部分性脾栓塞术在门静脉高压症合并疾病中的应用价值

刘合代+黄骞+廖志军+张明+梁洪享+丁罡

摘 要 目的：总结部分性脾栓塞术（partial splenic embolization， PSE）治疗门静脉高压症合并恶性肿瘤及其他疾病的价值。方法：分析近3年来PSE治疗的64例门静脉高压症合并其他疾病患者的临床资料。其中男51例，女13例。年龄29～82岁，中位年龄56岁。肝硬化由乙肝病毒感染引起55例，丙肝病毒感染引起6例，非病毒性肝病后肝硬化3例。64例患者血小板数量为11×109/L～63×109/L，平均（36.4±14.5）×109/L；7例患者少至中等量胸和/或腹水。患者合并恶性肿瘤63例，合并尿毒症1例。本组患者以明胶海绵为栓塞剂行PSE。结果：64例患者PSE后2周内血小板最高值在83×109/L～453×1?09/L，平均（176.7±80.8）×109/L，较栓塞前差异极其显著（P<0.001）。PSE后并发症为60例有左上腹疼痛，37例伴发热，新出现腹水6例，既有腹水加重4例，对症治疗后症状消失。63例合并恶性肿瘤患者血小板升高后完成了放化疗为主的抗癌治疗，1例尿毒症患者得以顺利置管维持血透。结论：PSE可明显改善门静脉高压症引起的血小板减少症和浆膜腔积液，使合并的恶性肿瘤和其他疾病得以治疗。

关键词 部分性脾栓塞术 门静脉高压症 临床应用

中图分类号：R657.6 文献标识码：A 文章编号：1006-1533（2014）02-0031-04

The application value of partial splenic embolization

in the treatment of portal hypertension complicating other diseases

LIU Hedai， HUANG Qian， LIAO Zhijun， ZHANG Ming， LIANG Hongxiang， DING Gang

（Department of Oncology， Chongming Branch of Xinhua Hospital affiliated

to School of Medicine， Shanghai Jiao Tong University， Shanghai 202150， China）

ABSTRACT Objective： To sum up the value that partial splenic embolization（PSE） treats portal hypertension complicated with malignant tumors and other diseases. Methods： The clinical data of 64 cases with portal hypertension and other diseases were analyzed in recent three years. Sixty-four patients included 51males and 13 females with media age of 56 （29 ～ 82） years. Fifty-five cases with cirrhosis were caused by hepatitis B virus and 6 by hepatitis C virus and 3 by non hepatitis virus. Thrombcyte counts were 11×109/L ～ 63×109/L and the average was （36.4±14.5）×109/L. Seven cases had small to moderate amount of hydrothorax and/or ascites. Sixty-three patients suffered from complicated malignant tumors and one had uremia. Splenic artery embolization was used with sponge pieces. Results： The highest thrombcyte counts of all patients were 83×109/L ～ 453×109/L and the average was （176.7±80.8）×109/L， the difference was obvious （P<0.001） before and after PSE. The complication of pain occurred in 60 cases， fever in 37 cases， new occurrences of ascites in 6 cases， and ascites became serious in 4 cases. All of the symptoms disappeared after treatment. Sixty-three cases with malignant tumors were treated with radiotherapy and chemotherapy-based anti-cancer therapy after thromobcyte count rising. Catheter was successfully placed in one patient with uremic so that hemodialysis could be maintained. Conclusion： PSE can improve thrombocytopenia and effusion resulting from portal hypertension， which makes the malignant tumors and other diseases be treated.

KEY WORDS partial splenic embolization； portal hypertension； clinical application

1973年Maddison首先应用经血管导管自体血栓栓塞脾脏取代外科脾切除治疗1例晚期肝硬化食管胃底静脉破裂出血患者[1]。1979年Spigos等[2]应用明胶海绵颗粒作部分性脾栓塞术（partial splenic embolization， PSE），明显减少了全脾栓塞所致的并发症。1982年孙大裕等[3]实施了国内第l例脾栓塞术。既往临床多采用脾切除术治疗脾功能亢进综合征（脾亢）来提升血细胞数量。然而，脾脏是产生抗体和非特异性免疫球蛋白的器官，它在全身防卫体系中起着重要作用，脾切除后发生的严重感染难以进行控制。PSE微创、有效、可重复进行，且保留了脾功能。我科近3年来应用PSE治疗肝硬化门脉高压症取得了理想效果。本文对临床资料进行总结分析，供同行参考。

1 临床资料

1.1 一般资料

2010年1月1日至2012年12月31日我科共收住64例门静脉高压症合并其他疾病行PSE治疗的患者。其中男51例，女13例；年龄29～82岁，中位年龄56岁。64例患者合并其他疾病见表1。患者肝硬化由乙肝病毒感染引起55例（30例有乙型肝炎史，19例为乙肝病毒携带者，6例于就诊时发现），丙肝病毒感染引起6例，非病毒性肝病后肝硬化3例。64例患者血小板数量为11×109/L～63×109/L，平均（36.4±14.5）×109/L，其中6例≤25×109/L，45例介于25×109/L～50×109/L，13例>50×109/L。12例患者做了骨髓穿刺检查。17例原发性肝癌患者有肝动脉栓塞化疗史，其余患者无放疗及化疗史。癌症患者Karnofsky 功能状态评分（Karnofsky performance status， KPS）≥70分，除7例原发性肝癌患者肝功能Child B级，少至中等量腹水外，其余心、肝、肾功能均正常。癌症患者估计存活半年以上，血小板正常后可以进行抗癌治疗。

1.2 方法

PSE前常规化验血常规和出凝血功能，纠正出凝血功能在正常范围。采用改良Seldinger股动脉穿刺技术，RH导管插管至腹腔干造影，在数字减影血管造影（DSA）下争取超选择脾动脉下极，然后根据脾肿大程度注入剪成1～8 mm3大小的明胶海绵颗粒，注入过程中观察血管阻塞情况和造影剂的返流现象。栓塞后导管退至腹腔干再次造影，确认栓塞面积达60.0%～80.0%。介入后2周内每3 d复查血常规，记录血小板最高值。采用SPSS 17.0软件进行分析。

2 结果

64例患者PSE后血小板都有上升，介入后2周内最高值在83×109/L～453×109/L，平均（176.7±80.8）×109/L，较栓塞前差异具统计学意义（P<0.001）。其中12例≤100×109/L，33例在100×109/L～200×109/L之间，19例≥200×109/L。血小板升高后抗癌治疗中血小板下降9例，3例停止抗癌治疗后上升，再次行PSE患者6例。

PSE后左上腹疼痛60例，介入当天17例肌肉注射度冷丁止痛，之后及其余腹痛患者给予消炎痛栓纳肛止痛，3 d后缓解50例，7 d后缓解7例，疼痛持续1周以上3例。37例伴发热，其中32例体温在38.5℃以下，5例38.5℃以上；31例2～6 d后发热消退，6例持续15 d。PSE后出现腹水6例，4例既有腹水增多，对症治疗后消失，未出现其他并发症。

63例伴随癌症患者都接受或继续进行化学治疗和（或）放射治疗，13例同时行肝癌肝动脉插管化疗栓塞术（transcatheter arterial chemoembolization， TACE），PSE后将导管超选至左右肝动脉或亚段肝动脉，根据肿瘤大小、血供及肝功能情况，夹心法注入碘化油6～20 ml，吡柔比星20～40 mg，尽量使碘油在肿瘤内完全充填，再用适量1～8 mm3明胶海绵颗粒栓塞近端肿瘤供血动脉，1例尿毒症患者血小板上升后得以置管定期进行血透，存活已29个月[4]。一肝癌患者PSE治疗结果见图1。

3 讨论

肝硬化门脉高压征患者脾动、静脉的血流量可达正常人的3～4倍，门静脉血流量达正常人的2倍左右，门静脉血流有60.0%～70.0%来自脾静脉（正常人约为20.0%～30.0%）。闭塞脾动脉主干使脾静脉的血流减少，门静脉压力立即下降约17.0%。国内学者报道[5-7]脾脏60.0%～80.0%的栓塞面积，可使门静脉主干及脾静脉内径较术前减小，门脉血流量和血流速度减少和门脉压降低，食管胃底静脉曲张程度减轻，并且差异均有统计学意义（P<0.01），因此PSE可降低门脉压，缓解胸腹水，降低上消化道大出血发生率。我们观察到PSE后1个月内腹水或可增多，脾肿大更为饱满，1个月后腹水开始减少，脾肿大开始缩小，半年后梗死脾脏基本吸收。本组7例患者伴有胸和（或）腹水，PSE后4例腹水增加，新出现少量腹水6例。对症治疗后10例消失，3例明显减少。

脾脏是血小板滞留、破坏、挖除的场所。在肝硬化门脉高压病变中，脾脏继发性充血肿大并出现脾功能亢进，将显著增强脾脏的血小板破坏作用。血小板减少是脾亢的主要并发症和较重后果，可有鼻衄、龈衄，阴道、内脏和皮下出血表现。PSE治疗脾亢性血小板减少疗效确切，是其最重要和最常见的用途。Miyayama等[8]报道一次性脾实质栓塞60.0%～70.0%可取得较满意的疗效，血小板和白细胞能在2年内维持较高水平。朱顺康等[9]研究发现PSE后血细胞数量维持时间与栓塞程度密切相关。栓塞程度≥60%者，术后白细胞和血小板计数均较术前显著升高并一直维持到术后第5年（P<0.001），且第5年时白细胞计数仍为正常，第4年时血小板计数仍达正常。栓塞程度50.0%～59.0%者，术后白细胞和血小板计数也较术前明显升高（P<0.05），但他们分别在术后第2年和第1年就降至正常范围以下。栓塞程度<50.0%者，术后1个月白细胞和血小板计数都降至正常范围以下。然而随着栓塞程度的增加，术后反应加重，并发症也随之增加。因此建议栓塞程度控制在60.0%～70.0%可有效治疗肝硬化脾功能亢进，分次栓塞可减轻术后反应、减少并发症。本组脾脏栓塞面积约60.0%～80.0%，患者PSE后血小板都有上升，较栓塞前差异极其显著（P<0.001）。

对于血小板减少而又需要治疗恶性肿瘤的患者，此时首先要解决血小板减少的问题，否则手术、放射治疗、化学治疗三大手段均难以施行。鉴于目前尚缺乏治疗该类血小板减少症的药物，脾切除术后若感染容易导致严重后果，临床医生实施起来顾虑重重，患者也不愿接受。在药物提升血小板无效的情况下，大多数患者最终无奈地放弃了恶性肿瘤的治疗。本组20例患者在上级医院因为药物升血小板治疗无效、或胸腹水难以控制而未行抗癌治疗。刘合代等[10]曾报道26例恶性肿瘤患者应用PSE升高血小板后共接受化疗127周期，平均4.9周期（3～6周期）。Ⅲ、Ⅳ度白细胞抑制率30.8%（8/26），Ⅲ、Ⅳ度血小板抑制率11.5%（3/26），表明化疗能够耐受。本组63例癌症患者PSE升血小板均完成了所需的放化疗。

我国原发性肝癌86.5%伴有肝硬化，约15.0%以上肝癌患者死于肝硬化、门脉高压所致上消化道出血。脾功能亢进使患者血液中血小板数量减少，功能减退，增加出血的机率和程度；也势必影响经导管肝动脉化疗栓塞（transcatherter arterial chemoembolization， TACE）化疗药物的使用。杨业发等[11]在TACE同期行局限性部分性脾栓塞术（limited partial splenic embolization， LPSE）治疗原发性肝癌伴肝硬化、门脉高压及脾亢50例，治疗后1周，血小板和白细胞有显著提高（P<0.01），并能长时间维持在较高水平，脾脏栓塞范围和次数根据患者脾亢程度决定，经1～4次LPSE，累积脾栓塞面积为30.0%～70.0%，脾功能亢进能得到完全或部分缓解。认为LPSE能有效纠正脾亢，使部分因血小板和白细胞减少而不能施行TACE的患者重新获得化疗栓塞机会，对肝癌患者TACE联合反复多次行LPSE能防止脾脏过度栓塞，减少并发症，更能巩固疗效，我们赞同该做法[12]。本组有13例同期行TACE联合LPSE术后达到肝癌控制、血小板上升的效果，其中6例行2～4次LPSE（平均2.7次），1例原发性肝癌伴脾亢患者，经14次TAC/TACE术、4次PSE术，血小板维持在65×109/L左右，4个月后死于肝功能衰竭。

PSE的并发症有脾破裂、穿刺点出血、脾脓肿、胸膜渗出、左下肺炎、脾外栓塞、疼痛发热、腹水、顽固性呃逆、膈下脓肿、脾囊肿等，随着脾栓塞程度的提高，术后剧烈疼痛和严重并发症的发生率也相应增加。杨业发等[10]预防不良反应的经验是当肝癌合并脾亢时，少量多次进行栓塞，同样能达到一次性有效部分性脾栓塞术相同的疗效，还能与TACE同时进行，减少栓塞的次数和费用，栓塞后反应较轻，并发症小；并指出对Child分级为A级和B级者均采用双介入治疗，对于C级则要慎重；对于顽固性腹水、严重黄疸、广泛的门脉癌栓及弥漫型肝癌应视为禁忌证。我们的经验是严格掌握指征，推注明胶海绵时一边观察脾动脉血流阻断情况，一边观察患者的感受，当血流已有部分阻断或患者疼痛难忍时停止栓塞，再次造影后酌情增加栓塞剂。本组不良反应主要为腹痛60例，发热37例，出现腹水或腹水加重13例，对症治疗后症状消失，无其他并发症发生。采用明胶海绵栓塞小动脉较碘化油栓塞微血管沉积松散，引起坏死程度轻，患者并发症较轻且恢复较快。

本组主要针对因门静脉高压症使血小板低下难以治疗合并疾病的患者，通过PSE升高血小板以使治疗能顺利进行。63例癌症患者经血小板上升后都实施了抗癌治疗，1例尿毒症患者得以置管后定时血透。PSE操作简便，又保留了一定的脾功能，不良反应都在可控范围内，且无严重不良反应发生。临床用于肝、脾及血液系统疾病的治疗[13]，如肝硬化低蛋白血症和腹水、门静脉高压症、脾肿大、脾破裂、肝硬化脾功能亢进性血小板减少症、原发性血小板减少性紫癜、肝癌合并脾功能亢进症、恶性肿瘤合并血小板低下和在某些少见病引起的脾脏疾病等。尤其近年来有替代脾切除术治疗门静脉高压症的趋势而受到临床医生的关注，不失为一个解决临床问题的有效方法。

参考文献

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（收稿日期：2013-07-11）