改良小切口放血护理在末节断指再植动静脉危象中的应用研究

梁彩霞 戴 锦 郑有卯 汪官富 李平仙 易利奇 赵晓燕 洪 盾

1.浙江省台州恩泽医疗中心集团路桥医院手足外科，浙江台州318050；2.浙江省台州恩泽医疗中心集团台州医院骨科，浙江台州317000

改良小切口放血护理在末节断指再植动静脉危象中的应用研究

梁彩霞1戴 锦1郑有卯1汪官富1李平仙1易利奇1赵晓燕1洪 盾2

1.浙江省台州恩泽医疗中心集团路桥医院手足外科，浙江台州318050；2.浙江省台州恩泽医疗中心集团台州医院骨科，浙江台州317000

目的探讨改良小切口放血护理在末节断指再植动静脉危象中的应用价值。方法回顾性分析台州恩泽医疗中心集团路桥医院手足外科病房末节断指再植动静脉危象患者102例，分为对照组（n=51）和观察组（n=51）。对照组给予“挑拨”方式，观察组采用改良小切口放血。观察两组住院天数、并发症及再次手术发生率。结果对照组住院天数为（18.23±6.14）d，再次手术发生率为33.3%（17/51），感染和坏死并发症发生率分别为23.5%（12/51）和17.6%（9/51）；观察组住院时间为（12.76±4.59）d，再次手术发生率为17.6%（9/51），感染和坏死并发症发生率分别为9.8%（5/51）和7.8%（4/51）。两组比较差异有统计学意义（均P＜0.05）。两组术后情况比较，对照组血管危象发生11例，发生率为21.6%；再植指成活数35例，发生率为68.6%；患者满意度76.5%（39/51）；观察组血管危象发生3例，发生率为5.9%；再植指成活数49例，发生率为96.1%；患者满意度94.1%（48/51），两组比较差异均有统计学意义（均P＜0.05）。结论改良小切口放血护理能够减少末节断指再植动静脉危象，缩短患者住院时间，减少并发症，减少再次手术发生率，提高断指再植成活率，提高患者满意度。

改良小切口；断指再植；动静脉危象；再次手术率

随着患者对肢体外形要求的提高，末节断指再植在手外科的应用越来越广泛。临床上较常见的动静脉危象，如不及时发现和处理，都将直接导致再植指的坏死。通常采用的小切口放血，但由于创面损伤大、创口深，严重影响放血效果，并影响肢体美观。浙江省台州恩泽医疗中心集团路桥医院手足外科（以下简称“我科”）自2010年来采用改良小切口放血及护理应用于末节断指再植动静脉危象，显著减少末节断指再植动静脉危象患者的住院时间，减少并发症及再次手术发生率。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2010年6月～2012年6月我科病房末节断指再植患者102例，平均年龄为（48.63±14.71）岁。其中男53例，女49例；完全离断74指，不完全离断36指；致伤原因：压轧伤26例，旋转撕脱伤34例，电锯伤42例。分为对照组（n=51）和观察组（n=51）。两组年龄、性别分布、手术时间等比较，差异无统计学意义（P＞0.05），均具可比性。见表1。

表1 两组患者性别构成、年龄、手术时间比较

1.2 纳入标准

①指体完全或不完全的各类拇指断离；②指体完全或不完全的的多指或多段断离；③示、中、环、小指末节切割性断离；④清创后指体短缩1 cm以内的断指；⑤合理冷藏热缺血时间在12 h以内的断指。

1.3 治疗方法

1.3.1 对照组小切口放血采用“挑拨”的方式。

1.3.2 观察组采用改良小切口方法：①手术方法：医师在再植指血管吻合处的对侧做一小切口，长5 mm、宽1 mm、深2 mm。②护理方法：A.首先要注意无菌操作，防止切口感染。B.将0.55 mm针头的斜面进入切口，先用针头斜面轻压创面，间隔放血时，速度控制在3～5滴/min，每次5～10 min，需持续放血时控制在0.1 mL/min，若放血过于活跃，可用无菌棉签轻压小切口；如渗血活跃可用肝素盐水纱块湿敷，避免形成血痂影响血循环，纱块要及时更换，防止渗血过多，对吻合口造成卡压，影响静脉血回流及动脉供血。若渗血欠佳，则用针头清刮创面，直至切口渗血，动作要轻柔，尽可能避免对健康组织的损伤。C.断离指体越大，放血时间越长，远1/2离断伤一般为5～7 d，近1/2离断伤一般为7～10 d。D.早期还可配合对患指进行挤捏（由近端向远端）及指腹按摩，此法的目的是通过小切口排出淤血，促进血运，并且能冲开动脉血栓，改善微循环。E.每次放血时间由放出血液颜色决定，直至小切口渗血颜色由暗红色陈旧血变为新鲜血为止。放血频率由患指颜色决定，一般为每小时1～2次，颜色红润可减少放血频次，色暗紫应增加频次。F.进行“三抗”治疗，低分子右旋糖酐500～1000 mL 24 h维持，除局部肝素钠外敷外可静脉应用肝素，还可合并应用镇静镇痛药物，加强心理疏导，避免情绪紧张和疼痛刺激。G.放血期间要经常检测患者血常规和凝血时间，防止长时间放血和应用肝素导致机体贫血和凝血功能减退。H.肝素应用过量时可应用鱼精蛋白对抗。

1.4 统计学方法

用SPSS 16.0统计软件进行分析，各组数据检验前均进行方差齐性和正态分布检验，计量资料数据以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验。计数资料以率表示，采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患指再次手术、并发症、住院天数比较

两组再次手术、并发症和住院天数比较，差异有统计学意义（P＜0.05），提示改良小切口放血能减少再次手术，减少并发症发生率和住院时间。见表2。

表2 两组患指再次手术、并发症、住院天数比较

2.2 两组患者术后情况比较

两组患者术后血管危象、再植指成活数和患者满意度情况比较，观察组明显优于对照组（P＜0.05），提示改良小切口放血能减少血管危象发生率，提高再植指成活率和患者满意度。见表3。

表3 两组患者术后情况比较[n（%）]

3 讨论

随着工业化的不断发展，断指（趾）患者逐年增多，且断指创伤程度也加重；同时随着人们生活水平的提高，断指再植在手外科的应用越来越广泛，同时对断指再植手术的外形和功能要求也越来越高，尤其对于从事精细工作患者显得更为重要。因此，如何提高断指再植成功率，减少并发症的发生是手足外科医护人员共同关注的话题。

血管危象是断指再植术后较常见的现象。疼痛可诱导交感神经兴奋性显著增加，血液儿茶酚胺、血管紧张素及皮质醇分泌增加，周围血管广泛收缩，导致再植指血运差，严重者可致血栓形成，再植指坏死。如不及时处理，都将直接导致再植指的坏死。术后1～3 d是血管痉挛发生的高危期，尤以术后24 h内多发。如果血管危象的再植指度过1～3 d，指体成活的概率就比较大。

早期发现并预防血管危象是提高断指再植术成功率的一个重要措施[1-2]。刘学亮等[3]报道断指再植成功率为90.8%，63指手术失败主要原因是发生术后血管危象，其中74.6%（47/63）发生静脉危象。沈美华[4]分析断指再植失败原因主要与动静脉吻合数量比例失调、血管吻合质量差等因素有关。王昌义等[5]进一步总结了血管危象相关因素，认为断指再植手术血管危象除与内在原因如血管质量吻合技术、软组织损伤程度有关外，还取决于心理因素、患肢制动、疼痛刺激、病室环境、术后用药等外在因素，任何外在因素可引起血管危象。无论是否发生血管痉挛或栓塞，都可以通过血管重新吻合、血管移植或转位来代偿。而对血管危象表现认识不足，或危象发生后不能及时发现、及时处理，致组织缺血时间过长，组织及血管内膜发生坏死，会延误治疗时机。因此，术后要加强对再植指的密切观察，早期发现血管危象，适时应用小切口放血治疗可较好的解决手指外伤中静脉回流问题，为患指自身血管的建立提供了充分的营养及时间准备[6]。

再植后远侧指体放血方法有多种，传统方法采用甲床放血、小切口放血等均取得一定疗效[7]。由于末节断指软组织少，对缺血的耐受性好，毛细血管丰富，自身静脉回流建立较快，只修复动脉也可成活。既往采用“挑拨”的方式，但是该方式创面损伤大、创口深，影响放血效果，同时，由于末节离断伤的患者再植的组织面积小，若另作小切口放血治疗，直接影响了手术成功率。改良小切口放血是指用1 mL无菌注射器在吻合动脉对侧小切口进行斜面括擦，再采用眼科钝性分离弯头血管钳进行扩刮放血，局部肝素湿敷。小切口放血于皮瓣紫黑色斑最明显处取小切口，使小静脉有血栓形成处的静脉血经此流出。当血管危象发展到部分毛细血管网内有弥漫性血栓形成及部分小动脉血栓形成时溶栓疗法就成为使微循环再通的唯一措施。

改良小切口放血、滴肝素方法能有效建立侧支循环，保证循环的通畅，刺激自身血液循环的建立，让患者有效度过血管危象。丛玲滋等[6]采用断指再植术加小切口放血治疗手指离断，术后成活率为90%，成活手指功能恢复良好。本研究采用改良小切口放血治疗末节断指再植动静脉危象，术后成活率96.1%，与文献基本一致。本研究还显示，观察组住院时间（12.76± 4.59）d，再次手术发生率17.6%（9/51），感染和坏死并发症发生率分别为9.8%（5/51）和7.8%（4/51），患者满意度为94.1%，与对照组比较差异有显著性（均P＜0.05）。改良小切口方法改能减少对组织的创伤，减少血管危象发生率，降低了再次手术的风险，缩短患者住院时间，提高患者满意度。因此，密切观察患指的血液循环情况，早期发现动静脉危象显得尤为重要。

指端血液循环主要包括皮肤温度、颜色、毛细血管反应、肿胀程度4个重要指标。若患指温度低于健指3～4℃，说明再造指供血障碍。当再植指皮肤或甲床颜色由红润变苍白，说明动脉痉挛或栓塞造成再植指缺血；若由红润变青紫，说明静脉回流受阻；若再植指呈浅灰色，说明静脉血瘀滞，毛细血管缺乏动脉血的灌注[8]。由于患者入睡后易出现不自主的肢体移动，以及夜间灯光的视觉错误，加之夜间迷走神经兴奋，使小血管处于收缩状态，指端小动脉易发生痉挛[9]。因此，夜间和凌晨是发生血管危象的高发时段[10]，所以要夜班人员需加强巡视，每1～2小时观察1次患者睡眠状态及肢体，测定断指皮温，检查断指的肤色、张力、毛细血管反应时间以及有无水泡，尤其要按时行小切口放血。本研究中观察组有4例再植指出现青紫色，3例指端张力较高，2例出现水疱，5例皮温较健侧低，均予早期发现并及时采取小切口放血，避免了血管危象的发生，提高了再植成功率。因此，改良小切口放血，能减轻再植指的张力，缓解血管危象。由于放血疗法后较易导致贫血，造成再植的肢体缺氧，直接影响断指的成活[11-13]，因此，笔者认为断指再植及放血疗法术后应行血常规检测，同时避切口感染导致伤口延缓愈合，甚至血管血栓形成。

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Application of modified small-incision of finger in arteriovenous crisis after replantation

LIANG Caixia1DAI Jin1ZHENG Youmao1WANG Guanfu1LI Pingxian1YI Liqi1ZHAO Xiaoyan1HONG Dun2
1.Department of Hand and Foot,Luqiao Hospital of Taizhou Enze Medical Center,Zhejiang Province,Taizhou 318050,China;2.Department of Orthopedic,Taizhou Hospital of Taizhou Enze Medical Center,Zhejiang Province, Taizhou317000,China

Objective To study the application value of modified small-incision of finger in arteriovenous crisis after replantation.Methods 102 patients in Department of Hand and Foot of Luqiao Hospital of Taizhou Enze Medical Cen ter with vascular anastomosis were divided into observation group(n=51)and control group(n=51).The control group adopted pricking,and the observation group adopted modified small-incision of finger.Then the time of hospital stay, incidence of complication and the rates of re-operation were compared between the two groups.Results The time of hospital stay were(18.23±6.14)days,the rates of re-operation was 33.3%(17/51)and the incidence of infection and necrosis were 23.5%(21/51)and 17.6%(9/51)in the control group,while the time of hospital stay were(12.76±4.59) days,the rates of re-operation was 17.6%(9/51)and the incidence of infection and necrosis were 9.8%(5/51)and 7.8% (4/51)in the observation group.There were significantly differences between them(P＜0.05).The data after surgery between two groups were compared,11 cases of vascular compromise in the control group had happened,and the rate of vascular crisis was 21.6%;35 fingers were surviving and the incidence was 68.6%,the rate of patient satisfaction was 76.5%(39/51);while in the observation group,3 cases of vascular compromise had happened,and the rate of vascular crisis was 5.9%;49 fingers were surviving and the incidence was 96.1%,the rate of patient satisfaction was 94.1% (48/51),there were significant differences between two groups(all P＜0.05).Conclusion Modified small-incision of finger can reduce the time of hospital stay,in arteriovenous crisis after replantation,the rates of re-operation,and complications in arteriovenous crisis after replantation,improve the survival rate of replanted digits and and increase the patient satisfaction.

Modified small-incision;Replantation;Arteriovenous crisis;Rates of re-operation

R473.6

C

1673-7210（2014）01（a）-0125-04

2013-05-29本文编辑：卫轲）

浙江省自然科学基金项目（编号Y2111236）；浙江省台州市路桥区社会发展科技项目(编号2011A23019)。