回阳生肌膏对慢性皮肤溃疡形态变化的初步研究

王广宇 王伏声 丁 毅 康煜冬 李 勇 王 雨 董 雨 徐旭英▲

首都医科大学附属北京中医医院疮疡外科，北京100010

回阳生肌膏对慢性皮肤溃疡形态变化的初步研究

王广宇 王伏声 丁 毅 康煜冬 李 勇 王 雨 董 雨 徐旭英▲

首都医科大学附属北京中医医院疮疡外科，北京100010

目的探讨回阳生肌膏治疗慢性皮肤溃疡腐肉、肉芽、脓液及组织HE染色形态变化规律。方法收集首都医科大学附属北京中医医院2012年11月~2013年11月40例局部辨证为寒湿凝滞证慢性疮面患者，随机分为两组，治疗组应用回阳生肌膏纱条，对照组按照常规方法进行。观察两组治疗前后疮面形态评分和治疗前后皮下组织HE染色变化情况。结果对照组总的评分治疗前为（29.1±5.7）分，治疗组为（28.4±6.1）分，差异无统计学意义（P＞0.05）；对照组治疗后为（25.7±5.4）分，与治疗前比较，差异有统计学意义（P＜0.05），治疗组为（22.9±6.8）分，与治疗前比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。对照组与治疗组治疗后组间比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。皮下组织HE染色观察，治疗前炎症细胞较多，内皮细胞、成纤维细胞较少且形态瘦小，分布散乱，胶原纤维淡染，治疗后炎症细胞减少，内皮细胞、成纤维细胞数量多形态饱满，分布规律，胶原纤维深染，治疗组较对照组有更好的愈合趋势。结论回阳生肌膏主要功效“温阳益气”，使慢性皮肤溃疡疮面由“阴”转“阳”，由“静”转“动”，从而加速疮面愈合。

回阳生肌膏；形态；慢性皮肤溃疡

慢性皮肤溃疡是一类高患病率、高治疗成本、临床情况多变、预后不良、见于多种疾病的一个病理过程，基本特点是皮肤愈合过程停滞于炎症、增殖、成熟和重建相互重叠的不同阶段。随着进入老年社会及糖尿病患病人数的增加，慢性皮肤溃疡逐渐成为临床一个常见病、多发病，增加了社会、经济负担，临床治疗非常棘手。

我国建国前已有较多专家以其丰富的临床实践，研究出许多行之有效的外用中药[1]。建国后至今的研究验证，在疮疡外科范围内逐渐形成了以活血、回阳、去腐大法的“生肌三法”，并形成各自系列的药物，成为科内治疗特色。其中以回阳生肌法代表的外用中药回阳生肌膏，对辨证为寒湿凝滞证慢性皮肤溃疡疗效肯定[2]，并对促愈机制进行现代研究，更加深了对回阳生肌法的认识[3-6]。中医对本病的诊治是以局部辨证为基础的，本文就其对疮面形态变化规律作初步临床研究。

1 资料与方法

1.1 一般资料

40例非放射性、非结核、非癌性疮面，持续≥4周仍无愈合趋势的患者，均为首都医科大学附属北京中医医院（以下简称“我院”）2012年11月～2013年11月住院患者，年龄60～80岁，排除恶性肿瘤、肾功能不全、急性心脑血管意外、严重肝脏损伤等急慢性疾病，疮面面积10～50 cm2，深至皮下组织，但未及骨质。局部辨证为寒湿凝滞证（阴中之阴证），按随机原则分为两组，每组20例。对照组年龄（67.3±10.2）岁，男13例，女7例；治疗组年龄（68.5±11.3）岁，男14例，女6例。两组年龄、性别比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治疗方法

基础治疗：每例患者均进行血压控制、血糖调整、扩冠、抗凝、营养支持、改善循环等基础处理。全身应用抗生素的指征本研究规定为：伴有全身明显炎性反应，如体温升高，或白细胞高于正常；疮面因炎性反应有扩大趋势。应用抗生素的方法：按经验予哌拉西林钠、他唑巴坦钠、左氧氟沙星、甲硝唑等单独或联合应用抗生素，再根据分泌物培养结果调整。局部辨证及处理方法：按中医理论，疮面具有以下特点：色晦褐污秽，疮形平塌，无新生肉芽；分泌物清稀，或如粉浆，或干涸；疮周皮色淡黯，遇凉有酸痛、抽痛，辨证为寒湿凝滞证（即阴中之阴证）。符合上述条件入组后，随机分为两组，治疗组和对照组。局部处理：对照组疮面应用常规西医方法，应用庆大霉素、654-2纱布换药。治疗组疮面应用回阳生肌膏为主要组成的不同制剂，如膏剂或纱条。均进行内服中药治疗，辨证施治，局部辨证结合整体辨证，当局部症状与整体症状不相符合时，在临床治疗中局部辨证与整体辨证相结合的方法[7]。

1.3 观察指标

疮面形态评分法：疮面形态评分方法按文献[8]报道进行，其评分标准见表1。共计观察12 d，分别于治疗第0、3、6、9、12天进行疮面观察及评分；局部病理形态学：分别于治疗第0、12天局部病理学检查，按常规方法HE染色，对真皮层细胞及胶原纤维进行形态学大致观测。

表1 疮面形态评分标准

1.4 统计学方法

应用SPSS 11.0作为统计软件，计量资料采用均数±标准差（x±s）表示，数据按正态性检验后进行独立样本t检验，组间比较采用F检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组不同时间不同疮面形态评分比较

脓液的评分，两组随着治疗时间的延长，均逐渐升高，对照组第12天时与治疗前比较，差异有统计学意义（P＜0.05），治疗组在第6、9、12天与治疗前比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。组间比较，在第6、12天时比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；疮面腐肉评分，随着治疗时间的增加，呈逐渐减少的趋势，对照组第12天时与治疗前比较，差异有统计学意义（P＜0.05），而治疗组评分在第6、9、12天时较治疗前减少，差异有统计学意义（P＜0.05）；治疗第6天时对照组评分高于治疗组，差异有统计学意义（P＜0.05）；疮面肉芽评分，12天时两组间比较，对照组高于治疗组，差异有统计学意义（P＜0.05）。对照组在治疗9、12天时与治疗前比较，差异有统计学意义（P＜0.05），与之相同治疗组在9、12天时与治疗前比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组不同时间不同疮面形态评分比较（分，±s）

表2 两组不同时间不同疮面形态评分比较（分，±s）

注：与本组治疗前比较，▲P＜0.05；与对照组比较，*P＜0.05

组别脓液腐肉肉芽总评分对照组（n=20）第0天第3天第6天第9天第12天治疗组（n=20）第0天第3天第6天第9天第12天7.1±2.3 7.4±2.8 7.2±2.2 8.3±2.6 9.2±3.2▲4.0±1.4 3.9±1.2 4.0±1.9 3.4±1.8 3.1±1.4▲18.0±4.2 17.9±4.5 16.8±4.2 14.2±4.4▲13.4±4.6▲29.1±5.7 29.2±6.8 28.0±6.1 25.9±5.9 25.7±5.4▲6.9±2.9 7.1±2.3 8.8±2.5▲*8.5±2.8▲7.6±2.7▲*4.3±1.8 4.0±1.3 3.0±1.6▲*3.0±1.2▲3.0±1.7▲17.2±4.7 16.5±4.2 16.3±4.8 13.6±4.3▲12.3±4.9▲*28.4±6.1 27.6±6.4*28.1±5.9 25.1±7.2 22.9±6.8▲*

2.2 应用回阳生肌膏纱条典型病例分析

患者，徐某，女，60岁，主因糖尿病10年，左足外踝部疮面3个月，白蛋白24.6 g/L（正常值34.0～48.0g/L），糖化血红蛋白10.2%，白细胞6.5 g/L，中性4.12 g/L，血红蛋白浓度85.0 g/L，24 h尿蛋白定量2.9 g，双下肢动脉超声未见明显狭窄及闭塞，左下肢ABI 0.87，局部氧分压23 mm Hg（1mm Hg=0.133 kPa）。疮面基底色淡，白色失少组织覆盖，渗出不多，疮缘无肿硬，疮周无红肿，分泌物培养为金黄色葡萄菌。应用回阳生肌膏纱条外敷，后分泌物开始增加，由黄浊清稀，变为色白稠厚，伴随腐肉减少，肉芽逐渐增多，呈鲜红色，第20天疮面黄色结痂，上皮爬生，大致愈合。如图1所示。

2.3 HE染色对细胞形态的大致描述

对照组观察7例、治疗组观察8例前后的病理变化情况：治疗前皮下组织可及量较多的淋巴细胞、巨噬细胞等炎症细胞浸润，内皮细胞、成纤维细胞量少细胞瘦小，胶原纤维排列紊乱，且数量较少，染色淡；治疗后两组可见炎症细胞浸润较治疗前减少，内皮细胞、成纤维细胞形态饱满，胶原纤维排列相对整齐，染色深，治疗组较对照组有更趋于正常皮下组织形态的趋势，因取得样本数量较少，未作统计学处理。

2.4 典型病例分析

患者，男，76岁，2型糖尿病10年，足部慢性溃疡2个月；如图2a治疗前，可见炎症细胞浸润较多，分布散乱，成纤维细胞、内皮细胞较少，形态散乱瘦小，胶原纤维分布散乱，染色浅。如图2b治疗后，可见炎症细胞浸润明显减少，分布规律，成纤维细胞、内皮细胞分布均匀，形态饱满，胶原纤维分布规律，染色深。

图1 治疗过程中疮面形态变化

图2 治疗前后疮面HE染色比较

3 讨论

我院疮疡外科在传承中发展，长期慢性皮肤溃疡的治疗中，总结了活血、回阳、去腐生肌三法，并形成特色的系列中医药。“回阳生肌法”代表药物回阳生肌散基于“肾精虚衰”理论和“煨脓长肉”法创立，有散剂，与黄凡士林调成膏剂，亦可均匀涂在纱布上制成药膏纱条，依据疮面情况不同而具体应用，是我院治疗慢性溃疡传统中医制剂。方中以肉桂、炮姜、人参、黄芪、白芥子温阳益气为方中主要药物。通过这几味药物组合的功效“温阳益气”，使慢性溃疡疮面由“阴”转“阳”，由“静”转“动”，从而加速疮面愈合，并佐以川芎、当归、白蔹以活血生肌。

从本文评分结果看，寒湿凝滞证疮面特点：分泌物清稀量少，甚至干涸，失活组织覆盖，疮缘平塌，疮周肤色暗无红肿，色素沉着。从组织形态上看，巨噬细胞等炎症反应细胞增多且分布无规律，组织细胞，如成纤维细胞、内皮细胞，数量少，形态瘦小，分布散乱稀疏。溃疡“长时间不愈合，也不会过多加重”，处于一种生长“停滞”状态。

清·王维德《外科证治全生集》：“因气滞血瘀，经年累月，臭烂憎人。”认为“瘀久必腐”、“久病必瘀”、“久病必虚”是本病发病的一般规律，慢性皮肤溃疡日久不愈，“虚”和“瘀”为其本，“腐”为其标。治标不治本，病终难痊。回阳生肌散以温阳益气为主，祖国医学认为，阴阳二气相互依存、相互为用，并认为形体结构为阴，生理功能为阳，共主机体的生长、修复。所谓“独阳不生，独阴不成”。人体阳气具有促进机体温煦、运动、兴奋和化气的作用，对机体组织具有推动激发作用，促进精血津液等有形物质的化生及输布，亦加速机体的修复过程。

从本文可以看到，其分泌物由清稀变为稠厚，治疗组有着产生更早、量更多的现象。现代医学认为，脓液或者疮面分泌物，是疮面中坏死组织被中性白细胞和坏死组织产生的蛋白酶液化过程中所形成的液体，内含大量变性坏死的细胞、溶解的坏死组织、活的和死的细菌和浆液。临床常根据疮面脓液的特点判断化脓性致病菌的种类，有脓的疮面一般认为感染严重。但在中医学有着“煨脓长肉”的独特看法，最早见于申斗垣《外科启玄·明疮疡宜贴膏药论》中有：“在凡疮毒已平，脓水来少，开烂已定，或少有疼痒，肌肉未生，若不贴其膏药，赤肉无其遮护，风冷难以抵挡，故将太乙膏等贴之则煨脓长肉，风邪不能浸”，所论煨脓之期也是在疮毒既平，赤肉已现，待生肌长肉之际。疮疡早期湿热毒盛，祛腐之法使疮疡出脓是正气载毒外出的现象，即“毒随脓泄”。此时之脓，虽预示气血充足，尚表明毒邪炽盛，其所溢之脓，实为瘀毒腐肉，毒脓能浸淫好肉，当速去之；待脓腐将尽，其脓量多且色黄稠厚，是疮面在药物作用下，局部组织代谢旺盛、气血充足的表现，疮面所见渗液经研究是血浆内各种成分自血管内向外渗出的物质，其中包括大量的白细胞和蛋白质，这种渗出不但能促进白细胞的吞噬作用，而且可以刺激疮面四周上皮生长。此时之脓实为长肉所需之脓，在本文中可以看到，如图1的典型病例，随着分泌物黄白稠厚量的逐渐减少，毒邪尽去，可见肉芽增生，即为所现。其内涵即为“煨脓长肉”之理。

结合回阳生肌膏经多年用于治疗“阴证”慢性溃疡的临床观察及本文研究显示，回阳生肌膏可明显促进疮面愈合，病理观察结果显示，其可以改善慢性疮面的局部炎症状态，促进内皮细胞即新生血管生成[2]，成纤维细胞增殖增加[6]，改善Ⅰ型胶原/Ⅲ型胶原比值[5]，脓液变得稠厚，可见增加了巨噬细胞的功能，共同促进组织细胞功能的趋于正常，疮面修复，局部病理学结果检测表明，趋于正常组织结构。治疗组优于对照组，可加速疮面的修复过程。

本文结果表明回阳生肌膏主要起着温阳益气的作用，通过局部用药，增加了疮面阳气动的生化温煦的作用，伴随着分泌物的增加，并变得稠厚，补虚则瘀毒尽去，肉芽增生，疮面趋于愈合。

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A prelim inary study on Huiyang Shengji Ointment to chronic skin ulcers of themorphological changes

WANG Guangyu WANG Fusheng DING Yi KANG Yudong LIYong WANG Yu DONG Yu XU Xuying▲Department of Ulcers Surgery,Beijing TCM Hospital Affiliated to Capital Medical University,Beijing 100010,China

Objective To investigate the treatment of Huiyang ShengjiOintment to chronic skin ulcer carrion,granulation,pus and the change regulations of tissue HE staining.M ethods 40 patients in Beijing TCM Hospital Affiliated to Capital Medical University from November 2012 to November 2013 whose local syndrome differentiation were cold damp stagnation syndrome of chronic wound,the subjects were randomly divided into two groups.The treatment group was used Huiyang Shengji Ointment gauze,the control group was taken conventionalmethod.The wound surfacemorphology scoring and the two groups'changes of subcutaneous tissue HE staining before and after treatment were observed.Results The total score of the control group was(29.1±5.7)scores,and the treatment group was(28.4±6.1) scores before treatment,the difference between the two groups showed no significant difference(P＞0.05);the total score of the control group was(25.7±5.4)scores after the treatment,compared with the controlgroup,the differencewas statistically significant(P＜0.05).The total score of the treatment group was(22.9±6.8)scores,compared with the treatment group,the difference was statistically significant(P＜0.05).The comparison between the control group and the treatment group showed that,the difference was statistically significant(P＜0.05).The subcutaneous tissue HE staining showed that there weremore inflammatory cells before treatment,endothelial cells and fibroblasts were less and thin, and they sprawled out in some areas,collagen fiberswere dyed pale;there were less inflammatory cells after treatment, endothelial cells and fibroblasts weremore and well-stacked,they distribute regularly,ollagen fibers were dyed dark. Healing trend was better in the treatment group than in the control group.Conclusion Warming Yang and Invigorating Qi,the main effect of Huiyang Shengji Ointment,can make chronic skin ulcer w ound turn"Yin"into"Yang",and turn" Static"into"Dynamic",so that the speed ofwound healingwill be accelerated.

Huiyang Shengji Ointment;Shape; Chronic skin ulcers

R632.1

A

1673-7210（2014）08（a）-0090-04

2014-03-31本文编辑：张瑜杰）

北京中医药科技发展面上课题专项（编号JJ2013-03）；北京市中医管理局中医外治法专项（编号WZF2012-13、WZF2012-02）；北京市科委首都特色项目（编号Z12 1107001012103）；北京市卫生局“十百千”人才项目（2012-18）。

王广宇（1971-），男，河北保定人，硕士；研究方向：慢性溃疡中医药治疗。

▲通讯作者