腹腔镜联合胆道镜探查与腹腔镜联合十二指肠镜治疗继发性胆总管结石效果对比分析

李少伟 操海舟 孙振芝 杨小波

武警北京总队医院外一科，北京100027

腹腔镜联合胆道镜探查与腹腔镜联合十二指肠镜治疗继发性胆总管结石效果对比分析

李少伟 操海舟▲孙振芝 杨小波

武警北京总队医院外一科，北京100027

目的探讨腹腔镜联合胆道镜与腹腔镜联合十二指肠镜治疗继发性胆总管结石的临床效果。方法选择武警北京总队医院2010年2月～2013年3月采用腹腔镜联合内镜治疗的继发性胆总管结石患者183例，其中采用腹腔镜联合胆道镜探查治疗的91例患者为对照组，采用腹腔镜联合十二指肠镜治疗的92例患者为观察组。观察两组术中情况（手术时间、取石数目、结石直径、T管或鼻胆管放置、术中出血量、中转开腹）与术后恢复情况（住院时间、排气时间、术后胆管结石残留及并发症），并进行对比分析。结果①两组患者术中出血量与中转开腹率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；观察组患者手术时间、取石数目、结石直径、T管或鼻胆管放置率明显低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。②所有患者术后无死亡。观察组术后排气时间、住院时间、术后胆漏发生率明显低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）；而观察组术后胆道残石率、胆道感染发生率、胰腺炎发生率高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。并发症患者均治愈。结论两种手术各有优缺点，应根据自身掌实际情况筛选病例。

继发性胆总管结石；腹腔镜联合胆道镜；腹腔镜联合十二指肠镜

胆囊结石的发病率约占人口的10%[1]，继发性胆总结石的发生率占胆囊结石的15%～18%[2]，是胆囊结石的常见并发症之一。继发性胆总管结石指由胆囊结石经胆囊管排入胆总管内的结石，传统治疗方法多行开腹胆囊切除术及胆总管切开取石T管引流术[3]，武警北京总队医院（以下简称“我院”）近年开展腹腔镜（LC）联合胆道镜（laparoscopic common bile duct exploration，LCBDE）探查及LC联合十二指肠镜（EST）治疗继发性胆总管结石，得到满意的临床疗效。为了比较LCBDE探查与LC联合EST治疗继发性胆总管结石的临床疗效，本研究对采用LC联合内镜治疗的继发性胆总管结石患者进行分析，现将结果报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择我院2010年2月～2013年3月采用LC联合内镜治疗的继发性胆总管结石患者183例临床资料进行回顾性研究，其中对照组（91例）采用LCBDE探查治疗，观察组（92例）采用LC联合EST治疗。本研究患者大多数具有“胆囊结石”既往史，所有患者均有急性胆绞痛发作，部分伴有寒战、发热等，血胆红素水平均有所升高。对大多数患者肝功能有异常表现。所有患者术前均行B超检查及核磁共振胆管成像诊断为胆囊多发结石合并胆总管结石，胆囊内结石大小和形态与胆总管内结石相似，胆总管内结石直径小于1.0 cm。对照组患者年龄34～65岁，平均（49.0±15.7）岁，男43例，女48例，平均病程（28±13）个月，本次发病时间（20±5）h。观察组年龄36～64岁，平均（52.0± 16.3）岁，男42例，女50例，平均病程（29±14）个月，本次发病时间（21±8）h。两组患者平均年龄、性别、临床表现等一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 对照组患者采取头高脚底位，气管插管静脉复合麻醉，四孔法穿刺。选择30°的LC镜头。向头侧牵引胆囊管，沿胆囊管向下解剖出胆总管1～2 cm，在胆总管前下用微解剖剪剪一小口，以能放入胆道镜和取出结石为准，冲洗胆道，以便顺利置入胆道镜。胆囊管粗短直、且其入口较大者（内径≥6 mm），可直接经LC转换器置入胆道镜探查胆总管；较细小者可应用胆道探子由小到大依次扩张至直径5～6 mm，再插入胆道镜，如发现结石将其用取石网篮取出；无法活动的较大结石，采用液电碎石机碎石后取出。取净结石后，经B点套针鞘放置T管于胆总管内，然后将LC镜头由A点移至B点，便以缝合操作。沿T管上下间断缝合3～4针即可。经D点放置肝下间隙引流管，最后再将LC镜头移至A点，T管经B点拖至腹外固定，手术完毕。缝合皮肤。术中应手法温柔，在取石及吸取胆汁过程中尽量避免损伤胆囊黏膜。术后8周行T管造影，若胆总管下端通畅，无残余结石，则拔除T管。

1.2.2 观察组患者取左侧卧位，按常规先行EST治疗胆总管结石，多采用网篮取石，经内镜操作孔道将石网篮插入胆总管内，将网篮打开，透视下慢慢讲结石套住拉出即可。对于结石再胆管内浮动较大或泥沙样结石，采用气囊取石。对于胆总管结石＞1.2 cm难于取出者，行乳头切开解除下段及壶腹部梗阻，并行鼻胆管引流术（endoscopic nasobiliary drainage，ENBD），日后再选择LC+胆总管切开取石术或传统开腹胆囊切除+胆总管切开取石术。取净结石后禁食12～48 h，补液，应用抗生素、生长抑素预防胰腺炎和胆管炎。

1.3 观察指标

1.3.1 术中情况观察两组患者手术时间、取石数目、结石直径大小、术中出血量、T管或鼻胆管放置概率、中转开腹率等。

1.3.2 术后情况观察两组患者术后住院时间、排气时间、术后胆管结石残留及并发症情况。术后并发症主要包括胆漏、胆道感染、并发胰腺炎。

1.4 统计学方法

采用统计软件SPSS 12.0对数据进行分析，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，两独立样本的计量资料采用t检验。计数资料以率表示，采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组术中情况比较

两组患者术中出血量与中转开腹率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；观察组患者手术时间、取石数目、结石直径、T管或鼻胆管放置率明显低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组患者术中情况比较（x±s）

2.2 两组术后情况比较

所有患者术后无死亡。观察组术后排气时间、住院时间、术后胆漏发生率明显低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）；而观察组术后胆道残石率、胆道感染发生率、胰腺炎发生率高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。出现并发症患者经积极处理后均治愈出院，术后出现胆道残余结石患者均经再次手术痊愈。

表2 两组患者术后情况比较

3 讨论

LC手术疗法已近成为胆囊结石合并胆总管结石治疗的金标准[4]。传统的胆囊结石继发胆总管结石治疗方法是行开腹胆囊切除书及胆总管切开取石T管引流术，随着LC外科经验的积累和技术的进步，LC联合内镜手术方式治疗胆囊结石继发胆总管结石技术逐步成熟，被认为是利用微创技术较好方法，结石清除率达90.7%～100%[5]。本研究对LC联合胆道镜探查与LC联合EST治疗继发性胆总管结石疗效进行研究，两种手术方法均取得良好的疗效。

本研究中观察组患者采用LC+EST（或EST+LC）手术治疗，其手术时间及术后排气时间、住院时间，均明显少于对照组采用LCBDE术式，这是由于LCBDE手术不仅需要娴熟的腔镜下切开、打结和缝合技术和内镜的操作技巧，还需要兼具较强的腔镜及内镜操作能力的手术团队配合，在初期实施所需时间较长，因此对照组患者在手术时间上明显长于观察组。并且由于受到传统手术的影响，对照组有68.1%患者进行胆总管切开，放置T管，以便减轻胆道压力，促进术后胆道炎症消退，这也是使患者住院时间延长的原因之一。另外，由于观察组避免切开胆总管，术后并未出现胆漏的发生，而对照组术后6例患者出现胆漏，这与其手术时间较长有关，但并未出现梗阻，术后进行腹腔引流5～10 d，症状消失。

另外，本研究发现，LCBDE治疗继发性胆总管结石在取石数目、大小与术后出现感染情况，明显优于观察组。笔者认为这与内镜操作方法有直接关系。对照组在窥镜直视的情况下进行手术，取石方法较多，因此，取石较为方便。观察组需要通过造影结果进行操作，操作难度较大，尤其对于漂浮的小结石很可能会遗漏。由于LC+EST（或EST+LC）手术可引起Oddi括约肌永久性破坏，导致术后胆囊感染、并发胰腺炎的发病率增加[6]。

通过本研究对两种手术方法的比较分析，认为对胆囊结石继发胆总管结石患者手术方法的选择，需要严格遵守其各自的手术适应症。LCBDE手术适应证为：①无既往上腹部大手术史；②通过认真详尽的病史采集，血生化指标的分析，结合彩超、CT及MRCP等影像检查确诊为继发性胆总管结石并耐受手术者；③胆囊管内径＞3 mm、且结石直径＜6 mm、结石数量＜5枚的患者为手术最佳适应证。LCBDE操作过程中需要轻巧、准确，避免反复刺激胆管内壁，尽量取尽结石，使用胆道镜取石，不用挂匙、探条盲目暴力操作，避免损伤胆管，避免术后胆漏的发生。注意LCBDE胆道一期缝合[7-10]，必要时需放置Winslow孔加胆总管前部双重引流，确保一旦发生胆漏时引流通畅。LC+EST手术适应证需要在符合LC手术适应证[11]的基础上，还要确诊结石分布在Ⅰ级肝管以下、无胆管狭窄；⑤胆管结石数≤3枚，结石直径≤10 mm。由于EST并发症较多，主要为出血、注射性胰腺炎、十二指肠穿孔、急性胆管炎等[12]，近年针对美同普外科医师的调查表明，45%的普外科医师对胆总管结石患者施行了LC胆总管探查术[13-15]。

综上所述，LC联合内镜治疗继发性胆总管结石均具手术时间短，微创瘢痕小，术后住院时间短，患者恢复快，满意度高的特点。由于手术受到适应证的存在，两种内镜手术方式也都具有各自的优缺点。因此，需要术者根据患者实际病情选择最适宜的手术方式，扬长避短，加上熟练的操作技巧与丰富的临床经验，使患者得到最有效的治疗。

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Efficacy comparative analysis of laparoscopic common bile duct exploration and laparoscopy combined with duodenoscopy in the treatment of secondary common bile duct calculi

LI ShaoweiCAO Haizhou▲SUN ZhenzhiYANG Xiaobo
Department of General Surgery,Beijing General Hospital of Armed Police Corps,Beijing100027,China

ObjectiveTo investigate the clinical efficacy of laparoscopic common bile duct exploration or laparoscopy combined with duodenoscopy in the treatment of secondary common bile duct calculi.Methods183 patients with secondary common bile duct calculi undergoing the laparoscope combined with introscope from February 2010 to March 2013 were selected,91 cases with laparoscopic common bile duct exploration were selected as control group,92 cases by laparoscopy combined with duodenoscopy treatment were chosen as observation group.The condition during operation(the operation time,diameter and number of stone,T pipe or nasobiliary placement rate,amount of bleeding,the conversion rate)and postoperative recovery(the hospitalization time,postoperative exhaust time,postoperative complication,postoperative bile leakage rate and complication rates remaining rateremaining rate)of two groups were observed and compared.Results①The differences of amount of bleeding and the conversion rate between the two groups were not statistically significant(P＞0.05).The operation time,stone number,stone diameter,T pipe or nasobiliary drainage rate in observation group were all lower than those in control group,the differences were statistically significant(P＜0.05).②No death was found.The postoperative exhaust time,hospitalization time,postoperative bile leakage rate in observation group were all lower than those in control group,the differences were statistically significant(P＜0.05). Postoperative biliary residual stone rate,biliary infections incidence,pancreatitis incidence in observation group were all higher than those in control group,the differences were statistically significant(P＜0.05).The patients with complications were all cured.ConclusionTwo kinds of operation both have advantage and disadvantage,it is right to select the cases according to the actual situation.

Secondary common bile duct calculi;Laparoscopic common bile duct exploration;Laparoscopy combined with duodenoscopy

R657.4

A

1673-7210（2014）04（c）-0048-04

2013-11-17本文编辑：李继翔）

▲通讯作者