经肛吻合器直肠切除术后盆底生物反馈康复训练疗效观察

徐静芳，王绍臣，何桦波

经肛吻合器直肠切除术后盆底生物反馈康复训练疗效观察

徐静芳，王绍臣，何桦波

目的：探讨经肛吻合器直肠切除术（STARR术）术后盆底生物反馈训练的疗效。方法：将96例STARR术后患者随机分为两组，对照组无术后康复训练,观察组采用盆底生物反馈康复训练2个疗程，观察两组治疗效果。结果：手术后平均随访6个月，观察组有效率87.5%，对照组有效率68.7%（P＜0.05）。结论:STARR术后应用盆底生物反馈康复训练有助于缓解排便障碍。

经肛吻合器直肠切除术；盆底生物反馈；梗阻性排便障碍

梗阻性排便障碍综合征也称为出口梗阻型便秘，经肛吻合器直肠切除术[1]（stapled trans-anal rectal resection，STARR)是有效的治疗方法之一。我们于2011年1月—2012年1月对48例STARR术后患者进行了盆底生物反馈康复训练，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 根据NCSS_PASS分析确定96例患者，均为STARR术后3～6个月存在盆底功能失调，根据手术时间分为两组。随机方法采用区组设计方案，并采用按顺序编码、不透光、密封的信封将随机方案隐匿。对照组48例，男15例，女33例；年龄19～75岁，平均（32±12）岁。术后时间28～60周，平均（29±12）周。观察组48例，男13例，女35例；年龄20～73岁，平均（35±13）岁。术后时间26～60周，平均（27±14）周。两组一般资料比较差异无显著性意义（P＞0.05），具有可比性。训练方案通过医院伦理委员会批准，观察组48例患者签署知情同意书。

1.2 入组病例选择标准 ⑴STARR术后3～6月；⑵盆底肌失弛缓；⑶根据影像学检查判定吻合钉完全脱落；⑷术后无吻合口感染、直肠阴道瘘等并发症；⑸体内无植入金属物体；⑹无严重心理疾病。

1.3 训练方法 对照组无术后盆底生物反馈训练，自主恢复。观察组根据肛门直肠压力测定及盆底肌电评估制定生物反馈的治疗模式。第一阶段：电刺激模式，20min，2次/d，10次为1个疗程。以症状改善及压力测定评价治疗效果。辅以家庭Kegel模板训练[2]方法：（1）患者躺着或者坐着或选择自己最舒适的体位；（2）训练开始前先放松10～15min，闭上双眼，感觉全身困重，想要睡觉的感觉；（3）每日训练2次，一次训练30 min以上，反复肛门收缩-放松-收缩-放松不少于120次；（4）收缩10 s必须是持续的夹紧肛门，只用肛门的力量，治疗期间及治疗后，均要求患者在家中自行模板式Kegel训练，2～3次/d，每次30min。第二阶段：症状改善明显、压力测定复查证实盆底肌放松，减少软化粪便药物使用。生物反馈模式，20 min，2次/d，10次为1个疗程。辅以家庭Kegel模板训练。第三阶段：症状消失完全消失后10 d。停止生物反馈训练。家庭Kegel模板训练为主。配合热水坐浴20 min，早晚各1次（50℃左右）。2个疗程后均进行肛门直肠压力测定及盆底肌电评估。生物反馈采用加拿大来博瑞生物反馈治疗仪，排净大小便，侧卧。将生物反馈仪探头放入直肠，根据肛门部肌肉异常部位放入相应距离的探头。

1.4 心理护理 进行盆底康复相关知识的宣教，让患者充分了解盆底康复训练的目的、作用，减少术后康复中的紧张心理。要求患者积极配合训练方案，定时到医院进行康复训练，坚持进行家庭Kegel模板训练。放松情绪、改善睡眠质量，并注意饮食清淡易消化，多食用新鲜水果蔬菜，保持每天饮水量达到2000 mL。养成定时排便习惯，每天进行一定量的运动。

1.5 观察指标 记录两组排便情况和肛管直肠压力测定情况进行。肛管压力测定肛管静息压、肛管最大收缩压、排便弛缓反射、直肠排便感觉阈值和直肠最大耐受量。

1.6 疗效标准 根据相关国家标准评定。显效：经治疗后症状消失，排便顺畅正常，无并发症。有效：经治疗后症状改善，排便基本正常，无须助解，无并发症。无效：经治疗后，症状无明显改善，排便仍觉得费力，甚至无法解出。总有效率=（显效+有效）/总例数×100%。

1.7 统计计学处理 计数资料采用χ2检验分析，计量资料以(±s)表示，数据比较采用单因素方差分析，以双侧检验P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 疗效 观察组总有效率明显高于对照组（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者治疗2个疗程后总有效率比较

2.2 肛门直肠测压 观察组术后的肛管静息压、肛管最大收缩压、直肠排便感觉阈较术前改善（P＜0.05），直肠最大耐受量较术前改善明显（P＜0.01）。训练后的肛管静息压、肛管最大收缩压、直肠排便感觉阈、直肠最大耐受量较术前改善非常显著（P＜0.01）。对照组肛管静息压、肛管最大收缩压、直肠排便感觉阈、直肠最大耐受量均较术前改善（P＜0.05）。两组治疗后排便弛缓反射的压力梯度均能逆转（表2）。

观察组术后肛管静息压、肛管最大收缩压、直肠排便感觉阈、直肠最大耐受量较对照组术后六月比较无明显差异（P＞0.05），观察组训练后肛管静息压、肛管最大收缩压、直肠排便感觉阈、直肠最大耐受量较对照组术后六月改善非常显著（P＜0.01），两组术后排便弛缓反射的压力梯度均能逆转（表3）。

表2 患者治疗前后肛门直肠测压进行比较(±s)

表2 患者治疗前后肛门直肠测压进行比较(±s)

注：观察组与术前比较,aP＜0.05,bP＜0.01;对照组与术前比较,cP＜0.05

组别观察组对照组时间术前术后训练后术前术后六月肛管静息压(mmHg) 96.31±13.56 90.12±12.34a65.56±13.51b97.52±13.06 91.62±11.12c肛管最大收缩压(mmHg) 162.55±21.95 152.19±24.34a109.45±22.72b159.62±24.36 148.43±20.46c排便弛缓反射压力梯度不能逆转压力梯度能逆转压力梯度能逆转压力梯度不能逆转压力梯度能逆转直肠排便感觉阈值（mL）89.21±14.98 78.45±16.49a68.34±11.25b89.45±15.84 81.34±15.42c直肠最大耐受量（mL）221.34±39.56 195.23±41.32b152.45±36.34b215.23±36.24 196.41±35.36c

表3 观察组训练后与对照组术后肛门直肠测压进行比较(±s)

表3 观察组训练后与对照组术后肛门直肠测压进行比较(±s)

注：观察组训练后与对照组术后6月比较,aP＜0.01

组别对照组观察组时间术后六月术后训练后肛管静息压(mmHg) 91.62±11.12 90.12±12.34 65.56±13.51a肛管最大收缩压(mmHg) 148.43±20.46 152.19±24.34 109.45±22.72a排便弛缓反射压力梯度能逆转压力梯度能逆转压力梯度能逆转直肠排便感觉阈值（mL）81.34±15.42 78.45±16.49 68.34±11.25a直肠最大耐受量（mL）196.41±35.36 195.23±41.32 152.45±36.34a

3 讨论

1974年，Bleijenberg首次将生物反馈治疗用于临床。其中生物反馈中的反馈模式是通过电子工程技术，把一些不能或不易被人体感知的生理和病理活动转化为声音、图象等可被感知的信息，利用生物反馈机制，通过指导和自我训练有意识地控制这些生理活动，达到控制某种病理过程，促进机能恢复的目的[3]。电刺激模式是采用高频电刺激提高患者直肠敏感性，同时通过收缩放松训练加强盆底肌包括肛门内外括约肌的收缩功能，提高各个部位肌肉张力和耐力训练。

STARR术后存在盆底肌失弛缓的患者，均会有盆底肌群不能协调松弛或异常收缩。我们在制定训练方案时要求先进行热水坐浴辅助治疗。热疗能使盆底肌肉松弛，再行盆底生物反馈训练。热水坐浴的热效应直接作用于会阴部及肛门部，并可达盆腔，既能松解盆底肌肉的痉挛又促进了局部血液循环，从而进达到改善症状的效果。热水坐浴还可起到局部的清洁，有效减少肛门部位的感染，减少原发病引起盆底肌肉痉挛[4]。

家庭Kegel训练的主要目的是，锻炼盆底肌，帮助提高直肠敏感性。需要注意，每次锻炼时间应逐渐增加至30～45 min，1～2次/d，不可勉强，避免肌肉过度疲劳加重病情。收缩10 s，必须是持续稳定的收紧肛门10 s，不能反复用力，而且只能用肛门的力量。

STARR主要治疗排便障碍综合征，是通过经手术解除直肠黏膜脱垂及直肠前突的修补。但由于手术创伤易造成盆底肌失弛缓，使得手术成功率降低。我们采用随机、双盲实验比较两种方法。于STARR术后进行盆底生物反馈康复训练2个疗程，通过两组疗效比较，观察组总有效率明显高于对照组。通过肛门直肠测压得出，观察组术后的肛管静息压、肛管最大收缩压、直肠排便感觉阈较术前改善（P＜0.05），直肠最大耐受量较术前改善明显（P＜0.01）。训练后的肛管静息压、肛管最大收缩压、直肠排便感觉阈、直肠最大耐受量较术前改善非常显著（P＜0.01）。对照组肛管静息压、肛管最大收缩压、直肠排便感觉阈、直肠最大耐受量均较术前改善（P＜0.05）。两组治疗后排便弛缓反射的压力梯度均能逆转。另外观察组术后肛管静息压、肛管最大收缩压、直肠排便感觉阈、直肠最大耐受量较对照组术后6个月比较无明显差异（P＞0.05），观察组训练后肛管静息压、肛管最大收缩压、直肠排便感觉阈、直肠最大耐受量较对照组术后6个月改善非常显著（P＜0.01）。由此可见，STARR术后应用盆底生物反馈康复训练，疗效明显优于术后不进行盆底生物反馈康复训练者。盆底生物反馈康复训练无创伤、简易方便、费用小、疗效明显，但需要专业盆底反馈师根据患者的治疗进程调整康复治疗方案，进行个体化训练，并重视复查和随访。

[1]邵万金，谭金枝.经肛吻合器直肠切除术治疗排便障碍[J].中华胃肠外科杂志，2007，10（2）：188.

[2]曹建葆，丁曙晴.盆底表面肌电评估对生物反馈治疗盆底失弛缓所致便秘的临床护理研究 [J].护士进修杂志，2013,28（1）：41-43.

[3]刘宝华.便秘的生物反馈治疗 [J].医学新知杂志，2006，16（3）：131-132.

[4]徐静芳，王绍臣，何桦波，等.生物反馈联合热水坐浴治疗盆底失弛缓综合征56例临床分析[J].中国肛肠病杂志，2012，32（8）：21-23.

（收稿：2014-01-20 修回：2014-08-02）

（责任编辑 马东旺）

R657.1

A

1007-6948(2014)05-0520-03

10.3969/j.issn.1007-6948.2014.05.019

浙江省杭州师范大学附属医院肛肠科（杭州 310015）