高频超声对小儿美克尔憩室及其并发症的诊断价值

李大海，孙 静，侯英健

(河北大学附属医院超声科，河北 保定 071000)

美克尔憩室是常见消化道畸形,为中肠卵黄管退化不全形成的管状或囊状残留物[1],人群发生率约2%。常因发生炎症、出血、坏死穿孔、肠梗阻等并发症时以急腹症就诊，且80%发生于10岁以下小儿[2]。本研究对我院收集病例进行回顾性分析，探讨高频超声在该病诊断方面的应用价值。

1 资料与方法

1.1 研究对象：选择我院2008年1月—2013年8月经手术病理证实为美克尔憩室并发症患儿40例，男性28例，女性12例，年龄2～9岁，平均5岁。其中既往有便血史25例，疑似阑尾炎收入院12例，因肠梗阻收入院2例，在其他疾病手术中证实1例。

1.2 研究方法：应用GE logic-7彩色多普勒超声诊断仪，8～12MHz高频线阵探头。检查时，患儿仰卧位，充分暴露腹部，哭闹患儿给予适量镇静剂，常规扫查腹部胃肠道走行区，重点观察脐周及右下腹有无异常管状或囊状结构及其与周边肠管的关系，描述其内部结构特点、周边腹膜是否增厚、局部有无腹腔积液及肠系膜淋巴结肿大、周边小肠内径及蠕动情况、有无肠套叠征象。

2 结 果

40例患儿中，28例于右下腹或脐周探及一管状结构，壁较厚，0.4～0.7cm，体积最大者5.3cm×1.8cm，最小者1.8cm×0.7cm，仔细辨认，自内向外，管壁呈高-低-高间断回声，与正常肠壁结构相似，其中最内层呈皱褶样，中层厚薄不一(图1)，外层高回声与周边肠壁高回声相延续，多方位扫查，该结构始终显示一端为盲端，另一端连于回肠，持续观察可因周围肠管蠕动而出现位置变化，但无自身蠕动，彩色多普勒显示管壁血流较丰富(图2)，超声诊断为美克尔憩室炎。4例于右下腹探及一囊状结构，最大3.8cm×2.7cm，最小2.2cm×1.4cm，壁较薄，0.2～0.3cm，但仍能分辨肠壁样层次，囊腔张力高，其内可见絮状低回声(图3)或细小点状高回声沉积，其中2例诊断为美克尔憩室囊状扩张，2例误诊为肠重复畸形。2例患儿肠套叠并发肠梗阻，其中1例横切面在套入端的“同心圆”结构中探及一小囊状回声，大小0.8cm×0.9cm，诊断为美克尔憩室并肠套叠，另1例因囊腔萎瘪仅诊断回肠套叠，因病期较长，局部肠管缺血坏死行手术治疗，术后证实套入端可见美克尔憩室。6例于右下腹可探及不规则包块，局部腹膜增厚，肠系膜淋巴结肿大，并可见少许浑浊腹腔积液，其中3例隐约可见小管状回声，管壁不连续，管腔萎瘪，诊断为美克尔憩室穿孔并发局限性腹膜炎，另外3例未见典型管状结构，均误诊为阑尾周围脓肿，术后证实为憩室穿孔所致腹腔脓肿。

与手术病理结果比较，本研究高频超声对小儿美克尔憩室并发症的诊断符合率为85.0%(34/40)。

图1 美克尔憩室炎 Figure 1 Meckel diverticulitis

图2 美克尔憩室血流显像 Figure 2 Color Doppler flow imaging of Medsel diverticulitis

图3 美克尔憩室内絮状物 Figure 3 Floccuce of Meckel diverticulum

3 讨 论

美克尔憩室是位于回肠末端的真性憩室，一般位于距回盲瓣30～90cm处，男女发生比例约3～4∶1，憩室一端连于回肠壁，一端为盲端，基底开口于肠系膜对侧，有独立的血液供应，形态常为圆柱形或圆锥形，少数病例因憩室颈狭窄，引流不畅而扩张成囊状。憩室并发症出现几率约4%，多为便血、肠梗阻、穿孔等。

既往本病依赖于99mTc扫描协助诊断。因99mTc对胃黏膜壁细胞具有特殊亲和力，使局部放射性浓聚，而出血的憩室内常伴有异位胃黏膜，故可诊断，但存在假阳性和假阴性结果。假阳性常见于肠套叠、溃疡性结肠炎、肠重复畸形合并消化道出血患者，假阴性则主要因为憩室内无异位胃黏膜或胃黏膜过少[3]。

文献[4]报道，30%～50%美克尔憩室内可见异位的胃黏膜，本组患儿25例以便血为主要症状就诊，超声表现为内壁不光滑，呈皱褶样改变，且皱褶厚薄不一，其中24例由病理证实憩室内壁存在胃黏膜组织，1例含有胰腺组织。因这些迷走组织可以分泌盐酸或消化酶，腐蚀憩室壁，进而出现管壁炎症、溃疡出血，甚至穿孔。因此，当患儿出现便血症状时，应考虑本病的可能，特别是同时伴有腹痛的情况，此时应注意与胃肠型紫癜鉴别，后者除实验室检查异常外，常于腹部探及肠壁均匀性增厚，且多出现在左下腹的结肠。

由于美克尔憩室常位于右下腹，当并发憩室炎甚至穿孔形成腹腔脓肿时需要与急性阑尾炎鉴别。本组12例疑似阑尾炎病例中6例经超声诊断为急性美克尔憩室炎，表现为管壁明显增厚，张力偏高，局部压痛，3例诊断为美克尔憩室穿孔并局限性腹膜炎，可见大部分残留管壁，周边腹膜增厚，肠系膜淋巴结肿大，3例误诊为阑尾周围脓肿，仅于右下腹见一不规则包块，回声不均，有液性成分，局部腹膜增厚、包裹。究其原因，概因此3例患儿憩室与阑尾体表投影位置重叠。回顾分析，憩室横切面多较阑尾宽，管壁较阑尾壁厚，关键在于，对于残留部分管腔者若可追溯到回肠端则可诊断憩室穿孔，若追溯到盲肠则为阑尾穿孔，但部分病例管壁模糊，管腔溃烂，仅存在局限性腹腔脓肿表现，故难以鉴别。

美克尔憩室扩张呈囊状者较少见，不易与囊状肠重复畸形鉴别。文献显示，当肠重复畸形发生于小肠且重复的肠管较短时与美克尔憩室超声表现相似，但沿重复肠管纵切可见其长轴与邻近正常肠管平行，并与邻近肠管共壁，小的肠重复畸形与美克尔憩室仅为生长位置不同，内部结构无明显差异，且手术处理方法相似，术前鉴别意义不大[5-6 ]。

总之，高频超声在诊断小儿美克尔憩室及其并发症方面有较高的特异性，且无放射性损伤，方便价廉，诊断符合率高，可作为该病诊断的首选方法。

[1] 林文举，张道荣，温哲.美克尔憩室并发症诊治体会(附106例报告)[J].河北医科大学学报，1996，17(5)：284-286.

[2] 吕福林，毕玉华，张子文.小儿外科学[M].北京：人民卫生出版社，2000:512-513.

[3] BAYSOY G,BALAMTEKIN N,USLU N，et al.Double heterotopic pancreas and meckel's diverticulum in a child:do they have a common origin?[J].Turk J Pediatr，2010，2(3)：336-338.

[4] 黄茂华，鲁建生，周欣，等.小儿美克尔憩室异位胃黏膜的分布及其临床意义[J].中华小儿外科杂志，2005，26(1)：24-26.

[5] 范开春，张林滋，李春梅.麦克尔憩室出血的临床及病理分析[J].解放军医学杂志，2011,36(7)：729-732.

[6] 王宁，贾立群.小儿梅克尔憩室的超声诊断[J].放射学实践，2010，25(4)：451-453.