脑卒中后手功能康复应评价和治疗并重

贾杰

摘 要 脑卒中后遗留的手功能障碍是影响患者生活质量的重要因素，规范的手功能评估对于康复治疗意义重大。本文从脑卒中后手功能障碍量表的评估出发，讨论如何开展脑卒中后物理、作业、康复器械、辅助用具等手功能的康复治疗。

关键词 脑卒中 手功能 康复 社区

中图分类号：R493 文献标识码：A 文章编号：1006-1533（2014）02-0006-04

Rehabilitation of hand function after stroke

requires attention to both assessment and therapy

JIA Jie

（Department of Rehabilitation of Huashan Hospital， Fudan University， Shanghai 200040， China）

ABSTRACT Hand function disorder is an important factor influencing the quality of life of patients with stroke. Standardized assessment of hand function has a great significance for rehabilitation. Based on the scales of hand function disorder after stroke， the article discusses how to develop the post-stroke rehabilitation therapies of the hand function， such as physical therapy， occupational therapy， rehabilitation instruments and other assistive devices.

KEY WORDS stroke； hand function； rehabilitation； community

据世界卫生组织报告，80%的中风患者会存在不同程度的肢体功能障碍，随着康复治疗的介入，有部分患者在6个月以内肢体功能方面会有不同程度的恢复。然而，超过60%的患者在进入慢性期后仍然持续存在上肢功能障碍，尤其是手功能的障碍。

手具有运动和感觉功能，动作精细繁多，是一个非常复杂的器官，其基本动作大致可归纳为：提物、夹物、平持、钳捏、握圆柱和拧圆盘等6种动作。相对于手所占整个人体体积的比例，手部运动及感觉在大脑皮质的投影区显得尤为突出，大脑运动皮层约1/3的面积是用来控制上肢的[1]。手是人类创造世界的重要工具，也是进行日常生活，完成信息沟通，情感交流的重要载体。对照美国永久性功能障碍分级标准，人的上肢功能占全身功能的60%，手指功能则占上肢功能的90%。所以完好的手功能在人们的工作及日常生活中起着非常重要的作用。

随着医学的进步，脑卒中患者的生存率不断提高，而存活后遗留的肢体功能障碍问题日益凸显。手功能障碍是肢体功能障碍的重要组成部分，据报道，在卒中发生后的6个月，大约65%的患者患侧手仍然不能进行日常活动[2]。因此，手功能的恢复是康复工作者所面临的一大难题。

1 脑卒中后手功能评定量表现状

合理的康复评定是康复治疗计划、评价康复治疗效果的基础和前提。现有的脑卒中后患者上肢功能评定大概分为4大类：肌肉情况变化为主的评定、运动模式改变为主的评定、上肢功能变化为主的评定、手功能为主的评定。这些评定多采用量表完成。

第一类：肌肉情况变化为主的评定，包括徒手肌力评定法（manual muscletest， MMT）、改良Ashworth 痉挛量表和运动力指数（motricity index， MI）3种。

第二类：运动模式变化为主的评定，包括Brunnstrom分期量表、Bobath评定法、Fugl-Meyer评定量表（Fugl-Meyer assessment， FMA）、运动功能状态量表（motor status scale， MSS）、运动评估量表（motor assessment scale， MAS）、Barthel指数（Barthel index， BI）评定量表和上田敏评定法7种。

第三类：上肢功能变化为主的评定，包括上肢运动研究量表（action research arm test， ARAT）、Wolf上肢功能测试（Wolf motor function test， WMFT）、上肢运动能力、动作活动日志、偏瘫上肢功能测试（香港版）、上肢功能评定表、Carroll双上肢功能评定、脑卒中的机能评定法、脑卒中的上肢机能检查、简易上肢机能检查、Lindmark评定法和上肢功能指数13种。

第四类：手功能为主的评定方法，包括9洞板、DASH（disability of arm shoulder and hand）问卷表、Michigan手功能问卷表和患者自评腕关节功能问卷表4种。

目前对于上肢功能障碍评定的方法很多，由于导致功能障碍的原因不同，脑损伤的程度、部位、范围等又各不相同，所以至今还没有哪一种量表能全面反映患者的功能障碍。现存的评定方法只能对患者某一或某几方面进行评定，评定的结果在一定程度上与评定操作人员的素质有关。

在临床实践中，脑卒中后手功能障碍常用的评定方法有：①徒手肌力评定法 根据肌力评定能较准确地反映患者的肌力减弱程度和恢复情况。②改良Ashworth痉挛量表 根据关节进行被动运动时所感受到的阻力来评价痉挛情况。③Fugl-Meyer评定量表 对偏瘫患者肢体的运动功能进行评定，与日常活动能力密切相关，且能反映患者异常运动模式的变化。但FMA上肢评价量表缺乏对单个手指运动功能的评价；尽管其包含了评价手的粗大功能，但并不能代表上肢远端精细运动功能的恢复。④Wolf上肢功能测试量表 是Wolf等[3]为了判定脑卒中及脑外伤后强制性使用治疗的疗效而创立的一种上肢功能评估方法。其特点为除了可以判定患者完成每一项作业活动的质量，还可以测定患者完成作业活动的时间，因此可敏感地发现各种治疗方法对于患者功能改善的细微影响。研究显示，WMFT具有良好的判定者之间信度和重复测量信度，并具有较高的效度及内部一致性[4]。⑤手功能分级表 是目前临床常用的评价手功能实用能力的量表，对手功能的评价可起到粗线条的评价，对临床有指导意义。手功能分级以美国巴尔的摩大学康复医学部Carroll博士研究结果为佳，其能评定手的抓、握、侧捏、捏，放置等功能，评定标准可直接用于我国。

2 脑卒中后手功能障碍康复研究现状

2.1 手功能障碍与现代康复

手功能障碍的治疗目的，是最终恢复和保持手的良好功能，而康复工作的成败，将直接关系到患者自理生活、恢复工作、重返社会的可能性和程度[5]。要解决手部肌群功能恢复这个世界难题，除了继续在基础科学上加大努力外，在临床医学上康复医学的全程参与是至关重要的环节 [6]。但是脑卒中后的手功能障碍情况复杂，目前的康复治疗仍然没有一套较为全面的操作体系。因此，建立系统的脑卒中后手功能康复治疗指南是非常必要的。

现代康复医学发展到如今，已经对脑卒中患者的肢体功能障碍有了一套系统的治疗理论，而对脑卒中后手功能障碍的康复治疗，包括针对患手功能的康复治疗和针对健侧肢体的代偿训练两个部分内容，缺乏一定的系统性。下文将单从手功能恢复的角度，就目前针对脑卒中后手功能障碍的现代康复方法作一总结。

2.2 针对患手功能的康复治疗

2.2.1 患手功能障碍的物理治疗

物理治疗主要在早期开始介入，冷疗法是康复医学临床常用的物理疗法之一，低温可以使神经兴奋性降低，神经传导速度减慢对感觉神经和运动神经有阻滞作用，可阻断或抑制各种病理兴奋灶，故有镇痛解痉等作用[7]。

电刺激疗法也是手功能康复中广泛应用的一种方法。大量临床和应用研究显示，电刺激疗法在降低偏瘫患者患侧肌张力、改善患侧肩关节半脱位及肩关节疼痛、扩大关节活动范围、提高运动功能及日常生活动作能力等方面有较好的疗效[8]。

重复经颅磁刺激对脑卒中患者腕手功能重建也有着一定的作用。Fregni等[9]报道了1例卒中后23个月，左上肢严重瘫痪的患者进行研究，使用的频率为1 Hz，刺激部位为未受累的大脑半球，并用真假刺激前后对照，即先假刺激，后用真刺激观察；结果发现，患者在假刺激后，左手的运动功能没有改善，而使用真刺激后，患者左手运动功能得到改善。

2.2.2 手功能障碍的运动治疗和作业治疗

上肢功能尤其是手的精细动作运动障碍，严重影响患者日常生活活动（ADL），给家庭和社会造成沉重的负担，是康复工作的重点和难点。运动和作业治疗是患手功能康复的重要组成部分。通常认为，康复训练不断输入感觉运动刺激反复刺激中枢，通过潜伏通路和突触的启用、轴突长芽等方式，使大脑功能重组，神经支配在一定程度上得以恢复。脑卒中后患手的运动和作业治疗的总体流程和肢体训练方法相似，早期以被动的关节活动和按摩为主，功能恢复期以主动的手功能训练和生活能力训练为主。

2.2.3 手功能障碍的其他康复治疗

基于现代信息技术的生物反馈训练系统是一种新兴的康复训练模式，在脑卒中后的手功能康复中有着美好的前景。

虚拟现实（virtual reality， VR）技术是利用计算机生成一种模拟真实事物的虚拟环境（如行走、跑步、取物、绘图等），并通过多种传感设备使用户“投入”到该环境中，实现用户与该虚拟环境直接进行自然交互的技术。

生物反馈技术在国内也逐渐开展，而智能运动反馈训练系统训练配合常规康复训练可明显促进脑卒中偏瘫患者手功能的恢复：既可起到改善受限关节活动范围，提高肌力，改善手指协调性，又可不断刺激肢体的关节位置觉，促进运动感觉恢复，进而使患者进食、洗漱、穿脱衣物等ADL能力得以提高，其治疗效果明显优于单纯康复治疗[8]。

集康复训练与娱乐为一体的综合功能康复评估及运动反馈训练系统，让患者在不同类型的游戏作业中接受功能训练，充分发挥患者参与康复治疗的积极性和主动性，大大提高了患者的主观能动性，尤其是对于恢复后期的患者疗效显著。

运动表象训练（motor imagery therapy），又称为运动想象疗法，是指为了提高运动功能而进行的反复运动想象，没有任何运动输出，根据运动记忆在大脑中激活某一活动的特定区域，从而达到提高运动功能的目的。运动想象疗法改善患者运动功能的最有力的解释是心理神经肌肉理论，该理论是基于个体中枢神经系统已储存了进行运动的运动计划或“流程图”这一概念，假定在实际活动时所涉及的运动“流程图”和在运动想象时所涉及的“流程图”是相同的，在运动想象过程中有可能将“流程图”强化和完善[10]。

2.2.4 针对健侧肢体的代偿训练

解剖研究已知，从中央前回发出的神经纤维有80%交叉而支配对侧的运动，还有一小部分未交叉，直接下行构成皮质脊髓前束而支配同侧的运动[11]。因此，当中风致一侧脑半球受损害后，由于非交叉性纤维的存在，对同侧上肢和手功能也产生了影响。也有研究证实[12]，中风后偏瘫患者的非偏瘫侧手功能并非正常。因此，在对中风后偏瘫患者的康复训练中，不应忽视对非偏瘫侧手进行适当的训练。

3 脑卒中后手功能评估与治疗紧密结合对患者康复结局的促进作用

康复评估是康复治疗的前提，合适而准确的评估才能反映出患者的功能情况以及康复治疗的效果。对于卒中患者来说，主要表现为痉挛或者无力的症状，因此肌力和痉挛的评估是脑卒中康复评定中十分重要的内容。电子测力计能定量地分析肌力，且操作方便易学，已成为目前国际上比较常用的评定手段，为制定康复计划提供了有益的指标。目前痉挛的评定仍以量表为主，改良Ashworth量表是临床上最广为使用的，其定量欠准确、且以关节被动运动中对阻力的主观感觉作为评定基础，检查者的判断力及对痉挛变化的辨别能力等因素使其应用受到一定限制，因此Ashworth量表并不是一个验证痉挛程度的好方法。越来越多的研究者质疑改良Ashworth的信度、效度以及敏感性。此外，Ashworth量表虽能描述被动活动时肌肉的阻力，但是不能体现该阻力与速度快慢时的不同关系，而速度依赖性的变化恰恰是痉挛区别其他张力性疾病的特点。与之相比，Tardieu量表虽然注重了痉挛的速度依赖性，但是该量表实际应用比较费时，且对三种速度也没有标准。Tardieu量表评价痉挛分为5级，其中阵挛最为严重。但是阵挛与痉挛概念不同，因此，寻找合适的评估方式，能够较准确地评估这些指标是进行康复治疗的前提条件。

参考文献

[1] 黄锦文， 梁国辉. 手外科康复治疗技术[M]. 北京： 中国社会出版社， 2010：1-2.

[2] Dobkin BH. Clinical practice. Rehabilitation after stroke[J]. N Engl J Med， 2005， 352（16）： 1677-1684.

[3] Wolf SL， Winstein CJ， Miller JP， et al. Effect of constraint-induced movement therapy on upper extremity function 3 to 9 months after stroke： the EXCITE randomized clinical trial[J]. JAMA， 2006， 296（17）：2095-2104.

[4] Wolf SL， Catlin PA， Ellis M，et al. Assessing Wolf motor function test as outcome measure for research in patients after stroke[J]. Stroke， 2001， 32（7）： 1635-1639.

[5] 陶泉. 手部损伤康复[M]. 上海：上海交通大学出版社， 2006：100.

[6] 顾玉东. 手与上肢功能康复展望[J]. 中国康复医学杂志， 2011， 26（2）： 99.

[7] 卓大宏. 中国康复医学[M]. 2版. 北京： 华夏出版社， 2003： 667.

[8] 吴奇勇， 聂金莺. 智能运动反馈训练系统在脑卒中偏瘫患者手功能及日常生活活动能力训练中的应用[J]. 中国康复医学杂志， 2012， 27（2）： 167-169.

[9] Fregni F， Boggio PS， Valle AC， et a1. A sham-controlled trial of a 5-day course of repetitive transcranial magnetic stimulation of the unaffected hemisphere in stroke patients[J]. Stroke， 2006， 37（8）： 2115-2122.

[10] 贾子善. “运动想像” 疗法在脑卒中患者康复中的应用[J]. 中国康复医学杂志， 2004， 19（1）： 867-868.

[11] 杨文琳. 脑卒中患者非瘫痪侧的改变[J]. 国外医学物理医学与康复学分册， 1998， 18（4）： 177-178.

[12] 戴玲， 陈旗， 王彤. 中风后偏瘫患者非瘫痪侧手功能状况的研究[J]. 中国康复医学杂志， 2003， 18（5）： 303.

（收稿日期：2013-11-01）