伴甲状腺损害的药物超敏综合征1例

郭亮侬 林志淼 丁保玲 涂 平 李若瑜

·病例报告·

伴甲状腺损害的药物超敏综合征1例

郭亮侬 林志淼 丁保玲 涂 平 李若瑜

患者女，19岁，使用可疑药物后出现发热，全身散在米粒大红色丘疹伴瘙痒，逐渐进展为红皮病。外周血嗜酸粒细胞增多，并发现异型淋巴细胞、甲状腺损害及肝功能受损。

药物超敏综合征； 甲状腺损害

药物超敏综合征(drug reaction with eosinophilia and systemic symptoms),即伴嗜酸粒细胞增多和系统症状的药物反应,又名DRESS综合征,现报道1例如下。

临床资料患者女,19岁。因全身皮疹伴瘙痒1个月余,于2012年5月就诊我院。患者1个多月前额部出现红色皮疹伴脱屑,当地诊为“银屑病”,予口服“银屑1号、2号(具体成分不详)”8天后,全身出现散在米粒大红色丘疹,停药3天后皮疹逐渐消退,之后患者继续口服这两种药物8天,突然出现发热,最高体温39.5℃,并于面颊出现弥漫性红色斑丘疹,逐渐蔓延至全身,伴面部肿胀及瘙痒。在当地曾间断静点地塞米松(10 mg/d)治疗,皮疹无明显改善,外院拟“药疹”收住院,期间皮疹逐渐融合成片,面部少量渗出,并出现口唇、舌部破溃,予地塞米松(15 mg/d)静点6天,皮疹稍改善,但仍有全身弥漫红斑,遂到我院就诊。患者否认既往药敏史。入院查体:体温37.2℃,脉搏112次/min,呼吸20次/min,血压118/ 68 mmHg,心、肺及腹部查体未见明显异常,全身浅表淋巴结未触及肿大,颈部甲状腺未触及肿大。皮肤科检查:全身见弥漫点状及片状浮肿性红斑,伴大量白色糠状细屑,以双下肢为重(图1a、b)。双耳、面部、双手背见轻度肿胀。口腔黏膜、外阴、肛周未见明显糜烂。

实验室及辅助检查:外周血白细胞26.4×109/L,嗜酸粒细胞7.13×109/L,异型淋巴细胞3.7%；血清谷丙氨酸氨基转移酶111 U/L；总IgE 2260(正常＜100) kU/L；T32.45(1.2～3.2)nmol/L,T4205.7(54.1～151.9)nmol/L,游离T3 9.86(3.50～6.50)pmol/L,游离T4 48.87(11.48～22.70)pmol/L,TSH 0.01(0.55～4.78)μIU/mL。甲状腺超声:双叶甲状腺大小形态正常,Doppler未探及异常血流,双侧颈部未探及肿大淋巴结；免疫球蛋白、血沉、生化、凝血、C反应蛋白、人类疱疹病毒6 DNA定量、巨细胞病毒抗体、EB病毒抗体、单纯疱疹病毒抗体、甲状腺球蛋白抗体、甲状腺过氧化物酶抗体、抗TSH受体抗体、胸片、心电图、甲状腺摄碘率等均正常。皮损组织病理示:表皮轻度增生,海绵水肿,真皮全层血管周围轻中度淋巴细胞浸润及嗜酸粒细胞浸润(图2a、b)。

图1 a:腹部可见弥漫红色斑丘疹,部分融合成片；b:双下肢弥漫片状浮肿性红斑,伴大量白色糠状细屑图2 a、b:表皮轻度增生,海绵水肿,真皮全层血管周围轻中度淋巴细胞浸润,嗜酸粒细胞浸润(HE,×40；×200)

入院诊断为DRESS综合征。给予甲泼尼龙(16 mg/d)口服7天,皮疹逐渐好转后再度出现反复,遂将甲泼尼龙改为24 mg/d,同时给予口服盐酸普萘洛尔5 mg,日3次,以控制甲状腺功能亢进所致的窦性心动过速。1周后患者皮疹完全消退。嘱患者继续口服甲泼尼龙(20 mg/d)及盐酸普萘洛尔,2周后复诊并逐渐减量。

讨论 药物超敏综合征又名DRESS综合征由Bocquet等于1996年首次报道,其发病机制目前尚未明确,考虑在遗传因素、免疫失衡及病毒感染(包括HHV－6、HHV－7、EBV、CMV)等因素作用下,由某些药物诱发。已报道可以诱发DRESS综合征的药物包括芳香族抗惊厥药(卡马西平、苯妥英钠、苯巴比妥)、拉莫三嗪、磺胺类药物、别嘌醇、氯苯砜、米诺环素等。1,2DRESS综合征表现为迟发型药物皮疹反应(约用药后2～6周出疹),皮损表现多样,以红色斑丘疹、风团样皮损最常见,水疱、大疱、脓疱、紫癜等损害较少见。皮疹初发于面部、躯干上部、上肢,逐渐向下肢扩展,可进展为红皮病,皮疹消退时有广泛脱屑及色素沉着或色素减退,可持续数月至几年,面部水肿为其特征性表现。此外,患者通常出现发热、淋巴结肿大、血嗜酸粒细胞增多以及内脏损害(肝炎、肺炎、肾炎、心肌炎、心包膜炎、肌炎、胰腺炎、甲状腺炎等)。皮肤组织病理可见真皮浅层或血管周围大量淋巴细胞浸润,同时伴有嗜酸粒细胞及真皮水肿。此病致死率大约10%,主要死于重症肝炎。3,4

目前RegiSCAR计分系统已广泛应用于DRESS综合征诊断,当患者总积分＜2分排除,2～3分为可能,4～5分可能性大,＞5分确诊。3,4本例患者使用可疑药物后迟发出现发热,皮疹进展为红皮病表现,伴有面部肿胀,外周血嗜酸粒细胞增多、异型淋巴细胞,甲状腺损害,肝功能受损,皮疹缓解时间≥15天, RegiSCAR计分为7分,符合DRESS综合征诊断标准。本例治疗期间皮疹曾轻度反跳,故治疗期间应密切监测皮疹变化,糖皮质激素的剂量应缓慢递减。此外,DRESS综合征多合并系统性损害,文献中以肝脏受累最多见,约占70%～80%,而甲状腺损害以往则较少报道,国外文献曾报道2例,1例在糖皮质激素系统治疗10个月后减量过程中出现Graves’病,另1例则在糖皮质激素成功治疗6周后出现De Quervain甲状腺炎。5本例患者住院期间出现心慌、颈部肿胀不适,化验发现T4、游离T3、游离T4升高,TSH降低等表现,考虑为DRESS综合征引起的自身免疫性的甲状腺损害,予肾上腺素β受体阻滞剂治疗后症状缓解。鉴于DRESS综合征有内脏的损害,除了应早期诊断,及时足量用药外,在症状恢复、糖皮质激素减量过程中,更应该长期定时随访,以防出现潜在自身免疫性疾病。

1孙青苗,张建中.药物超敏综合征.皮肤病与性病,2009,31 (3):20－21.

2万苗坚,赖维,苏向阳,等.药物超敏综合征17例临床分析.临床皮肤科杂志,2004,33(8):463－464.

3Cacoub P,Musette P,Descamps V,et al.The DRESS syndrome:a literature review.Am JMed,2011,124(7):588－597.

4 Funck－Brentano E,Duong T,Family D,et al.Auto－immune thyroiditis and drug reaction with eosinophilia and systemic symptoms(DRESS)associated with HHV－6 viral reactivation. Ann Dermatol Venereol,2011,138(8－9):580－585.

5Walsh SA,Creamer D.Drug reaction with eosinophilia and systemic symptoms(DRESS):a clinical update and review of current thinking.Clin Exp Dermatol,2011,36(1):6－11.

(收稿:2012－11－25)

A case of DRESS syndrome w ith thyroid damage

GUO Liang-nong,LIN Zhi-m iao,DING Bao-ling,et al.Department of Dermatology,Peking University First Hospital,100034

The patient was a 19－year－old Chinese female.After taking suspected medicine,the patient presented with delayed fever,red papules scattered on whole body with itching,which gradually progressed into erythroderma.Based on the evidences of increased eosinophils,presence of atypical lymphocytes in peripheral blood,thyroid damage,liver damage and skin rashes,the diagnosis of DRESSsyndromewasmade.

DRESS syndrome；thyroid damage

北京大学第一医院皮肤科,北京,100034