308 nm准分子激光治疗白癜风概述

翁 丽 邢 嬛 综述 马 琳审校

·综述·

308 nm准分子激光治疗白癜风概述

翁 丽 邢 嬛 综述 马 琳∗审校

白癜风治疗方法较多，308 nm准分子激光凭借起效快、疗效高及副作用小等优势而迅速应用于临床。其治疗白癜风的作用机制不清，可能通过诱导皮损处浸润的淋巴细胞凋亡而取得疗效。联合外用他克莫司软膏或吡美莫司乳膏治疗白癜风效果比单独应用308 nm准分子激光更为显著。

白癜风； 308 nm准分子激光

目前治疗白癜风的方法主要有药物治疗、光化学疗法及外科手术等,但疗效均不确切。308 nm准分子激光作为一种治疗白癜风的新兴手段,以操作方便、起效快、疗效好、副作用小等优势在临床上得到越来越广泛的应用。以下对308 nm准分子激光治疗白癜风的临床疗效及影响因素做一综述。

1 原理

准分子激光,是指受激二聚体所产生的连续的脉冲气体激光。二聚体由惰性气体和卤素气体各自以原子形式按一定比例和压力混合在一起。当电流通过时被激活的惰性气体和卤素气体可形成卤化物,释放出某一特定波长的单色光。308 nm准分子激光即XeCl准分子激光,是由惰性气体氙(最外层有8个电子)和卤素氯(最外层有7个电子)组成的二聚体受激发后释放出的波长为308 nm的紫外光。2001年, Baltas等1首次报道了308 nm准分子激光治疗白癜风取得确切的疗效。

2 作用机制

308 nm准分子激光治疗白癜风的机制并不明确,可能包括以下两方面:(1)诱导病损处活化的T淋巴细胞凋亡,2可直接促使病理性的T淋巴细胞凋亡；还可作用于角质形成细胞,使前者产生细胞因子TGF－β1而间接诱导淋巴细胞凋亡。3(2)刺激黑素细胞增生,促进黑素生成,通过促进未被累及的毛囊外毛根鞘储备的无色素黑素细胞增殖,产生黑素并移行至白斑处。4

3 使用方法

3.1 各种参数 308 nm准分子激光光斑直径可调,调节范围2～18 mm。每一脉冲能量可达3～5.5 mJ/ cm2,最深可透达1.5 mm的真皮浅层。

3.2 治疗剂量 治疗的初始剂量(initial dose,ID)按照最小红斑量(minimal erythema dose,MED)和皮损的部位来定。5一般为1/2～1MED,同时根据不同部位选取不同的初始治疗剂量,具体起始照射剂量见表1。

表1 不同部位起始照射剂量

后续的照射剂量视前次照射后皮损处出现红斑的反应情况而定:红斑持续时间小于24 h,治疗剂量提高50～100 mJ/cm2(儿童为25～50 m J/cm2)；5红斑持续时间24～48 h,治疗剂量与上次保持一致；红斑持续时间48～60 h,治疗剂量降低50～100mJ/cm2(25～50m J/cm2),红斑持续时间60～72 h或出现明显水疱、灼痛等症状,治疗时间相应推后至上述症状基本消退,下次治疗剂量降低100 m J/cm2。

3.3 治疗频率 1～3次/周均可,较多采取2次/周,每次间隔时间3～4天,这样既能较快地获得效果,又不至于治疗太频繁而出现副作用。但Hofer等6研究认为色素开始恢复的时间以及最终色素恢复的程度主要依赖于治疗总次数,而非治疗频率。

4 治疗效果

Spencer等7对12例患者进行每周3次的治疗,仅治疗6次后,57%的皮损即出现不同程度的色素恢复,治疗12次后,有效率达到82%,其中18.2%的皮损获得超过75%的色素恢复。

Esposito等8对24例患者进行每周2次,共9个月的308 nm准分子激光治疗,平均治疗次数为20次(最少为5次,最多为58次),疗效显著,其中有7例患者色素恢复大于75%,6例25%～75%,6例小于25%,5例患者无色素恢复,并且所有靶皮损在接下来的12个月随访中均很稳定,无色素减退现象。

杨超9对205例不同临床类型的白癜风患者449处皮损进行308 nm准分子激光局部照射,每周1次,共治疗10～46次(平均14次)。结果372处皮损有不同程度的色素恢复,占82.9%,其中101处皮损达到1级色素恢复(1%～25%),1处皮损达到2级色素恢复(26%～50%),66处皮损达到3级色素恢复(51%～75%),154处皮损达到4级色素恢复(76%～100%),总有效率为60.40%,显效率为34.3%。

有些学者在随访过程中发现在停止治疗后一段时间内,部分照射过的皮损仍持续出现色素恢复,这可能是UV对皮损处黑素细胞刺激后的持续作用。9,10

5 影响因素

308 nm准分子激光治疗白癜风的疗效可能与病程、治疗次数、皮损部位及皮肤类型等因素有关。(1)病程:国外有研究显示8,11病程越短治疗效果越好,但Ostovari等12研究认为病程的长短与治疗效果无明显关系；(2)治疗次数:Hofer及Esposito等6,8认为治疗次数与治疗效果呈正相关,即随着治疗次数的增加皮损处色素恢复的程度相应增加。但亦有学者发现达到一定治疗次数后皮损恢复将会进入一个平台期。5,13(3)皮损部位:研究发现11,14皮损恢复的程度与皮损的部位有明显相关:面颈部＞躯干四肢＞肢端关节；(4)皮肤类型:Spencer等7研究认为皮肤类型为III～VI型的患者疗效最好,Hadi等15亦有类似报道,由此可推知肤色深者效果更佳。

此外,患者的年龄、性别、种族、家族史及合并其他自身免疫性疾病并不是影响疗效的主要因素。

6 不良反应

治疗部位的烧灼感、红斑、水疱等,较为轻微,患者一般都能耐受。与窄波UVB或PUVA等其他光疗方法相比,308 nm准分子激光具有高灵活度、高能量和高选择性等优势:(1)该仪器操作灵活,对于局灶部位病变,尤其是皱褶部位的治疗有优势；(2)308 nm准分子激光能量高,见效快,同时可以减少皮肤紫外线的总累积量；(3)308 nm准分子激光是以光斑输出的形式作用于皮损处,不影响周围正常皮肤,可降低周围皮肤老化和皮肤癌等发生几率。

近年来有学者将308 nm准分子激光联合外用他克莫司或吡美莫司等局部免疫调节剂取得更为显著的疗效。Passeron等16比较了单用308 nm准分子激光与他克莫司软膏联合308 nm准分子激光治疗白癜风的疗效,结果显示在紫外线抵抗部位(骨隆突部位及肢端)联合疗法明显优于单一疗法(P＜0.002)。黄小晏等17随机选取49例皮损对称的稳定期儿童白癜风患者,采用自身对照方法,将对称的皮损随机分成联合治疗组及单独治疗组。前者给予准分子激光照射,每周2次,疗程15周,联合外用吡美莫司乳膏,每日2次；后者单独给予准分子激光照射,每周2次,疗程15周,分别于准分子激光治疗第15次及30次后进行疗效评价。结果显示吡美莫司联合准分子激光治疗儿童白癜风引起最初色素恢复的照光次数明显少于单独照射组,并且对于面部皮损复色率显著优于单用准分子光治疗,而躯干部及手指皮损复色率无统计学差异,但尚未有证据显示他克莫司联合准分子激光对色素恢复时间及光照累计量有显著影响。国内刘仲荣等18通过对35例白癜风患者进行联合治疗和准分子激光单独治疗的对比研究后发现,外用0.1%他克莫司软膏并不会增加308 nm准分子激光靶光疗局部皮肤红斑、水疱、烧灼感及瘙痒等不良反应,两组副作用发生率无显著性差异,但其最后也指出,由于这两种疗法都存在增加皮肤肿瘤发生率的风险,两者的联合应用也可能有协同作用,对其长期疗效及副作用有待进一步的观察和研究。

总之,308 nm准分子激光是治疗白癜风的又一新选择,适用于治疗皮损面积小于30%的局部白癜风患者,其临床治疗效果确切,副作用小,具有很好的治疗前景。联合外用他克莫司或吡美莫司等可提高其疗效,但联合应用和治疗儿童患者的安全性有待进一步研究。

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3杨慧兰,黄小晏.308 nm准分子激光诱导T淋巴细胞凋亡的研究.临床皮肤科杂志,2008,37(10):639－641.

4 Kostovic K,Nola I,Bucan Z,et al.Treatment of vitiligo:currentmethods and new approaches.Acta Dermatovenerol Croat, 2003,11(3):163－170.

5Choi KH,Park JH,Ro YS.Treatment of Vitiligo with 308 nm xenonchloride excimer laser:therapeutic efficacy of different initial doses according to treatment areas.J Dermatol,2004,31 (4):284－292.

6 Hofer A,Hassan AS,Legat FJ,et al.Optima lweek ly frequeney of 308 nm exeimer laser treatment in vitilig opatients.Br JDermatol,2005,152(5):981－985.

7 Spencer J,Nossa R,Ajmeri J.Treatment of vitiligo with the 308 nm excimer laser:a pilot study.J Am Acad Dermatol,2002,46 (5):727－731.

8Esposito M,Soda R,Costanzo A,et al.Treatment of vitiligo with the 308 nm exeimer laser.Clin Exp Dermatol,2004,29 (2):133－137.

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17黄小晏,杨慧兰,樊建勇,等.308 nm准分子激光联合吡美莫司乳膏治疗儿童白癜风的疗效观察.中华皮肤科杂志, 2008,41(4):220－222.

18刘仲荣,杨慧兰.他克莫司软膏联合308 nm准分子激光治疗白癜风临床观察.中国美容医学,2007,16(12):1713－1716.

(收稿:2013－03－14 修回:2013－09－02)

Review of 308 nm excimer laser for the treatment of vitiligo

WENG Li,XINGHuan,MALin.Beijing Children'sHospital,Capital University ofMedical Sciences,Beijing, 100045

There are various therapeuticmethods in the treatmentof vitiligo,and 308 nm excimer laser has been widely used because of its rapid reaction,effectiveness and fewer side－effects.Although themechanism of 308 nm excimer laser in the treatment of vitiligo is not clear,it is postulated that itmay works through inducing apoptosis of lymphocytes infiltrated around skin lesions.Its efficacy can be further improved in combination with tacrolimus or pimelimus.

vitiligo；308 nm excimer laser

首都医科大学附属北京儿童医院皮肤科,北京,100045

∗通信作者