预见性护理在急性心肌梗死患者静脉溶栓中的应用

吴春华

湘雅医院心内科五十病室，湖南长沙410008

预见性护理在急性心肌梗死患者静脉溶栓中的应用

吴春华

湘雅医院心内科五十病室，湖南长沙410008

目的探讨预见性护理方案在急性心肌梗死患者静脉溶栓中的临床疗效，并为其临床护理提供新的方向。方法选取湘雅医院心内科于2010年5月～2012年9月收治的80例急性心肌梗死患者，利用随机数字表法进行分组，分别设为研究组和对照组，每组各40例。其中对照组实施常规护理方案，而研究组给予预见性护理。由专人记录两组患者在住院期间并发症发生情况，以率作为统计描述，采取χ2检验。由专人记录两组患者的临床疗效，采取显效、有效、无效、死亡作为等级划分，采取等级资料Wilcoxon符号秩和检验。待两组患者出院当天，分发自制的护理质量调查问卷，内容涉及入院须知、心理舒适、疾病知识和护理巡视评分，记录数据，以均数±标准差作为统计描述，采取两独立样本t检验。两组患者在溶栓治疗前1天和溶栓后第2天进行焦虑自评量表（SAS）和抑郁自评量表（SDS）调查并记录数据，以均数±标准差作为统计描述，采取两独立样本t检验。结果①研究组显效24例，有效20例，无效8例，死亡0例，对照组显效7例，有效18例，无效12例，死亡3例，两组临床疗效比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。②研究组心律失常23例（57.5%），心源性休克22例（55.0%），心力衰竭2例（5.0%），对照组心律失常30例（75.0%），心源性休克30例（75.0%），心力衰竭7例（17.5%），两组并发症比较，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。③研究组在入院须知、心理舒适、疾病知识和护理巡视方面的评分分别为（22.4±2.2）、（22.3±2.0）、（18.4±3.0）、（22.1±2.9）分，而对照组分别为（19.5±3.4）、（18.6±3.1）、（21.5±3.3）、（18.7±3.2）分，两组比较，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。④两组患者在溶栓前的SDS和SAS评分差异均无统计学意义（P＞0.05）；研究组在溶栓后SDS评分为（53.2±2.3）分，对照组为（60.8±2.5）分，两组比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；研究组在溶栓后SAS评分为（52.0±3.2）分，对照组为（60.5±2.9）分，两组比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论预见性护理能够提高急性心梗患者溶栓效果，并降低并发症发生率，改善患者心理状况，取得较为满意的临床效果。

预见性护理；急性心肌梗死；静脉溶栓；并发症；临床效果

急性心肌梗死患者由于冠状动脉粥样斑块破裂诱发血小板及纤维蛋白大量聚集，导致血凝块的形成，进而导致动脉闭塞引起心肌出现急剧的缺血、缺氧[1]。急性心肌梗死具有病情危急、症状明显、持续时间长等特点，若处理不当，不仅不利于病情预后转归，甚至会危及患者生命[2]。目前，对于急性心梗的治疗方案以静脉溶栓为主，但溶栓过程中可出现一系列并发症，包括心源性休克、猝死、心力衰竭、心律失常等情况[3]。所以，在实施溶栓治疗时，具备预见性眼光对患者实施针对性护理，能够大大降低并发症的发生率，提高溶栓效果，促进病情康复[4]。本研究对湘雅医院（以下简称“我院”）80例急性心梗患者开展了预见性护理，取得了较为可观的临床效益，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院于2010年5月～2012年9月收治的80例急性心肌梗死患者，其中男56例，女24例，年龄为36～68岁，平均（42.1±1.5）岁。所有患者于入院当天均经心脏彩超、心电图、血清酶检查，确诊为急性心肌梗死。其诊断符合人民卫生出版社第7版《内科学》教材中关于急性心肌梗死的诊断标准。本次研究的纳入标准为：患者不存在肝、肾等重要脏器疾病；不存在精神、心理疾病；不存在原发性或继发性痴呆；不存在溶栓禁忌证者；心梗发生时间在6 h内；能够配合本次调研全部内容并签署知情同意书。利用随机数字表法进行分组，分别设为研究组和对照组，每组各40例。两组患者在性别、年龄、心梗发生部位方面差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。

1.2 方法

1.2.1 对照组本组患者给予常规护理，包括疾病护理、心理护理、药物护理、饮食护理等。指导患者绝对卧床休息，并给予吸氧及心电监护，密切关注患者血压、心率及心电图变化，发现异常情况及时向医生汇报，并遵医嘱给予相应措施处理。

表1 两组患者临床基线资料比较

1.2.2 研究组①强化预见性护理观念：本组患者实施预见性护理措施，在开展该护理方案前，由本科室护士长根据近年来关于急性心肌梗死患者在溶栓治疗发生的意外事故作为座谈会主题，要求每一名护士整理、总结有关护理策略，最终经研讨后确定护理路径，并要求主管护士在执行治疗时需强化风险意识，预见性地发现问题、策略性地解决问题。②实施个性化心理护理方案：由于急性心梗患者会出现剧烈的心前区疼痛，进而使患者出现濒死感等不舒适体验。而上述一系列不良感受将会使机体处于应激状况，提高交感神经的兴奋性，最后使心脏舒缩功能发生异常，且干扰心脏电生理，不仅不利于溶栓的开展，更是会出现猝死，危及患者生命。所以，密切关注患者的心理健康状况，向其说明心平气和的重要性，保持情绪的稳定。同时每天开展10 min的心理交流，旨在让患者倾诉内心压抑、悲观的想法，通过情感宣泄的方式以缓解负面情绪。③展开认知纠正：由于患者对溶栓治疗的陌生感，难免会出现紧张及不安等心态，同时还会产生错误认知，影响治疗依从性。所以主管护士应预见性发现患者的心理困惑，有针对性地开展宣教，纠正歪曲认知，让患者对急性心梗和溶栓治疗有系统化、全面化的了解。护士通过组织集体讨论的方式，向患者介绍溶栓治疗的步骤、配合方式、注意事项及临床疗效，为了强化患者的理解，可采取口授、图片及视频等多种手段并重，并鼓励患者对宣教内容进行复述，以提高其对溶栓治疗的认知度，形成正确的期待。同时鼓励患者之间彼此进行治疗经验和心得的分享，提高患者对自身疾病的认知度，并树立战胜疾病的信心。④重视患者主诉：由于急性心肌梗死前驱症状不明显，而一旦发病具有起病快、病情危急等临床特点，所以主管护士需具备预见性眼光，结合患者自身主诉内容及生命体征细微变化，对患者的病情进行动态判断，避免因忽略病情的微小细节，而导致病情延误或者加重病情。主管护士在每日查房过程中，应密切评估患者生命体征情况，通过患者的主诉了解其现存及潜在的护理问题，并根据患者的个体化差异制定个性化护理计划。⑤医疗设备预先处理：在病房中，为了避免突发事件的出现，应给患者行静脉留置针穿刺，以提高治疗的重复利用性。同时还需及时备用好所需仪器设备和药物，比如可在床旁放置除颤仪和心脏起搏器应对突发心脏骤停患者，备用利多卡因和升血压药物应对心律失常和血压下降患者，另外，还需在病房中备份一人使用剂量的尿激酶，可避免因医嘱下达而药物尚未拿到导致的时间延误。⑥加强病房巡视：在溶栓治疗后，主管护士应加强病房巡视，着重关注患者是否出现心肌再灌注后心律失常、再梗死、心源性休克及急性左心衰竭等并发症，以期能够降低上述并发症的发生率，若一旦发生，也可以及时进行干预。⑦加强术前情感和行为的干预：患者的情感干预一方面需要通过护士专业的医学素养进行访谈式的干预，另一方面还需要护士发动家庭的支持力量，鼓励家属及朋友对患者的心理及生活状况给予更多的关心，让患者感受到爱的力量，完善其情感方面的缺陷。为了提高患者的心理及生理对溶栓手术的耐受能力，还可以在术前对患者进行放松疗法的训练，主要是以训练节律性呼吸为主，其操作方法如下：首先让患者进行深吸气，再缓慢吐出气体，持续时间为5 s，在训练的过程中，播放优美的轻音乐，鼓励患者随着音乐的节奏进行呼吸节律的练习，在练习中可倡导患者进行自我冥想，让全身肌肉进行放松，以缓解焦虑和紧张。⑧保持排便通畅：主管护士需指导患者多进食富含膳食纤维的新鲜水果及蔬菜，促进胃肠道蠕动，避免因用力排便增加心脏后负荷。同时指导患者进行腹部按摩，通过外力的作用也可强化胃肠道蠕动能力，对于理解能力较差的患者，护士需亲自示范，力求使患者能够掌握手势。另外，对于大便干结患者，可给予开塞露进行肛门部位润滑，并鼓励患者适量饮水。⑨强化健康宣教：主管护士应以通俗易懂的语言向患者及家属讲解急性心梗的发生、发展、预后及溶栓治疗后的注意事项，并让患者进行言语复述，以提高他们对疾病知识的掌握力度。对于部分理解困难的患者，护士采取图片及视频结合的方式，生动地向患者展示相关内容，力求让患者能将抽象的理论知识内化及吸收。

1.3 观察项目及评价标准

1.3.1 观察项目记录两组患者于住院期间并发症发生例数，其中并发症包括心律失常、心源性休克和心力衰竭。同时针对患者临床症状和心功能改善程度划分为4个等级，显效：患者双肺湿罗音基本消失、呼吸困难明显缓解、心率恢复正常、心功能为Ⅰ级；有效：患者双肺湿啰音、呼吸困难有所缓解，但尚未达到显效程度，心功能为Ⅱ级；无效：患者无任何好转迹象，甚至出现病情恶化；病死：患者经治疗无效病死。

1.3.2 问卷调查待两组患者出院当天，发放自制的护理质量调查问卷。问卷一共包含4个条目，分别为入院须知、心理舒适、疾病知识和护理巡视，每个条目分值为25分，总分为100分。由专人向患者解说，并让患者自行填写，统一回收，记录数据。

1.3.3 焦虑自评量表（SAS）和抑郁自评量表（SDS）两组患者在溶栓治疗前1天和溶栓后第2天进行SAS和SDS调查，以了解其心理状况。其中SAS量表标准分的分界值为50分，＞50～60分为轻度焦虑，＞60～70分为中度焦虑，70分以上为重度焦虑。SDS量表标准分的分界值为52分，其中＞52～63分为轻度抑郁，＞63～72分为中度抑郁，72分以上为重度抑郁。

1.4 统计学方法

所有数据均经SPSS 20.0软件进行统一处理，计量资料数据以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验。计数资料以率表示，采用χ2检验。等级资料采取Wilcoxon符号秩和检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者临床疗效比较

研究组显效24例，有效20例，无效8例，死亡0例，对照组显效7例，有效18例，无效12例，死亡3例，两组比较，差异有统计学意义（Z=8.672，P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者临床疗效比较（例）

2.2 两组患者并发症发生率情况对比

研究组心律失常23例（57.5%），心源性休克22例（55.0%），心力衰竭2例（5.0%），对照组心律失常30例（75.0%），心源性休克30例（75.0%），心力衰竭7例（17.5%），两组比较，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。见表3。

表3 两组患者并发症发生情况对比[n（%）]

2.3 两组患者护理质量评分比较

研究组在入院须知、心理舒适、疾病知识和护理巡视方面的评分分别为（22.4±2.2）、（22.3±2.0）、（18.4± 3.0）、（22.1±2.9）分，对照组分别为（19.5±3.4）、（18.6± 3.1）、（21.5±3.3）、（18.7±3.2）分，两组比较，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。见表4。

表4 两组患者护理质量评分比较（分，x±s）

2.4 两组患者心理状况比较

两组患者在溶栓前的SDS和SAS评分差异均无统计学意义（P＞0.05）；研究组在溶栓后SDS评分为（53.2±2.3）分，对照组为（60.8±2.5）分，两组比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；研究组在溶栓后SAS评分为（52.0±3.2）分，对照组为（60.5±2.9）分，两组之间差异有统计学意义（P＜0.05）。见表5。

表5 两组患者心理状况比较（分，x±s）

3 讨论

近年来，预见性护理理念逐渐成为各级医院护理专家的新宠[5]，尤其对于某些急危重症疾病护理而言，由于病情往往发展迅速，所以在整个诊疗过程中，预见性地发现问题，并及早给予干预措施对于患者预后康复将会起到事半功倍的效果[6]。

在本次研究中，笔者将预见性护理理念应用于本科室，这对护理人员自身专业素养提出了更高的要求[7]，不仅需要护士通过前期工作的积累总结出一套急性心梗并发症风险条目，更需要护士强化预见性意识，将被动服务转变为主动服务[8]，力求能及早发现潜在风险，并给予干预。对于急性心梗患者行溶栓治疗后，可因心肌梗死再通后并发一系列不良反应，包括心律失常、心力衰竭及心源性休克等，所以主管护士需通过对急性心肌梗死患者生命体征及外部特征深入细致的观察，对心源性休克和心力衰竭的早期症状有所把握，动态性地评估病情变化[9]，使工作效率提高的同时，更能降低并发症的发生率[10]。本次调研结果显示，研究组患者并发症发生率明显低于对照组，且两组之间存在明显统计学差异（P＜0.05）。另外，主管护士根据患者的个体化差异，在综合评估的基础上，对患者的病情及早做出判断，预先在医嘱下达之前做好各项护理操作，大大减少了溶栓前准备工作所消耗的时间[11]。这不仅可大大减少心肌的坏死面积，更可使患者及早进行溶栓救治，使预后转归得以提高[12-16]。故本次调研中发现，研究组总有效率明显高于对照组，且两组之间存在明显统计学差异（P＜0.05）。通过预见性护理措施的开展，研究组患者的心理舒适度明显提升，对疾病知识的了解程度也有所提高[13]，且两组在护理质量评分方面的差异具有统计学差异（P＜0.05）。本结果与国内有关文献报道大致相符[17-20]。

综上所述，预见性护理是一项优质护理服务理念，是一套科学、合理、高效的护理方案，不仅能降低急性心梗患者溶栓治疗后并发症的发生率，还可以提高溶栓效果，临床效益显著，值得进一步推广。

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Application of predictive nursing in intravenous thrombolysis in patients with acute myocardial infarction

WU Chunhua
Fifty Ward of Cardiology Department,Xiangya Hospital,Hu′nan Province,Changsha410008,China

Objective To discuss the clinical effect of predictive nursing plan in intravenous thrombolysis in patients with acute myocardial infarction,and provide a new direction for the clinical nursing.Methods 80 cases of patients with acute myocardial infarction in Cardiology Department of Xiangya Hospital from May 2010 to September 2012,were randomly divided into two groups,each group had 40 cases.The control group received routine nursing program,and the study group were given nursing care.Specialized personnel recorded of two groups of patients in the incidence of complications during the hospitalization and thrombolysis total efficiency,χ2test was adopted.Specialized personnel recorded of two groups of patients in the clinical efficiency,Wilcoxon signed rank test was adopted.Specialized personnel distribution of nursing quality questionnaire to the two groups of patients,involving the admission notice,psychological comfort,knowledge of disease and nursing inspection scores,two independent samples t test was adopted.Two groups of patients before thrombolytic therapy of 1 d and after thrombolytic therapy of 2 d were provided for SDS and SAS questionnaire,two independent samples t test was adopted.Results①Patients in the study group were markedly effective for 24 cases,effective for 20 cases,invalid for 8 cases,death for 0 case;patients in the control group were markedly effective for 7 cases,effective for 18 cases,invalid for 12 cases,death for 3 cases,there was significant difference between the two groups(P＜0.05).②The study group had 23 cases(57.5%)of arrhythmia,22 cases(55.0%)of cardiogenic shock,2 cases(5.0%)of heart failure,the control group had 30 cases(75.0%)of arrhythmia,30 cases(75.0%)of cardiogenic shock,7 cases(17.5%)of heart failure,there were significant differences between the two groups(all P＜0.05).③the study groups in the scores of admission notice,psychological comfort,knowledge of disease and nursing inspection were(22.4±2.2),(22.3±2.0),(18.4±3.0),(22.1±2.9)scores,while the control group were (19.5±3.4),(18.6±3.1),(21.5±3.3),(18.7±3.2)scores,the difference between the two groups were statistically significant (P＜0.05).④Two groups of patients before thrombolysis in the SDS and SAS scores were not significant(P＞0.05); study group after thrombolysis in SDS scores were(53.2±2.3)scores,control group were(60.8±2.5)scores,the differ ence between the two groups was statistically significant(P＜0.05);study group after thrombolysis in SAS scores were (52.0±3.2)scores,control group were(60.5±2.9)scores,the difference between the two groups was statistically significant (P＜0.05).Conclusion Nursing care can improve the effect of thrombolysis in patients with acute myocardial infarction, and reduce the incidence of complications.

Predictive nursing;Acute myocardial infarction;Intravenous thrombolytic therapy;Complication;Clinical effect

R473.54

C

1673-7210（2014）01（a）-0109-05

2013-04-03本文编辑：卫轲）