通过医院等级评审促进档案管理规范化

通过医院等级评审促进档案管理规范化

以等级评审为契机，加强评审档案的管理和使用，促进了档案规范化管理。通过这次评审检查，不仅使医院各级领导和全院职工对档案工作的重要性有了深入认识，而且也暴露了医院在档案工作中存在的不足。在今后的工作中，从加强档案意识、完善档案制度、提高业务素质、主动收集资料、提高档案利用水平，推进档案文化建设等六方面持续改进档案管理。

医院评审；档案管理；规范化

医院档案的规范化管理，就是将医院在行使各种职能中形成的档案，按照这些档案自身运行规律和管理原则，运用科学的方法和技术而进行的一种管理。

新一周期医院评审在坚持“政府主导、分级负责、社会参与、公平公正”的原则和“以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵”的方针指导下，围绕“质量、安全、服务、管理、绩效”，体现“以人为本、以病人为中心”，对各级医院进行综合管理能力和水平的检阅。档案资料是医院等级评审的重要依据，档案管理本身就是医院评审的一项重要指标。抽检查阅各相关资料，是等级评审中采取的一个重要方法。从制度流程、工作记录到病历资料，都是严格检查评审的重点。

自2012年6月以来，全院上下团结一致、全力以赴，做好各项评审准备工作，特别是严格按照标准和要求，做好各项原始记录，科学有效地收集、整理、保存、利用好各类档案资料，使档案资料全面、客观地记录医院的工作，为评审提供第一手资料。2013年6月3日至6日，山东省卫生厅评审专家组对我院进行了现场复审。在检查中，内容完整、形式统一、资料齐全的档案材料为取得优秀成绩发挥了重要作用。经过听汇报、看资料、实地查看等程序，对我院给予高度评价。2013年7月，综合现场得分和日常监测得分，医院综合成绩在山东省已通过评审的三级综合医院中名列第二。以等级评审为契机，把档案管理工作提高到一个新的层面，促进了档案规范化管理。

一、健全组织，加强领导

医院成立了评审工作领导小组，下设医疗、护理、医技、后勤、综合资料等工作小组，档案人员编入资料组，负责资料的收集整理和归档工作，参与评审全过程。加强宣传，通过院报、网站、会议等形式，深入宣传档案法律、法规和制度，明确档案工作在医院评审中的地位和作用，增强全员档案意识和法制观念，营造良好的档案工作环境。健全网络组织，每个职能部门和临床科室都配备兼职档案员，注意收集管理本部门的档案资料。根据工作实际，不断健全管理制度，使传递、移交、登记、归档范围和保管期限都有规范。科学设计档案管理工作流程，杜绝各个工作环节上的衔接漏洞，确保档案材料的完善性。

二、学习标准，明确责任

医院评审重点突出，标准目的明确，考核要素清晰，体现了先进性、实用性和可操作性，贯穿整个评审过程。查看近年的档案和资料是一条主线，评审标准638项指标均要求提供档案和资料。这些档案资料是医院工作的脉络和骨架，是医院从事医疗、科研、教学、管理以及其他各项活动中形成的历史记录，是医院管理的必要依据和重要信息。一是将医院评审标准逐条分解，各项指标落实到科室，责任到人；二是分别组织各类培训班，认真学习医院评审工作的有关标准，领会有关评审文件精神，对照标准，树立标杆，查找问题分析原因，采取措施进行整改；三是为各职能科室和临床医技科室提供一套操作性强、切实可行的资料清单、逐项逐条分解落实任务到各科室。

三、收集资料，严把质量

收集资料工作最重要的就是要做到材料收集到位，资料齐全，内容完整，格式统一。

资料组将评审内容分解成质量、安全、服务、管理、公益性、监测指标6大块，按评审标准逐条准备。资料内容要求详实、完整、系统，每项工作要有制度、有计划、有措施、有落实、有记录、有反馈、有评价，有总结，并对不符合规定的，一律退回重新准备。各科室上交的评审材料要求内容详实、门类齐全、保证质量。科室成果、业务数据报表、病历、院务会议记录、值班记录等评审材料一律要求提供原件。提供复印件要求内容清楚、文字清晰并标明原件出处；提供照片和磁盘、光盘等存储介质的同时，提供纸质材料并附简洁的文字说明；所有资料用纸一律采用A4纸。

四、科学分类，整理规范

汇集的全部评审材料按档案管理要求进行管理，按等级医院评审标准要求分别进行整理、分类、标识和组卷。对照不同指标所能达到等级，分别采用红、黄、蓝三色的档案盒来区别和排列，档案盒脊背打印对应指标的标题和医院院徽标记，盒内有材料目录，并按目录内容逐项依次存放，使检查人员查看资料一目了然。评审结束后，及时将评审资料清点上交医院综合档案室收藏保管。移交后的档案材料按照文书档案、声像档案、实物档案规范存档。

五、加强利用，发挥作用

医院档案是医院各部门在特殊的职能活动和医疗服务中形成的历史记录，为医院的评审检查提供了依据，是评价医院的重要组成部分，也是等级医院评审的指标要求之一。档案是评价医院的重要依据，要充分发挥和利用医院档案资源为医院各职能部门日常工作服务，发挥医院档案的历史记录作用。积极开发档案室有利用价值的档案信息和医疗资源，服务于医疗工作。评审结束后资料组及时将档案材料进行整理，对汇集的规章制度进行修改补充，从新修订医院工作制度、各类人员职责、应急预案及操作流程，并且印发给各科室和全体员工执行，为完善医院管理提供制度化、规范化保障。

六、认真反思，持续改进

等级医院评审是对医院管理水平、医疗技术水平、服务水平等整体效能的一次大检验，也是对我院档案工作的一次全面检查。通过这次评审检查，不仅使医院各级领导和全院职工对档案工作的重要性有了更为深入了解，而且也暴露了医院在档案工作中存在的不足。要真正做到“以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵”目的，使医院的档案工作更趋制度化、规范化和科学化，这就要求在今后的工作中，必须严格按照等级评审标准来规范日常的工作，同时还需要加强以下六方面的工作。

（一）加强档案意识

档案工作首先要得到医院领导的重视和支持，把档案工作提上重要议事日程，纳入事业发展规划和年度工作计划，纳入年度目标考核，与业务工作同部署、同检查、同奖惩。要加强宣传和贯彻落实《档案法》《山东省档案工作科学化管理规范》，使广大医务人员增强档案意识，形成人人重视档案，支持档案并自觉维护档案工作。

（二）完善档案制度

合理健全的管理制度是保管和利用档案的必要保证。建立起一套行之有效的档案制度，做到归档有范围，立卷有标准，借阅有规定，保密有条例，库房管理有措施，开发利用有目标，使档案管理做到有法可依，有章可循，实现档案工作科学化、规范化。

（三）提高业务素质

档案管理工作水平的高低与档案人员素质有着直接关系，作为医院档案人员不仅要具备档案管理专业知识，而且还应具有一定的医疗专业知识、信息网络知识、外语知识等。必须派出专职档案人员外出学习和定期举办兼职档案人员培训班，加强各科室专、兼职档案人员档案人员理论修养和业务素质，促进档案管理水平再上新台阶。

（四）主动收集材料

收集是档案工作的起点和基础，是贮存信息资源的重要途径。档案人员要注重第一手原始资料的积累，主动出击，做个档案收集工作的有心人。收集工作根据医院工作的实际和特点展开，抓住重点，形成特色。重点收集医疗技术、医学教育、科研项目和医德医风等方面资料。将分散保管的文书文件、科研、基建、财务、设备等资料集中起来整理归档。医疗记录档案，应按病历档案要求纳入医院的档案管理体系，实行统一管理。继续推进档案登记备份工作，确保档案数据安全。

（五）提高档案利用水平

档案工作的主要目的是利用，档案利用是实现档案价值的重要途径。档案工作者要增强服务意识，紧密围绕医院工作中心，想方设法开发、提炼出有价值的信息资源，以便为领导决策提供服务，为医疗、教学、科研、领导决策提供服务，为病人治疗康复提供服务。积极推进数字化档案室建设，真正实现档案信息资源的广泛共享。

（六）推进档案文化建设

加强医院档案文化建设，对于提高医院档案文化价值的利用率，推动医院文化建设进程有着重要的意义。可以通过开展医院档案核心价值观讨论，开展医院文化档案征集活动，开展形式多样的档案文化活动，如编篡出版医院年鉴、组织编辑高层次人才多媒体相册、建设院史馆，培育工作人员档案文化素养，扩大档案文化影响力，营造良好的医院档案文化氛围。

总之，医院档案管理部门应紧紧围绕医院中心工作，紧密结合等级医院评审开展档案资料收集、整理，提供利用，为今后的医院管理规范化建设打下坚实的基础，协助医院顺利通过等级医院评审，体现医院管理的规范化、制度化、科学化管理的整体实力。

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