颅脑创伤开颅术后纵裂分离型硬膜下积液诊治分析

贡伟一 王文明 张曙光（通讯作者） 周金方 潘天鸿

江苏大学附属昆山医院神经外科 苏州 215300

我科2010－01—2012－12收治颅脑创伤行开颅手术患者1 024例，其中18例出现纵裂分离型硬膜下积液，经积极诊治，取得满意的效果，现报告如下。

1 资料和方法

1.1 一般情况 本组患者18例，男13例，女5例；年龄19～67岁，平均44.5岁。交通伤11例，坠落伤5例，打击伤2例；一侧瞳孔散大5例，双侧瞳孔散大4例。其中10例行单侧开颅去骨瓣减压术，8例行双侧开颅去骨瓣减压术。

1.2 临床表现 患者术后出现较长时间意识障碍或意识障碍加深11例，头痛伴恶心、呕吐6例，难治性癫痫1例。手术切口局部皮瓣张力增加，脑膨隆明显。头颅CT或MRI检查发现纵裂分离积液，脑室可扩大，中线结构轻度或无明显偏移。头颅CT或MRI估计积液量＜30mL 7例，30～50 mL 8例，＞50mL 3例。

1.3 治疗方法 术后1～4周头颅CT发现不同程度的纵裂分离型硬膜下积液。早期积液量较少者密切观察。合并骨窗下硬膜下积液者，若积液量＞10mL，可采取先锥颅穿刺抽出骨窗下硬膜下积液，或放置Ommaya囊反复穿刺引流硬膜下积液，或行腰大池置管引流，同时辅以高压氧治疗，硬膜下积液多数可消失；上述治疗无效者再考虑行积液－腹腔分流术；合并梗阻性脑积水者一般需要行脑室－腹腔分流术才能获得理想的效果。

2 结果

发生纵裂分离型硬膜下积液患者中4例采用弹力绷带加压包扎，并行高压氧治疗，2周后复查颅脑CT示积液不同程度减少（图1A、B）；6例采用弹力绷带加压包扎，锥颅外引流术或Ommaya囊抽液治疗3～7d积液减少，后再行高压氧治疗，1周后复查颅脑CT示积液消失（图2A、B）；5例采用弹力绷带加压包扎加腰大池置管引流，1周后复查颅脑CT示积液消失3例，另2例积液无明显消退，改行积液－腹腔分流术，再次复查颅脑CT示积液明显减少（图3A、B）；3例患者合并脑积水行脑室－腹腔分流术积液消失（图4A、B）。

图1 B 高压氧治疗2周后

图2A 治疗前

图2B Ommaya囊穿刺引流后

图3 A 治疗前

图3 B 腰大池引流后

图4 A 治疗前

图4B V－P分流术后

3 讨论

纵裂分离型硬膜下积液是硬膜下积液的一种特殊类型［1］。特点为CT影像上显示的纵裂部位低密度膨胀性扩张，伴单侧或双侧大脑表面的硬膜下积液。临床较少见，多发生于重度颅脑外伤后，尤其多见于去大骨瓣减压术后。本组资料示，开颅术后纵裂分离型硬膜下积液发生率1.8%。其病因及发生机制尚不明确，目前的观念认为大骨瓣减压术后降颅内压的同时也导致颅内压失衡，使颅内形成新的压力梯度，术侧成了相对低压区。急性期由于脑水肿的存在，难以形成硬膜下和纵裂区的积液。随着水肿的消退，肿胀的脑组织体积缩小，颅内压为获得新的平衡，再一次形成新的压力梯度。由于长时间变形移位的脑组织难以复位，导致脑脊液在纵裂部位的集聚，形成积液［2］。这个观点说明了纵裂分离型硬膜下积液一般出现在水肿消退后，与本组资料显示的其一般在手术后1～4周出现相符合。但也有学者认为，由于术侧缺少颅骨，形成单向活瓣机制而使镰旁硬膜下液体不断增加［3］，但这种观点很难合理解释外引流后纵裂内积液减少，甚至消失的现象。

纵裂分离型硬膜下积液一旦形成，所产生的机械性压迫和牵拉作用可导致脑缺血、缺氧、脑水肿、代谢的改变，以及细胞死亡等继发性脑损伤。短期压迫所致的脑损害是可逆的，而长期过度的压迫则可造成不可逆的脑结构破坏和持久的功能障碍。典型的临床表现为患者出现较长时间的昏迷，或患者意识障碍好转后再度恶化，本组患者临床也主要表现为意识障碍加深。我们认为，开颅术后患者度过水肿期，病情稳定后，骨窗向外膨出，同时患者意识障碍无明显改善，应怀疑存在纵裂分离型硬膜下积液，需及时查头颅CT或MRI明确诊断。

对于去大骨瓣开颅术后发生纵裂分离型硬膜下积液的治疗，由于积液所处的位置特殊，并未直接针对性处理。目前主要有非手术治疗和手术治疗。非手术治疗的目的主要是促进纵裂分离型硬膜下积液的吸收。而硬膜下积液的吸收，受脑细胞能量代谢、毛细血管微循环等内环境因素的影响。高压氧作为一种辅助的治疗手段，能提高氧分压，直接纠正脑缺氧。促进细胞代谢和生长，使增宽加深的脑沟变浅，缩小硬膜下间隙，减少积液的发生；促进病变区域毛细血管再生及侧支循环建立，降低血黏度，使血流速度加快，毛细血管开放数量增加，以利于积液的吸收；葡萄糖代谢率增高，能量生成增加，有利于病灶区脑细胞功能恢复，改变了脑血管壁及血－脑屏障的通透性，对促进硬膜下积液的吸收起到积极作用［4－5］。我们认为，对于积液量＜10mL者，可适当改善头部位置，则无需特殊处理。对予合并骨窗下硬膜下积液＜20mL者，未引起中线结构移位时，可通过头部弹力绷带加压包扎。而对于＞30mL者，需要手术治疗，通过放置持续性腰大池引流或Ommaya囊反复穿刺引流，相对而言，Ommaya囊更有优势［6］，Ommaya囊放置时间较腰大池长，感染发生率低，患者痛苦少，对引流效果不佳者可多次穿刺，同时由于开颅术后患者血性脑脊液的存在，腰大池引流容易堵管［7］，导致引流失败。对于纵裂分离型硬膜下积液经腰大池或Ommaya囊引流后复发者，可行积液－腹腔分流术，合并梗阻性脑积水者行脑室－腹腔分流手术也可获得理想的效果。

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