胸外科手术后患者医院感染的临床分析及病原学研究

何 旭 于沛涛

1.沈阳医学院附属第二医院心胸外科，辽宁沈阳110002；2.北京大学基础医学院，北京100191

胸外科手术后患者医院感染的临床分析及病原学研究

何 旭1于沛涛2▲

1.沈阳医学院附属第二医院心胸外科，辽宁沈阳110002；2.北京大学基础医学院，北京100191

目的了解胸外科术后患者医院感染的特征、病原学分布及常用抗菌药物敏感性，以减少医院感染的发生。方法选择沈阳医学院附属第二医院2009年1月～2012年12月收治胸外科手术患者1466例临床资料及病原学资料进行回顾性调查，分析医院感染发生率、感染部位分布、标本分布、病原菌分布及主要病原菌对常用抗菌药物的敏感率，应用WHONET 5.4软件进行统计分析。结果1466例胸外科手术患者中发生医院感染220例，感染率为15.0%。4年中医院感染发生率逐年下降，感染部位以呼吸系统为主，占59.1%。送检标本1020份，阳性标本255份，阳性率25.0%，其中痰液送检标本阳性率最高，为45.6%（196/430）。255份阳性标本中革兰阳性菌58株（22.7%），革兰阴性菌180株（70.6%），真菌17株（6.7%）。体外药敏试验发现，革兰阳性菌以金黄色葡萄球菌为主，对利奈唑胺、万古霉素敏感率均为100%，而对青霉素、红霉素等敏感率均＜30%；革兰阴性菌以铜绿假单胞菌为主，对头孢他啶、头孢吡肟、头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、亚胺培南、美罗培南敏感率均＞80%，而对头孢噻肟敏感率＜30%。真菌以白色假丝酵母菌为主，对两性霉素B、5-氟胞嘧啶、制霉菌素敏感率均为100%。结论胸外科手术后医院感染率逐年下降，医院感染以呼吸系统为主，痰培养阳性率最高，主要病原菌为铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌、金黄色葡萄球菌，采取综合措施预防呼吸系统感染，结合病原学特征及药敏结果，可有效降低胸外科医院感染率。

胸外科手术；感染；细菌；真菌；抗感染药物

随着皮质类固醇激素、免疫抑制剂以及新抗感染药物的不断出现和广泛应用[1-3]，病原菌菌谱及对抗感染药物的敏感性也有所变迁，给手术并发感染的治疗效果及预后带来影响。因此，掌握胸外科手术后医院感染的特点、病原学分布及常用抗菌药物敏感性，是预防治疗并取得好的抗感染疗效的关键。本研究对胸外科手术患者的临床资料及病原学资料进行调查，对结果进行分析并报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2009年1月～2012年12月沈阳医学院附属第二医院收治胸外科手术患者1466例，年龄17～83岁，平均53.8岁。住院天数8～106 d，平均14.1 d。医院感染诊断按原卫生部《医院感染诊断标准》判断[1，3]。1.2病原学检查

1.2.1 涂片检查取标本以生理盐水涂片做革兰染色检查细菌，以10%氢氧化钾涂片检查真菌。

1.2.2 细菌培养和鉴定取标本进行培养，培养按照《全国临床检验操作规程》（2005年版）临床微生物常规鉴定程序操作，有细菌生长，分离后用法国生物·梅里埃公司VITEK32全自动鉴定及药敏分析仪进行鉴定。

1.2.3 药敏试验应用K-B琼脂纸片扩散法测定细菌菌株对常规抗生素的敏感性，药敏结果判断按2010年美国临床和实验室标准协会标准执行。

1.2.4 真菌培养和鉴定上述标本同时接种沙保罗培养基，法国科玛嘉公司假丝酵母菌属显色培养基，然后接种于美国德灵公司的快速酵母菌鉴定板进行鉴定。

1.2.5 质控菌株采用金黄色葡萄球菌ATCC25923、铜绿假单胞菌ATCC27853、大肠埃希菌ATCC25922、白色念珠菌ATB90029。

1.3 观察指标

胸外科术后医院感染发生情况，胸外科术后患者医院感染部位，胸外科术后患者医院感染感染部位、病原菌分布及病原菌药敏试验情况。数据应用WHONET5.4软件进行分析。

2 结果

2.1 胸外科术后医院感染发生率

1466例胸外科术后患者发生医院感染220例，占15.0%，医院感染率逐年下降。见表1。

表1 胸外科术后医院感染发生率

2.2 胸外科术后患者医院感染部位分布

胸外科手术后患者医院感染部位中，呼吸系统感染构成比最高，占59.1%（130/220）。见表2。

表2 胸外科术后患者医院感染感染部位构成比

2.3 标本分布及阳性率

送检标本1020份，阳性标本255份，阳性率25.0%。见表3。

表3 标本分布及阳性率

2.4 微生物检查结果

255例患者阳性标本中革兰阳性菌58株，占22.7%，革兰阴性菌180株，占70.6%，真菌17株，占6.7%。其中金黄色葡萄球菌占革兰阳性菌的44.8%，铜绿假单胞菌占革兰阴性菌的34.4%，白色假丝酵母菌占真菌的58.8%。见表4。

2.5 主要病原菌药敏试验结果

体外药敏试验发现，革兰阳性菌以金黄色葡萄球菌为主，对利奈唑胺、万古霉素敏感率均为100%，而对青霉素、红霉素等敏感率均＜30%；而革兰阴性菌以铜绿假单胞菌为主，对头孢他啶、头孢吡肟、头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、亚胺培南、美罗培南敏感率均＞80%，而对头孢噻肟敏感率＜30%。见表5。真菌以白色假丝酵母菌为主，对两性霉素B、5-氟胞嘧啶、制霉菌素敏感率均为100%。见表6。

表4 病原菌分布及构成比

3 讨论

本研究胸外科术后医院感染发生率15.0%，低于王彬等[1]报道胸外科术后医院感染发生率为23.7%，略低于Kluytmans等[2]报道胸外科术后感染发生率为19.7%。近4年感染发生率逐年下降，与近年医院对感染的监控和管理越来越重视有关。其中呼吸系统感染构成比最高，占59.1%，胸外科手术是治疗肺部肿瘤、胸部外伤等疾病最重要的手段之一，但开胸手术通常手术时间长、手术创伤大，术后对肺功能造成明显的损害，以及因术后疼痛及导管留置疼痛导致咳嗽呼吸受限，致使黏液分泌及痰液排除发生障碍，加之术中使用呼吸机和气管插管等侵入性操作，损伤黏膜影响呼吸道功能，极易对呼吸道造成感染[3]。有报道，气管插管、体外循环、外科手术是肺部感染的高危因素[4]。消化系统感染构成比居第二位，占18.2%，抗菌药物长期使用、联合使用均会造成肠道正常菌群失调，造成肠道感染发生。

送检标本阳性率25.0%，痰液送检标本最多，阳性率也最高，占45.6%，总的送检标本阳性率不高，与采集标本、标本保存、检验人员等多种因素相关[5]。痰液送检标本多且阳性率高的原因与呼吸系统感染构成比高的原因相同。导管送检标本数及阳性数居第二位，对于胸外科手术时间较长患者，术前大多留置导管，而导管操作及留置时间长导致易于发生感染。

表53 种主要病原菌对常用抗菌药物的敏感株数及敏感率[n（%）]

表6 两种病原真菌对抗真菌药物的敏感株数及敏感率[n（%）]

本研究结果显示，胸外科手术后医院感染革兰阴性菌多于革兰阳性菌，其比例为3.12∶1，其中革兰阴性菌以铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌为主，铜绿假单胞菌对多种抗感染药物产生耐药性[6]，是医院感染常见条件致病菌，由于菌膜的存在而形成多药耐药[7]，其耐药性的增长与近些年头孢菌素尤其是喹诺酮类等广谱抗菌药物的大量应用有关。肺炎克雷伯菌是呼吸道及肠道正常存在菌群，由于其是主要产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）的细菌之一，而成为抗感染治疗的棘手问题[8]。革兰阳性菌以金黄色葡萄球菌为主，随着抗菌药物的广泛应用，金黄色葡萄球菌检出率越来越高，已受到广泛关注[9]。真菌以酵母样真菌为主。革兰阳性菌、革兰阴性菌和真菌分别占22.7%、70.6%和6.7%，铜绿假单胞菌检出最高，占24.3%，与文献报道[10-11]相似。

菌培养结果表明，铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌、金葡球菌是胸外科术后医院感染的主要病原菌。体外药敏试验结果表明，金黄色葡萄球菌对利奈唑胺、万古霉素敏感率均为100%，而对青霉素、红霉素等敏感率均＜30%；铜绿假单胞菌头孢他啶、头孢吡肟、头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、亚胺培南、美罗培南敏感率均＞80%，而对头孢噻肟敏感率＜30%。

白色假丝酵母菌和热带假丝酵母菌对两性霉素B、5-氟胞嘧啶、制霉菌素100%敏感，由于存在侵入性操作、术前辅助放化疗以及抗感染药物的广泛应用等均是引起真菌感染的主要原因[12]。

胸外科手术需要加强呼吸道管理，尽可能进行呼吸功能训练，增强肺功能。尽可能减少侵入性操作，进行侵入性操作时，要严格手卫生及操作规范。尽可能缩短留置导管时间，减少感染发生。严格执行消毒隔离制度。掌握病原学分布特征，根据菌培养和药敏正确选用抗菌药物。

综上所述，控制医院感染是非常重要的工作，及时了解胸外科术后医院感染的临床情况、病原菌分布及常用抗菌药物敏感性，合理选用敏感的抗菌药物，是预防控制治疗胸外科术后医院感染的关键，对预防和治疗感染有着重要的临床意义。

[1]王彬，袁顺达，崔健.普胸外科手术患者医院感染易感因素的临床分析[J].中华医院感染学杂志，2011，21（16）：3363-3365.

[2]Kluytmans JA，Mouton JW，Maat AP，et al.Surveillance of postoperative infections in thoracic surgery[J].J Hosp Infect，1994，27（2）：139-147.

[3]楼正龙.1133例胸外科住院患者的医院感染调查分析[J].中华医院感染学杂志，2009，19（24）：3333-3334.

[4]夏凤.胸外科术后患者肺部感染的预防和护理[J].中外医学研究，2010，9（21）：121.

[5]郑文香，韩斌.浅议临床标本微生物检验阳性率低的原因[J].卫生职业教育，2007，25（10）：110.

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Clinical analysis and etiological investigation of nosocomial infections of patients after thoracic surgery

HE Xu1YU Peitao2▲
1.The Second Hospital Affiliated to Shenyang Medical College,Liaoning Province,Shenyang110002,China;2.School of Basic Medical Sciences,Peking University,Beijing100191,China

Objective To understand the features of nosocomial infections after the thoracic surgery and pathogenic distribution and investigation on drug sensitivity to reduce the incidence of nosocomial infections.Methods The clinical and annual monitoring data of nosocomial infections of 1466 patients who given the thoracic surgery in the Second Hospital Affiliated to Shenyang Medical College from January 2009 to December 2012 were collected for systematic investigation and analysis.The incidence of nosocomial infection,infection site distribution,specimen distribution, pathogen distribution and major pathogens antimicrobial susceptibility rates were analyzed,and WHONET 5.4 software was used as statistical analysis.Results 220 cases with nosocomial infection were found in totally 1466 thoracic surgery patients,the infection rate was 15.0%.The downward tendency of nosocomial infection incidence was found in the four years,the main infected sites were the respiratory system(59.1%).255 cases of positive samples were found in all the 1020 samples,the positive rate was 25.0%,the highest positive rate was found in sputamentum samples,the positive rate was 45.6%(196/430).58 cases(22.7%)of gram positive bacteria,180 cases of gram-negative bacterium(70.6%), 17 cases of fungus(6.7%)were found in 255 positive samples.Staphylococcus aureus was the main gram-positive bacteria,the antibiotic sensitive rate to Linezolid,Vancomycin were 100%,but the antibiotic sensitive rate to Penicillin, Erythromycin were＜30%according to the in vitro drug sensitivity test;pseudomonas aeruginosa was the main gramnegative bacteria,the sensitive rates to Ceftazidime,Cefepime,Cefoperazone/sulbactam,Piperacillin/Tazobactam, Imipenem,Meropenem were＞80%,the sensitive rates to Cefotaxime＜30%.Candida albicans was the main fungus,the sensitive rates to Amphotericin B,5-flucytosine,nystatin were 100%.Conclusion Thoracic surgery hospital infection rate after the operation has a downward tendency. The main nosocomial infection is in respiratory tract.The positive rate of sputum culture is the highest.Pseudomonas aeruginosa,klebsiella pneumoniae,escherichia coli,staphylococcus aureus were primary pathogen in pulmonary infection after thoracic surgery operation.Adopting comprehensive prevention and cure measures to obviate respiratory infection can cut the nosocomial infection rate down effectivity.

Thoracic surgery;Infection;Bacteria;Fungi;Antibacterial drug

R181.32

A

1673-7210（2014）01（a）-0066-04

2013-10-24本文编辑：李继翔）

何旭（1978.2-），男，硕士；研究方向：胸心外科研究。

▲通讯作者