比较分析α-糜蛋白与尿激酶雾化吸入在支气管扩张治疗中的应用效果

朱 勇 陈华良

1.葛洲坝中心医院内科，湖北宜昌443002；2.浙江省宁波市第九医院，浙江宁波315000

比较分析α-糜蛋白与尿激酶雾化吸入在支气管扩张治疗中的应用效果

朱 勇1陈华良2

1.葛洲坝中心医院内科，湖北宜昌443002；2.浙江省宁波市第九医院，浙江宁波315000

目的比较分析α-糜蛋白与尿激酶雾化吸入在支气管扩张治疗中的应用效果。方法选择2011年5月～2013年1月葛洲坝中心医院治疗的支气管扩张患者50例，随机分为观察组和对照组，每组各25例。对照组患者给予α-糜蛋白雾化吸入治疗，观察组患者给予尿激酶雾化吸入治疗，对两组患者临床疗效及治疗前后动脉血气指标进行分析比较。结果①观察组患者治愈率为32.0%，总有效率为96.0%；对照组患者治愈率为24.0%，总有效率为80.0%；观察组患者的治愈率和总有效率均明显高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。②治疗后观察组PaCO2水平[（40.4±8.4）mm Hg]明显低于对照组[（48.2±9.0）mm Hg]，PaO2水平[（86.6±11.2）mm Hg]明显高与对照组[（72.4±10.5）mm Hg]，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论尿激酶较α-糜蛋白雾化吸入在支气管扩张治疗中具有较好的应用效果，值得推广。

α-糜蛋白；尿激酶；雾化吸入；支气管扩张

支气管扩张是呼吸系统常见的化脓性炎症，属于一种不可逆性扩张，发生原因是一支或多支近端支气管及中等大小支气管管壁组织破坏。在治疗支气管扩张患者的过程中，一个关键的步骤就是对感染进行有效的控制，并雾化排痰。α-糜蛋白能够对气管及支气管内蛋白分泌物进行有效的清除，尿激酶能够对纤维蛋白进行有效的溶解[1]。本研究支气管扩张患者的临床资料进行了回顾性分析，比较分析了α-糜蛋白与尿激酶雾化吸入在支气管扩张治疗中的应用效果，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2011年5月～2013年1月葛洲坝中心医院治疗的支气管扩张患者50例，所有患者均经胸部X线检查及临床表现确诊为支气管扩张，将不能耐受雾化、有咯血史、合并慢性支气管炎等的患者排除在外[2]。依据随机分配的原则将患者分为观察组和对照组，每组各25例。观察组中男15例，女10例，年龄19～64岁，平均（41.3±10.2）岁；病程2～20年，平均（11.2±8.7）年。对照组中男18例，女7例，年龄18～66岁，平均（42.6±10.5）岁；病程1～17年，平均（9.9±7.5）年。两组患者各基线资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治疗方法

首先对两组患者进行抗感染、吸氧、支气管扩张等常规治疗，然后给予对照组患者α-糜蛋白治疗，患者雾化吸入5000 U α-糜蛋白+20 mL 0.9%的氯化钠溶液，2次/d[3]；给予观察组患者尿激酶治疗，患者雾化吸入30 000 U尿激酶+20 mL 0.9%的氯化钠溶液，2次/d[4]。

1.3 观察指标

对两组患者的临床症状进行定期的动态监测，对患者每天的痰量、肺部啰音、体温等进行认真细致的观察并将其详细记录下来，然后对治疗前后两组患者的治疗效果及动脉血气指标变化情况进行分析比较。

1.4 疗效评定标准

如果患者咯血、咳痰等临床症状及呼吸道其他症状均完全消失，能够正常进行日常工作，则评定为治愈；如果患者咯血、咳痰等临床症状较之前有显著改善，肺部啰音显著减轻，则评定为显效；如果患者咯血、咳痰等临床症状较之前有所改善，肺部啰音有所减轻，则评定为有效；如果患者咯血、咳嗽等临床症状没有好转甚至有加重的迹象，肺部啰音也恶化加重，则评定为无效[5]。总有效=治愈+显效+有效。

1.5 统计学方法

采用统计软件SPSS 20.0对数据进行分析，正态分布计量资料以均数±标准差（x±s）表示，两独立样本的计量资料采用t检验。计数资料以率表示，采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者临床疗效比较

观察组患者中8例治愈，10例显效，6例有效，治愈率为32.0%，总有效率为96.0%；对照组患者中6例治愈，8例显效，6例有效，治愈率为24.0%，总有效率为80.0%。观察组治愈率和总有效率均明显高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组患者的临床疗效比较[n（%）]

2.2 两组患者治疗前后动脉血气指标比较

治疗前两组患者二氧化碳分压（PaCO2）和氧分压（PaO2）水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后观察组患者PaCO2水平明显低于对照组，PaO2水平明显高于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）；治疗前后观察组患者PaCO2和PaO2水平的改善程度均高于对照组（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者治疗前后的动脉血气指标比较（mm Hg，x±s）

3 讨论

3.1 支气管扩张介绍

3.1.1 支气管扩张含义及诱发因素支气管扩张是呼吸系统常见的化脓性炎症，属于一种不可逆性扩张。它是由于支气管及其周围肺组织慢性化脓性炎症和纤维化，使支气管壁的肌肉和弹性组织破坏，导致支气管变形及持久扩张。典型的症状有慢性咳嗽、咳大量脓痰和反复咯血。主要致病因素为支气管感染、阻塞和牵拉，部分有先天遗传因素。患者多有麻疹、百日咳或支气管肺炎等病史。发生原因是一支或多支近端支气管及中等大小支气管管壁组织破坏，具体来说包括：①感染。感染是引起支气管扩张的最常见原因。肺结核、百日咳、腺病毒肺炎可继发支气管扩张。曲霉菌和支原体以及可以引起慢性坏死性支气管肺炎的病原体也可继发支气管扩张。②先天性和遗传性疾病。引起支气管扩张最常见的遗传性疾病是囊性纤维化。另外，可能是由于结缔组织发育较弱，马方综合征也可引起支气管扩张。③纤毛异常。纤毛结构和功能异常是支气管扩张的重要原因。Kartagener综合征表现为三联征，即内脏转位、鼻窦炎和支气管扩张。本病伴有异常的纤毛功能。④免疫缺陷。一种或多种免疫球蛋白的缺陷可引起支气管扩张，一个或多个IgG亚类缺乏通常伴有反复呼吸道感染，可造成支气管扩张。IgA缺陷不常伴有支气管扩张，但它可与IgG2亚类缺陷共存，引起肺部反复化脓感染和支气管扩张。⑤异物吸入。异物在气道内长期存在可导致慢性阻塞和炎症，继发支气管扩张。

3.1.2 支气管扩张分类支气管扩张可以分为2种，即先天性支气管扩张和继发性支气管扩张。先天性支气管扩张较为少见，而继发性支气管扩张则较为常见。继发性支气管扩张的主要发病机制是以下3种因素，即支气管和肺反复感染、支气管阻塞及受到牵连，且三者相互影响。管腔黏膜在支气管-肺组织的感染和支气管阻塞感染的作用下充血、水肿，使管腔被狭小分泌物阻塞，造成引流不畅而使感染加重是支气管扩张的主要发病因素。肺部感染反复发作、患者具有较多的痰量且痰呈脓性或有恶臭，可伴咯血是支气管扩张的主要临床表现，慢性咳嗽伴大量浓痰及反复咯血是支气管扩张的典型症状。通常情况下慢性咳嗽伴大量脓性痰，体位的改变直接而深刻地影响着痰量，比如咳嗽痰量在晨起或入夜卧床时增多，黄绿色浓痰在呼吸道感染急性发作时显著增加，如果感染伴厌氧菌，那么浓痰就会有臭味。患者会反复发生不同程度的咯血，其病情的严重程度直接而深刻地影响着咯血量。如果患者激发感染反复发作，支气管引流不畅，很难咳出痰夜，胸闷不适，则病变周围的肺组织则可能已经被炎症侵袭，多种症状就会随之出现，如高热、消瘦、贫血等[6]。

3.1.3 支气管扩张主要临床表现其主要临床表现体现在：支气管扩张病程多呈慢性经过，可发生于任何年龄。幼年患有麻疹、百日咳或流感后肺炎病史，或有肺结核、支气管内膜结核、肺纤维化等病史。典型症状为慢性咳嗽、咳大量脓痰和反复咯血。咳痰在晨起、傍晚和就寝时最多，每天可达100～400 mL。咳痰通畅时患者自感轻松；痰液引流不畅，则感胸闷、全身症状亦明显加重。痰液多呈黄绿色脓样，合并厌氧菌感染时可臭味，收集全日痰静置于玻璃瓶中，数小时后可分为3层：上层为泡沫，中层为黄绿色混浊脓液，下层为坏死组织沉淀物。90%患者常有咯血，程度不等。有些患者，咯血可能是其首发和唯一的主诉，临床上称为“干性支气管扩张”，常见于结核性支气管扩张，病变多在上叶支气管。若反复继发感染，患者时有发热、盗汗、乏力、食欲减退、消瘦等。当支气管扩张并发代偿性或阻塞性肺气肿时，患者可有呼吸困难、气急或发绀，晚期可出现肺心病及心肺功能衰竭的表现。部分患者（1/3）可有杵状指（趾），全身营养不良。

3.1.4 支气管扩张主要检查手段目前，临床在对其检查中有以下5种手段：①有低氧血症。感染明显时血白细胞升高，核左移。痰有恶臭，培养可见致病菌。药敏的细菌学检查，针对囊性纤维化的sweat试验、血清免疫球蛋白测定（B淋巴细胞）、淋巴细胞计数和皮肤试验（T淋巴细胞）、白细胞计数和分类（吞噬细胞）、补体成分测定（CH50、C3、C4）。②肺功能检查。一秒用力呼出量/用力肺活量比值肺功能损害为渐进性，表现为阻塞性通气障碍，FEV1、FEV1/FVC、PEF降低。残气量/肺总量比值残气占肺总量百分比增高。后期可有低氧血症。③X线胸片。可无异常（占10%）或肺纹理增多、增粗，排列紊乱。囊状支气管扩张在胸片上可见粗乱肺纹理中有多个不规则蜂窝状（卷发状）阴影，或圆形、卵圆形透明区，甚至出现小液平，多见于肺底或肺门附近。柱状支气管扩张常表现为“轨道征”，即在增多纹理中出现2条平行的线状阴影（中央透明的管状影）。④胸部HRCT：CT检查。对支气管扩张显示能力取决于CT扫描方法、扩张支气管的级别及支气管扩张的类型，CT诊断囊状支气管扩张较柱状扩张可靠性更大。支气管扩张的CT表现与支气管扩张类型、有无感染及管腔内有无黏液栓有关。⑤支气管镜纤维支气管镜检查。通过纤支镜可明确扩张、出血和阻塞部位。可进行局部灌洗，取得灌洗液作涂片革兰染色或细菌培养，对协助诊断及治疗均有帮助；通过支气管黏膜活检可有助于纤毛功能障碍的诊断。

3.1.5 支气管扩张的诊断及鉴别诊断在对其诊断过程中：①幼年有诱发支气管扩张的呼吸道感染史，如麻疹、百日咳或流感后肺炎病史，或肺结核病史等；②出现长期慢性咳嗽、咳脓痰或反复咯血症状；③体检肺部听诊有固定性、持久不变的湿啰音，杵状指（趾）；④X线检查示肺纹理增多、增粗，排列紊乱，其中可见到卷发状阴影，并发感染出现小液平，CT典型表现为“轨道征”或“戒指征”或“葡萄征”。确诊有赖于胸部HRCT。怀疑先天因素应作相关检查，如血清Ig浓度测定、血清γ-球蛋白测定、胰腺功能检查、鼻或支气管黏膜活检等。在对其鉴别诊断过程中：①慢性支气管炎多见于中年以上的患者，冬春季节出现咳嗽、咳痰或伴有喘息，多为白色黏液痰，并发感染时可有脓痰。②肺脓肿有急性起病过程，畏寒、高热，当咳出大量脓痰后体温下降，全身毒血症状减轻。X线可见大片致密炎症阴影，其间有空腔及液平面，急性期经有效抗生素治疗后，可完全消退。③肺结核多有低热、盗汗、全身乏力、消瘦等结核中毒症状，伴咳嗽、咳痰、咯血，痰量一般较少。啰音一般位于肺尖，胸片多为肺上部斑片状浸润阴影，痰中可找到结核杆菌或PCK法结核杆菌DNA阳性。④先天性肺囊肿多于继发感染后出现咳嗽、咳痰、咯血，病情控制后胸片表现为多个边界清晰的圆形阴影，壁薄，周围肺组织无浸润。⑤与肺癌相鉴别。

3.2 支气管扩张的治疗

临床主要采用以下4种方法对其进行治疗：①清除过多的分泌物。依病变区域不同进行体位引流，并配合雾化吸入。有条件的医院可通过纤维支气管镜行局部灌洗。②抗感染。支气管扩张患者感染的病原菌多为革兰阴性杆菌，常见流感嗜血杆菌、肺炎克雷伯杆菌、铜绿假单胞菌等，可针对这些病原菌选用抗生素，应尽量做痰液细菌培养和药敏实验，以指导治疗。伴有基础疾病（如纤毛不动症）者，可根据病情，长期使用抗生素治疗。③提高免疫力。低丙球蛋白血症、IgG亚类缺乏者，可用丙种球蛋白治疗。④手术治疗。病变部位肺不张长期不愈；病变部位不超过1叶或一侧者；反复感染药物治疗不易控制者，可考虑手术治疗。

在治疗支气管扩张患者的过程中，一个关键的步骤就是对感染进行有效的控制，并雾化排痰。在呼吸道和肺感染的治疗中，雾化吸入是其中一种极为常用的方法，常用药物主要有糜蛋白酶、盐酸溴己新、肝素、激素类药物、局部抗生素等，其中糜蛋白酶的主要效用是对气管及支气管内蛋白分泌物进行有效的清除；盐酸溴己新、肝素等的主要效用是对痰液进行稀释，局部抗生素中庆大霉素具有较为令人满意的效果[7]。

3.3 α-糜蛋白与尿激酶雾化吸入在支气管扩张治疗中的应用效果

3.3.1 尿激酶雾化吸入和在支气管扩张治疗中的应用在脓胸及结核性渗出性胸膜炎的治疗中，尿激酶具有良好的临床疗效，本研究可以看出，由于雾化吸入尿激酶能够对纤维蛋白进行有效的溶解，因此其就能够对痰液中的黏蛋白进行直接溶解，稀释痰液，使患者极易咳出痰液。此外，铜绿假单胞菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、金黄色葡萄球菌等是引发支气管扩张感染的常见致病菌，其中最为常见的是铜绿假单胞菌。铜绿假单胞菌的毒力因子之一是其具有较强的黏附于黏膜或异物上的能力，并能够形成厚厚的一层保护性生物膜黏附于菌落表面，抗生素很难向其渗透，因此要想将其有效清除是极为困难的。因此说，很难清除细菌的主要原因就是生成了细菌生物被膜，而多糖蛋白是生物被膜的成分，尿激酶能够有效清除生物被膜，因此能够杀灭细菌，为控制感染提供便利。尿激酶属于一种酶蛋白，其分离场所是健康人尿液或肾组织培养中，由两部分组成，即33 000（LMW-tcu-PA）和54 000（HMW-tcu-PA）。其在内源性纤维蛋白溶解系统中直接作用，可以对纤溶酶原成纤溶酶进行催化裂解。54 000（HMW-tcu-PA）一方面能够对纤维蛋白凝块进行有效的降解，另一方面还能够对血循环中的纤维蛋白原、凝血因子Ⅴ、Ⅷ等进行有效的降解，从而将溶栓的作用充分发挥出来[8]。

3.3.2 α-糜蛋白在支气管扩张治疗中的应用α-糜蛋白又叫糜蛋白酶，其在创伤或手术后伤口愈合、抗炎、对局部水肿进行有效的预防等方面极为适用，其还能够选择性松解眼球睫状韧带，在白内障摘除中极为适用等。此外，其在支气管扩张的治疗中也有一定的作用。其用法用量是首先将其放在等渗盐水中溶解，然后将其配成1∶5000的溶液，之后对患者进行治疗[9]。在运用α-糜蛋白治疗支气管扩张的过程中，应避免采用静脉注射的方式，同时，患者一旦发生过敏反应，则应该立即给予患者抗组胺类药物治疗。此外，α-糜蛋白缺乏稳定的水溶液，必须在使用之前用注射水现配。在使用之前，应该保证已经进行了药敏试验。有关医学临床研究表明，α-糜蛋白治疗支气管扩张患者的过程中具有一定的疗效，但是疗效并不显著[10-15]。

3.3.3 尿激酶较α-糜蛋白雾化吸入在支气管扩张治疗中的优越性本研究结果表明，观察组患者的治愈率和总有效率均明显高于对照组（P＜0.05），说明尿激酶和α-糜蛋白雾化吸入在支气管扩张治疗中均具有一定的疗效，但是尿激酶雾化吸入的疗效更为显著；本研究结果还表明，治疗后观察组患者的PaCO2水平低于对照组，PaO2水平高于对照组（P＜0.05），说明尿激酶雾化吸入较α-糜蛋白雾化更能促进动脉血中的PaCO2的有效降低，同时更能促进动脉血中的PaO2的有效提升。可以看出，尿激酶较α-糜蛋白雾化吸入在支气管扩张治疗中更能对患者的临床症状进行有效的改善，最终促进患者生活质量的显著提升。

综上所述，尿激酶较α-糜蛋白雾化吸入在支气管扩张治疗中能够显著提升患者的治愈率和治疗的总有效率，有效改善患者的动脉血气指标，具有较好的应用效果，值得推广。

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Comparative analysis of effects of α-chymotrypsin and Urokinase aerosol inhalation in the treatment of bronchodilator

ZHU Yong1CHEN Hualiang2
1.Department of Internal Medicine,Gezhouba Dam Central Hospital,Hubei Province,Yichang443002,China;2.The Ninth Hospital of Ningbo City,Zhejiang Province,Ningbo315000,China

ObjectiveTo compare and analyze the effects of α-chymotrypsin and Urokinase aerosol inhalation in the treatment of bronchodilator.Methods50 cases of bronchiectasis patients in Gezhouba Dam Central Hospital from May 2011 to January 2013 were selected,they were randomly assigned into the observation group and the control group based on the principles with 25 cases in each group.Patients of the control group were given α-chymotrypsin aerosol inhalation treatment,patients of the observation group were given Urokinase aerosol inhalation,and then the clinical efficacy,before and after treatment of arterial blood gas of the two groups of patients were analyzed and compared.Results①The cure rate of patients in the observation group was 32%,the total effective rate was 96%;the cure rate of patients in the control group was 24%,the total effective rate was 80%.The cure rate and the total effective rate of patients in the observation group were all higher than those of the control group,the differences were statistically significant(P＜0.05).②After treatment,the PCO2level of patients in the observation group[(40.4±8.4)mm Hg]was lower than that in control group[(48.2±9.0)mm Hg],the PO2level in observation group[(86.6±11.2)mmHg]was higher than that in control group[(72.4±10.5)mm Hg],the differences were statistically significant(P＜0.05).ConclusionThe effect of Urokinase aerosol inhalation is better than α-chymotrypsin aerosol inhalation in the treatment of bronchodilator, so it is worthy of promotion.

α-chymotrypsin;Urokinase;Aerosol inhalation;Bronchiectasis

R562.2

A

1673-7210（2014）04（c）-0028-05

2013-11-25本文编辑：李继翔）

浙江省卫生适宜技术成果转化计划项目（编号2011 ZHB010）。