瑞芬太尼复合丙泊酚用于患者清醒状态下实施无痛宫腔镜手术的研究

肖庆旺，秦彩娟，魏双江，张 伟

(1.河北省滦县人民医院麻醉科，河北 滦县 063700；2.河北省滦县人民医院妇科，河北 滦县 063700)

随着门诊手术范围的拓展，越来越多的腔镜检查要求在无痛条件下进行。宫腔镜手术具有时间短、创伤小、无肌肉松弛等特点，适合静脉麻醉[1]，目前多采用芬太尼联合丙泊酚静脉注射[2]。但此方法存在一些不足，如患者苏醒时间长，术中循环不稳，呼吸抑制，体动反应发生率高等问题。自2012年4月—2013年1月，我院门诊手术室进行无痛宫腔镜检查和手术患者90例，采用了瑞芬太尼-丙泊酚-利多卡因复合液缓慢静脉泵注的方法为患者实施麻醉，使患者术中保持意识清楚，能配合医生工作，以期找到无痛宫腔镜手术更加理想的麻醉方法，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：选取ASAⅠ～Ⅱ级，血压、心电图检查正常，需行宫腔镜检查和手术的妇女90例，年龄25～55岁，体质量41～72kg,随机分为Ⅰ组(丙泊酚+芬太尼)和Ⅱ组(瑞芬太尼+丙泊酚+利多卡因)各45例。手术类型包括宫腔镜下子宫组织活检及宫内异物取出术74例，宫腔镜下输卵管通液5例，宫腔镜人工流产清宫术7例，宫腔镜下子宫黏膜下小肌瘤或息肉摘除4例。手术时间为(16.3±3.9)min。2组年龄、身高、体质量、手术时间等一般资料比较差异均无统计学意义(P>0.05)。

1.2 麻醉方法：患者术前禁食6h，禁饮4h。入手术室后，开放上肢静脉，监测心电图、血压、血氧饱和度，面罩吸氧，截石体位。Ⅰ组，注射芬太尼1μg/kg(30～60s内注射完毕)，2min后注射丙泊酚1～2mg/kg，丙泊酚需缓慢注射(1mL/5～7s)，随后将丙泊酚以3～6mg·kg-1·h-1持续静脉泵注，患者意识消失后(对口头指令无反应)开始手术，若术中患者体动明显，则追加丙泊酚0.5～1.0mg/kg，若术中血氧饱和度<90%则采取托下颌或辅助通气措施。Ⅱ组，以瑞芬太尼1mg+丙泊酚200mg+利多卡因100mg配成复合液(瑞芬太尼1mg,溶入丙泊酚20mL+2%利多卡因5mL复合液中,共计25mL。瑞芬太尼浓度为0.004%,即4mg/100mL)于120～180s内缓慢静脉滴注复合液2～4mL，使患者保持清醒状态，能配合医生工作，注药30～60s后开始手术，术中维持此方法配比的复合液10～20mL/h静脉泵注。2组患者术中若血压下降30%静脉注射麻黄素5mg,若术中心动过缓，心率<55次/min，静脉注射阿托品0.25～0.5mg，必要时重复。

1.3 术中及术后监测指标：观察2组围术期血压、脉搏、血氧饱和度变化，术中体动反应、注射痛、呼吸暂停(呼吸间隔>20s)、低血压发生情况，术后苏醒、定向力恢复和离室时间，以及对手术过程的记忆情况。评估苏醒时间(指从手术结束到意识清楚能配合指令动作)、离室时间(指离开手术台后思路清晰、行动自如，离开休息室的时间)、定向力恢复(指能正确认知周围环境及自身状态，能配合医生指令动作)、体动反应(以影响手术操作为范围)、术中记忆(指能回忆起手术过程以及与医生的对话内容)。

2 结 果

2.1 生命体征：2组术中心率减慢，其心动过缓发生率差异无统计学意义(P>0.05)，Ⅰ组循环改变发生率明显高于Ⅱ组(P<0.05)，见表1，2。

2.2 术中不良反应发生情况比较：Ⅰ组患者术中体动反应、呼吸暂停、低氧血症、注射痛、低血压发生率明显高于Ⅱ组(P<0.05)，见表2。

观察指标组别基础值 给药后扩宫手术中心率(次/min)Ⅰ 83.1±6.0 62.5±6.0#62.3±7.0# 64.7±7.0# Ⅱ82.7±6.0 61.7±5.0#64.6±7.0# 65.3±6.0#收缩压(mmHg) Ⅰ 113.5±9.0104.7±8.0#133.2±8.0# 98.6±9.0#Ⅱ119.2±9.0119.3±8.0∗118.2±8.0∗ 117.9±8.0∗舒张压(mmHg) Ⅰ67.2±12.057.4±12.0#80.1±13.0# 56.9±12.0#Ⅱ68.3±12.067.3±12.0∗69.1±10.0∗ 68.4±12.0∗血氧饱和度(%)Ⅰ98.5±0.0 98.2±1.0 93.9±6.0# 94.3±6.0# Ⅱ98.3±1.0 98.1±0.0 98.4±0.0∗ 98.2±2.0∗

*P<0.05与Ⅰ组比较 #P<0.05与基础值比较(重复测量设计资料的方差分析)

表2 2组患者术中不良反应发生情况比较 (n=45，例数，%)

*P<0.05与Ⅰ组比较(χ2检验)

2.3 术后恢复情况：Ⅱ组苏醒、定向力恢复和离室时间均明显短于Ⅰ组(P<0.05)；2组均顺利完成手术，术中记忆发生率均低，差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

组别苏醒时间(min)定向力恢复(min)离室时间(min)术中记忆(%)Ⅰ8.2±1.911.2±4.132.9±10.90(0.0)Ⅱ0.0±0.0∗0.0±0.0∗ 7.4±1.8∗1(2.2)

*P<0.05与Ⅰ组比较(t检验)

3 讨 论

宫腔镜手术为妇科常见手术，一般在30min左右完成。虽然创伤小但因患者术前紧张、恐惧，要求麻醉既要迅速起效、镇痛镇静完善，又要苏醒及时、尽可能减少麻醉药的不良反应[3]。

异丙酚镇静及催眠作用迅速、平稳且恢复快，体内无蓄积，毒性小，但镇痛作用较弱，剂量偏大或注射过快易抑制呼吸和循环系统[4]，其作用时间短，体内消除快，苏醒迅速而完全，对中枢作用主要是催眠镇静与遗忘(2mg·kg-1·h-1有遗忘作用)，小剂量丙泊酚不增加躯体对疼痛刺激的敏感性，故用于镇静较为理想，手术操作时必须用很快的滴注速度才能避免觉醒[5]。本研究中Ⅱ组患者虽然意识清楚，能与医生交流，但术后均难以回忆起手术过程及与医生的对话内容，Ⅱ组中仅1例患者残留部分记忆片段。考虑与丙泊酚对中枢神经的遗忘作用有关。注射痛是丙泊酚常见的不良反应，其发生机制尚不明确，注射痛的发生率是25%～100%，在缓解丙泊酚注射痛的方法中最常用的是静脉注射利多卡因[6]。本研究显示，Ⅱ组患者中注射痛发生率远低于Ⅰ组，应该与静脉泵注利多卡因有关。临床上常将丙泊酚复合阿片类药物，可以加强镇痛，减少丙泊酚用量，减轻镇静深度和伤害性反应[7]。

瑞芬太尼是人工合成的超短效阿片u受体激动药，有较强的镇痛镇静和抗交感作用，药代动力学与其他阿片类药不同，分布容积小，起效快，调整输注速度可很快达到麻醉深度[8]。瑞芬太尼镇痛作用强，可有效抑制应激反射，有利于保持血流动力学的稳定[9]。它的突出特点是可被组织及血液中的非特异性酯酶快速降解，其代谢不受肝肾衰竭和假性胆碱酯酶缺乏影响，静脉注射后1min即迅速达到血脑平衡，作用时间短，消除快，消除半衰期为3～10min，重复给药物无蓄积作用，术后恢复迅速[10-11]。而且，瑞芬太尼能有效抑制脊髓前脚神经元对手术操作和疼痛刺激产生的神经冲动反应，在神经反射弧中间提高痛阈，达到完全止痛效果[12]。

本研究中采用了静脉缓慢泵注瑞芬太尼+丙泊酚+利多卡因复合液的方法，小剂量丙泊酚缓慢泵注对患者意识影响轻微，仅起到镇静遗忘作用，而相对于丙泊酚，瑞芬太尼用量较大，起到了强效镇痛作用，但瑞芬太尼却具有明显的呼吸遗忘作用，笔者在研究中发现Ⅱ组患者发生呼吸遗忘的比例较高，由于患者意识清楚，故术中发现患者出现呼吸遗忘时，可提醒患者做深呼吸，以对抗低氧血症的发生，这也是Ⅱ组患者呼吸暂停和低氧血症发生率明显低于Ⅰ组的原因。

作为一项新的微创性妇科诊疗技术，宫腔镜直观、准确，有很多优点。但宫腔镜治疗过程中也潜藏着一定的风险，在其多种并发症中以空气栓塞最为凶险，由于宫腔镜检查需要膨宫，当膨宫压力过高时发生气栓的几率就会增加。一般认为，系统加压时，压力不宜超过患者的平均动脉压，常设定为70～80mmHg,不能超过100mmHg。传统的麻醉方法循环波动较大，全麻后，由于妇科医生没有及时开始手术，或术中长时间没有刺激，发生低血压是很常见的。而此时，麻醉医生应警惕发生气栓的可能性，及时纠正低血压，并提醒妇科医生待血压回升后再行系统加压。由于患者个体差异较大，不同患者对相同药物的耐受性各不相同，传统的麻醉方法多采用一次性静脉注射或持续静脉泵注的给药方法，不免存在一定盲目性，造成患者的循环波动较大。本研究Ⅱ组采用了静脉缓慢泵注瑞芬太尼+丙泊酚+利多卡因复合液的方法，能够保持患者意识清楚，麻醉医生有充分的时间与患者交流，观察患者反应，从而调整用药速度与剂量，使患者的个体化用药方法更为精确，血流动力学更加稳定。本研究结果显示，Ⅱ组低血压发生率明显低于Ⅰ组，且体动反应发生率低，应与上述用药方法相关。由于患者意识清楚能与医生交流，故患者术中如有不适主诉，可及早告知医生，及时处理，在一定程度上也提高了无痛宫腔镜诊疗的安全性。

综上所述，瑞芬太尼+丙泊酚+利多卡因复合液缓慢静脉泵注用于无痛宫腔镜诊疗的用药模式具有安全性高、可控性强、镇痛完全、患者意识清楚、血流动力学稳定等优点。为门诊无痛宫腔镜诊疗技术的发展提供了有益的探索。

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