部作品中所显示出来的外来因素，这种因素是从本民族的传统和作家本人发展的过去中无法作出解释的；这些外来的因素经过吸收、消化，已经渗透到民族文学中，参与了艺术创造和民族文学发展的过程，并成为它的一个有机的组成部分。简言之，影响研究就是用充分可靠的“事实关联”来证明各国或各民族之间文学间的相互影响，来探讨文学的规律，获取文学交流中可资借鉴的经验或教训。影响研究虽然主要研究那些经过吸收、消化，与自己的作品水乳交融的外来影响，但它并不排斥那些有意的模仿和借鉴，也不排斥那些痕迹比较明显的影响。

1.2.2.7 翻身、拍背、有效咳嗽咳痰根据患者的具体情况协助其翻身、扣背，至少每2小时1次。指导并督促患者有效咳嗽咳痰，每日3次。

1.2.2.8 心理护理[8]责任护士加强与患者的沟通交流，让患者了解吞咽功能的恢复是一个相对缓慢的过程，使其保持良好的心理状态、树立正确的康复信念，积极、主动参与康复。责任护士及时了解患者的心理感受，给予鼓励和安慰。心理医师每2周对患者的心理状态进行评估并干预，必要时给予药物治疗。

1.3 评定方法

1.3.1 吸入性肺炎的诊断标准

①有基础疾病：如脑血管病；各种原因所致的意识障碍等；②临床表现：食物在口腔滞留咀嚼时间过长，吞咽前、中、后发生咳嗽、窒息，餐后口腔残留食物等吞咽功能障碍表现；以及肺部炎症症状或体征阳性；③影像学提示肺部炎症；④痰培养阳性。

1.3.2 日常观察

通过日常观察监测记录误吸的发生情况。

1.3.3 营养不良的评价标准

出现体重指数（BMI）男性＜20 kg/m2、女性＜19 kg/m2；血清白蛋白＜32 g/L；血红蛋白＜100 g/L。以上三项中有任意一项时即为营养不良。

1.4 综合康复效果评价

1.4.1 采用SSA量表对康复治疗进行评价

SSA评价系统由3个方面构成。①临床检查。检查内容包括意识状态、头与颈部控制能力、呼吸功能、双唇的闭合程度、软腭的运动调节、咽反射及主动咳嗽功能；②嘱患者分3次进行吞咽，每次吞咽清水5 mL，此过程中观察咽喉运动、吞咽时有无喘鸣及喉功能等情况；③上述检查如未见异常，再次吞咽清水约60 mL，观察吞咽完成时间，吞咽过程中有无咳嗽等反应。SSA评分为17～46分，分值越高则吞咽功能越差[4]。

1.4.2 治疗前后生存质量的评定采用WAL-QOL量表包括吞咽障碍患者的进食时间、症状出现的频率、进食种类、食欲好坏、心理压力、语言沟通情况、有无恐惧心理、心理健康程度、社交情况、疲劳、睡眠等11个维度共44个项目，全方位囊括了吞咽障碍患者生活的各个方面。每个小项采用5个级制评分，1～5分分别代表由差到好。本量表的一大特点是由患者自己评分，总分越高，生活质量就越好[5-6]。

1.5 统计学方法

采用统计软件SPSS 13.0对数据进行分析，正态分布计量资料以均数±标准差（x±s）表示，两独立样本的计量资料采用t检验；计数资料以率表示，采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 3个月后两组患者并发症发生情况比较

3个月两组患者的误吸及吸入性肺炎、营养不良的发生情况比较见表1。

表13 个月后两组患者并发症发生情况比较[n（%）]

2.2 两组患者治疗前后不同时间点吞咽功能评分比较

治疗前及治疗后1周两组患者SSA评分差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后2、3、4周观察组高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05或P＜0.01）；两组治疗后2、3、4周与同组治疗前比较，差异均有统计学意义（P＜0.05或P＜0.01）。见表2。

表2 两组患者在治疗前后不同时间点SSA评分比较（分，x±s）

2.3 两组患者治疗前及治疗后4周SWAL-QOL比较

两组治疗后4周SWAL-QOL评分高于治疗前，差异均有高度统计学意义（P＜0.01）；两组治疗后4周SWAL-QOL评分比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组患者在治疗前及治疗后4周SWAL-QOL评分比较（分，x±s）

3 讨论

我国是世界上人口最多的国家，2009年10月民政部社会福利和慈善事业司的的最新统计显示，全国老年人口有1.62亿，占总人口的12.79%，从2010年起老年人平均增加800～900万人，预计到2050年进入重度老龄化阶段[1]。随着医疗技术的发展和生活水平的提高，人口老龄化已成为世界性的问题。黄选兆[2]指出老年人的口腔、咽、喉与食管等部位的组织结构发生退行性改变，黏膜萎缩变薄，神经末梢感受器的反射功能渐趋迟钝，肌肉变性，咽及食管的蠕动能力减弱。这些衰老性退行性变化，容易导致老年人的吞咽功能障碍。这不仅影响了营养的摄入，而且易造成误吸，引起吸入性肺炎，并有可能引起突然窒息、死亡，严重地危害老年人身体健康，这给患者、家庭及社会带来巨大经济负担，同时也对医学科研及临床工作带来重大挑战。因此如何改善老年患者的吞咽功能，减少并发症的发生至关重要。目前吞咽障碍的治疗方法多种多样，有研究显示针灸能通过改变脑皮层神经细胞的兴奋性，促进神经功能恢复[3]。本研究中，64例老年患者均存在不同程度的吞咽功能障碍。通过对观察组患者采取吞咽功能训练与针灸治疗相结合的方法，改善了患者的吞咽障碍。本研究显示，通过对观察组患者进行综合康复护理干预不仅能有效改善老年吞咽障碍患者的吞咽功能，同时也降低了由于吞咽障碍所导致的吸入性肺炎、误吸、营养不良等并发症的发生率。

本研究采用SSA及SWAL-QOL量表对患者的吞咽功能及生活质量进行评估，避免了采用放射影像手段评估带来的注入辐射、耗时等一系列不便，且从评价效果看，能够较好地反映患者疗效及恢复情况。本研究结果显示，治疗前及治疗后1周两组患者SSA评分无统计学差异，治疗后2、3、4周观察组SSA评分显著高于对照组，两组治疗后2、3、4周与同组治疗前比较，差异均有统计学意义（P＜0.05或P＜0.01）。两组治疗前及治疗后4周SWAL-QOL评分与治疗前比较，差异均有高度统计学意义（P＜0.01）；两组治疗后4周SWAL-QOL评分比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。

危险因素的识别是康复护理干预的基础，本研究通过自制的危险因素评估表，由责任护士每周进行评估，对高危患者进行警示标识，提高了护理人员及照顾者的安全意识。有研究显示[4]，健康教育可使吞咽障碍患者的肺部感染发生率下降35.7%、误吸发生率下降9.1%。照顾者喂食护理得当，结合正确的体位护理、口腔护理及保持呼吸道通畅的措施，可减少并发症，否则会加重患者的病情，引起误吸和营养不良致疾病恶化。本研究通过个性化健康教育及床边指导等方法，增强了患者和陪护者对疾病的认识，提高了喂食技巧及正确体位的运用能力，一定程度上减少了误吸、吸入性肺炎及营养不良的发生率。护理发展进程中心理护理所占的地位较为重要，了解患者的心理状态，必要时通过心理医师诊治使患者积极、主动参与康复，使得综合康复护理更能人性化体现[9]。虽然本研究在老年吞咽障碍患者并发症预防方面取得了一定的成果，但在综合康复护理流程的系统化方面尚存在一定的不足，如何将各项综合康复护理措施、流程标准化并进行推广将是今后努力的方向。

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Effect and rehabilitation evaluation of comprehensive rehabilitation care on complications of dysphagiain elderly patients

YAN Bifei1TANG Hongying1JIN Haiyan2
1.Department of Rehabilitation,Zhejiang Hospital,Zhejiang Province,Hangzhou310013 China;2.Department of VIP Out-Patient,Zhejiang Hospital,Zhejiang Province,Hangzhou310013,China

Objective To investigate the effect and rehabilitation of comprehensive rehabilitation care on complications of dysphagia in elderly patients.Methods 64 elderly patients with dysphagia from May 2011 to March 2012 in Department of Rehabilitation of Zhejiang Hospital were selected and randomly divided into control group(32 cases)and observation group(32 cases).Patients in control group were given conventional care and patients in the observation group were given comprehensive rehabilitation care.The incidence of aspiration,aspiration pneumonia and malnutrition of the two groups were compared after 3 months.The SSA scale was used to evaluate the swallowing dysfunction,SWAL-QOL scale was used to evaluate the quality of life.Results①After 3 months,the incidence of aspiration,aspiration pneumonia and malnutrition of the observation group were lower than those of the control group,the differences were statistically significant(P＜0.05).②The differences of SSA scores of the two groups before and 1 week after the treatment were not statistically significant(P＞0.05);the SSA scores in observation group 2,3,4 groups after the treatment were higher than those in control group,the differences were statistically significant(P＜0.05);the SSA scores in the two groups 2,3,4 groups after the treatment were higher than those in the same group before the treatment,the differences were statistically significant(P＜0.05 or P＜0.01).③The SWAL-QOL scores in observation group 4 weeks after the treatment were higher than those in control group,the differences were statistically significant(P＜0.01);the difference of SWAL-QOL scores 4 weeks after the treatment between the two groups was statistically significant(P＜0.05).Conclusion Comprehensive rehabilitation care can reduce the incidence of aspiration,aspiration pneumonia and malnutrition in elderly patients.

Comprehensive rehabilitation care;Dysphagia;Complications

R473.5

C

1673-7210（2014）01（a）-0128-04

2013-10-28本文编辑：卫轲）

浙江省医药卫生科技计划项目（编号2011KYA 023）。