64排CT在外伤性视神经损伤中的诊断价值

吴世勇 陈军法

[摘要] 目的 探讨64排螺旋CT在外伤性视神经损伤中的诊断价值。方法 选取浙江省湖州市第一人民医院2013年1～6月间收治的外伤性视神经损伤患者13例作为研究对象。所有患者均由外伤导致视神经受损，其中打架所致5例，剧烈碰撞所致3例，车祸所致3例，其他原因2例。所有患者均采用64排螺旋CT进行检查，同时进行MRI检查作为对比资料。结果 螺旋CT对视神经损伤的检出率为76.9%，明显高于MRI检查中T1WI序列检出率，与MRI检查中STIR序列的检出率持平，但低于MRI检查中T2WI序列的检出率，差异均无统计学意义（P>0.05）。 结论 64排螺旋CT在外伤性視神经损伤诊断中检出率不差于MRI的检出效果，同时能够清楚地显示视神经损伤的部位及影像特征，为临床治疗提供指导。

[关键词] 64排螺旋CT；外伤性；视神经损伤

[中图分类号] R779.1；R816.97 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2014）05-0066-03

随着时代的进步，交通事故、坠落及碰撞损伤增多，由此导致的外伤性视神经损伤也不断增多[1]。外伤性视神经损伤是眼科常见病，常致患者视力严重下降甚至失明，预后不良，严重危害患者生命安全和预后[2]。有研究显示颅脑损伤合并视神经损伤者约占0.3%～5%，主要发生在视神经的管内段和颅内段，临床上主要通过手术治疗该病，但疗效欠佳，主要原因是不能准确地判断神经损伤部位和骨折状况[3]。高分辨率螺旋CT根据被测物体对射线的吸收和透过率不同，通过计算机建立被测物的三维图像，已广泛应用于临床。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取浙江省湖州市第一人民医院2013年1～6月间收治的外伤性视神经损伤患者13例作为研究对象。所有患者均由外伤导致视神经受损，其中打架所致5例，剧烈碰撞所致3例，车祸所致3例，其他原因2例。本组患者中男8例，女5例，年龄16～61岁，平均（30.1±3.7）岁。所有患者均接受螺旋CT检查，并进行MRI检查以作对比，且最后均接受手术治疗。

1.2 纳入标准

所有患者均签署知情同意书，且符合以下标准：患者均有外伤史，且多集中在眉额部；眼周出现青紫；患者出现延迟视力损伤；瞳孔对光反射异常，直接对光反射迟钝或消失，间接对光反射存在；患者可有鼻腔、外耳道出血或漏脑脊液。

1.3 研究方法

本研究中患者均采用德国西门子64排螺旋CT扫描仪进行诊断，使用碘海醇注射液造影剂，对患者进行高分辨薄层螺旋CT扫描。患者仰卧，以眼眶下缘与外耳道上壁连线，头部保持与扫描基线垂直、左右对称。扫描时螺旋扫描准值宽为0.625 mm，512×512矩阵。使用薄层技术对患者横断面和冠状矢量面视神经、视神经管扫描。视神经扫描：层厚、层距均为2 mm，时间窗250～300 HU，窗水平25 HU；视神经管扫描：层厚、层距均为2 mm，时间窗1500 HU，窗水平250 HU；扫描眼眶：层厚和层距均为5 mm，其余以画面清晰时数据为准。

本研究患者采用飞利浦1.5T MRI扫描仪进行诊断。患者仰卧，头先进，使用标准正交头线圈。以眼眶下缘与外耳道连线为扫描基线，头部扫描基线与床面垂直，左右对称，扫描范围为下达下颌窦上缘，齿槽层面，上达眼眶上缘，对冠状位及准矢状位扫描。磁共振检查序列包括快速自旋回波序列（FSE）T1WI、快速自旋回波序列（FSE）T2WI、脂肪抑制序列短T1反转恢复成像（STIR）等。两组患者影像学检查结果均由副高以上职称医师进行读片，以保证准确性。

1.4 观察指标

监测并记录螺旋CT和MRI检查T1WI序列、STIR序列对视神经损伤的检出率，螺旋CT对轴位、冠状面及矢状面显示情况以及螺旋CT扫描对视神经合并其他损伤的检出情况。

1.5 统计学分析

所有数据均采用SPSS 17.0统计学软件处理，计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验，P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两种方法检出率对比

螺旋CT对视神经损伤的检出率为76.9%，明显高于MRI检查中T1WI序列检出率，与MRI检查中STIR序列的检出率持平，但低于MRI检查中T2WI序列的检出率，差异均无统计学意义（P>0.05），见表1。

表1 两种方法检出率对比

注：aχ2、bχ2、cχ2均为与螺旋CT检查比较， P均>0.05

2.2 螺旋CT检查轴位、冠状面及矢状面显示

轴位螺旋CT扫描显示视神经局部增粗，密度增高，弯曲变性，边缘模糊，骨窗显示眶壁骨折。冠状面螺旋CT扫描显示视神经、眼外肌及其他软组织密度结构，仅显示冠状面断面，不能准确地测量，可用于双侧对比，显示眼眶骨折及程度。软组织窗显示一侧视神经粗大，边缘模糊，骨折邻近视神经受压，视神经管轻度狭窄。螺旋CT准矢状软组织窗显示视神经增粗，对左侧视神经管下壁骨折明确定位，视神经在垂直方向弯曲变形，边缘模糊，局部密度增高，部分显示上下壁骨折压迫视神经，视神经管狭窄。见图1、2a、2b、3。

图1 轴位螺旋CT扫描：显示左侧眼眶外侧壁骨折

图2a 冠状面螺旋CT扫描右侧眼眶上壁骨折及程度

图2b 冠状面螺旋CT扫描右侧下壁骨折及程度

图3 螺旋CT准矢状面扫描对左侧视神经管下壁骨折明确定位

2.3 螺旋CT扫描发现视神经合并其他损伤情况

13例患者中发现神经管周边骨折共有9例，主要涉及内侧壁、外侧板和上侧壁，两处以上骨折患者有5例；9例合并骨折中有6例视神经管形态正常，未受到压迫；所有患者中有7例蝶窦积血，6例筛窦积血；患者眼眶骨折有11例；患者中眼眶内积气9例，颅内积气6例。

3 討论

3.1 视神经损伤原理

外伤性视神经损伤是一种严重的眼外伤，可导致部分或全部的视力丧失。眼眶位于颅面中部并向前突起，眶壁骨质薄弱，在受到外力作用时易发生眼眶骨折并累及眶内软组织，其典型的着力部位是眉弓外侧[4]。外伤性视神经损伤患者常有外伤史，且受伤部位多在头部、额部，多以交通事故、额部撞击伤等导致。本实验中13例患者病因为打架5例、剧烈碰撞3例、车祸3例，其他原因2例。有研究明，前额部和后枕部受力骨折不易导致视神经损伤，颞部受力则会导致颅骨变形，导致视神经管骨折，压迫视神经[5]。眉弓外侧是导致视神经受损的直接原因，外力可沿蝶骨嵴经蝶骨小翼传到蝶窦和筛窦，导致视神经管骨折，其根本原因是正常人颅骨弹性好，受到外力作用时会发生变形，造成视神经管变形，压迫视神经[6]。骨折最常发生在视神经管的薄弱处，骨折后不能完全复原，则会长期压迫视神经，且骨折不易被螺旋CT扫描到[7]。手术治疗过程中常有视神经管骨折对线好，未压迫视神经，但却发现视神经断裂，其原因是视神经管受外力骨折后持续位移，视神经被切断，之后神经管随着颅骨的弹性作用恢复原位[4]。外力性视神经直接损伤即为外力导致的骨折和由此产生的血肿压迫视神经；外力性视神经间接损伤是指颅骨受外力打击，力量通过骨和眼球传到视神经造成血管痉挛和神经肿胀[8]。

3.2 螺旋CT扫描技术在视神经损伤中的应用

准确判断视神经损伤部位和受损程度对于手术疗效和改善预后至关重要，螺旋CT扫描技术因其能够显示神经管的骨折和视神经受损部位而得到医疗工作者的青睐，已广泛应用于临床工作中。但螺旋CT对于该病的检出率并非百分之百，本研究中螺旋CT对该病的检出率为76.9%，诊断效果和核磁共振相近，两者间差异无统计学意义，这可能是与本研究中样本量较小有关。通过手术治疗发现，螺旋CT扫描未能检测到的原因可能为：视神经管骨折对线良好，骨折缝较小[9]；无骨折的病理改变，但出现血性、积气损伤视神经；未能及时送诊，骨折已逐步愈合；颅骨弹性好，受力变形压迫视神经后又恢复；眼眶变形累及眶内容物而造成视神经损伤。

3.3 64排螺旋CT扫描的优势

眼眶由于其结构特点，眶顶与横断面平行，导致常规CT对该部位检出率低；而螺旋CT对眶内外壁、眼眶内、球内的病变扫描准确[10]。随着CT技术的逐步成熟，高分辨薄层螺旋CT扫描弥补了常规扫描技术的不足，分辨力高，有优秀的软组织和骨骼重建能力。多平面重建（MPR）是重建冠状面、矢状面、斜面和曲面图像的一种方法，尤其是冠状面和矢状面最为常用，联合轴位图像，建立多维空间立体效果[11]。矢状面因其技术特点不能很好的显示眼眶内结构，故本研究采用轴位图像视神经长轴为基线构造准矢量面，将眶上、下壁及视神经等全部显示在一个层面内[12]。MPR可以调整窗宽、窗位，以更好地显示组织结构，联合冠状、矢状面对神经不同方向的变化进行观察。本研究中通过软组织窗和骨窗对视神经的情况进行评估，并与健侧比较[13]。

综上所述，眼眶MPR重建轴位联合准矢状位及冠状位能够准确全面诊断损伤范围及程度，但要求临床医师必须具备较高水平的专业素养，能够正确读取图像，并考虑到视神经管变形、断裂和复位过程中对视神经的损害，合理分析同一患者的多种不典型症状，为手术治疗提供可靠指导。

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（收稿日期：2013-10-08）