15例腹腔镜下卵巢癌全面分期手术的配合和护理

马俊英，冯宝洁，吴丽娜，张正茂

(河北医科大学第四医院妇产科，河北 石家庄 050011)

卵巢癌是女性生殖器常见的三大恶性肿瘤之一，尤其是卵巢恶性上皮性肿瘤病死率居妇科恶性肿瘤首位[1]。由于担心腹腔镜手术造成的肿瘤破裂、播散和穿刺口转移，既往早期卵巢癌手术均为开腹手术。腹腔镜用于卵巢癌的诊断和治疗一直是妇科肿瘤学术界争论的焦点之一。国内外多个医疗机构对腹腔镜治疗卵巢癌的可行性及安全性进行了研究，我院开展早期卵巢癌腹腔镜下全面分期手术15例，手术均顺利完成，无中转开腹，术后恢复良好，无感染、出血等并发症发生，平均住院时间7d，术后随访恢复良好。现将手术配合与护理体会报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：选择我科2009年5月—2012年5月收治早期卵巢癌(Ⅰ、Ⅱ期卵巢癌)患者35 例，其中15例行腹腔镜下早期卵巢癌全面分期手术，另外20例行开腹早期卵巢癌全面分期术。15例腹腔镜手术患者年龄 20～51 岁(1例有生育要求,行保留生育功能的卵巢癌全面分期手术)。20例开腹手术患者年龄22～64岁，均无生育要求。2组一般资料差异均无统计学意义(P<0.05)，具有可比性，见表1。

表1 腹腔镜组与开腹组手术患者一般资料比较Table 1 General data of laparoscopy and open group patients

1.2 手术范围：腹腔镜下全面分期手术。手术顺序，首先用生理盐水冲洗盆腹腔，留取腹腔冲洗液送细胞学检测。对高度怀疑卵巢癌恶性肿瘤患者，术中先阻断肿物血流，完整切除，取物袋取出，术中冰冻，冰冻为阳性，继续行全面分期手术；检视全部腹膜表面。任何疑有肿瘤转移灶的腹膜表面或粘连处均需行选择性切除或活检。如无可疑区域，需对盆腔、 结肠旁沟、 膈下腹膜面进行随机腹膜活检。术中应行全子宫、 双侧输卵管、 双侧卵巢切除，并尽最大努力保证切除时肿瘤包膜的完整性。再行大网膜切除术、腹主动脉旁淋巴结切除、盆腔淋巴结切除术。

1.3 术中配合与护理

1.3.1 手术中配合：器械护士应对手术的方法和步骤做到心中有数，根据具体情况快速准确地传递器械，积极配合手术[2]。腹腔镜下早期卵巢癌全面分期手术难点是杜绝腹腔内播散及穿刺口种植转移，有效的解决办法是用较好能量器械先凝切并阻断肿瘤的血流；完整切除肿瘤，严格避免肿瘤的破裂；手术结束大量蒸馏水清洗腹腔及穿刺孔；所有穿刺套管用防滑脱的螺纹套管，避免气体从穿刺孔漏出；标本取出采用专用的带开口塑料圈的切口保护套；缝合腹膜，以减少种植转移。

1.3.2 护理措施

1.3.2.1 心理护理：妇科肿瘤患者均存在不同程度的焦虑、抑郁情绪，恶性肿瘤患者的负面情绪程度更为严重[3-4]，护士应了解患者的心理状态，与患者建立良好的护患关系，手术前给患者讲解或演示术后卧床和恢复锻炼方法，用通俗易懂的语言与患者交流，各项检查多陪伴，护理操作动作要轻柔，以减轻患者的紧张和恐惧感。年轻及文化程度高的患者，治疗疾病信息来源广更易产生矛盾心理，应采取针对性心理疏导方式，帮助其认识问题，消除疑虑，改善心境。一方面为患者和家属提供癌症诊疗知识、防治知识，以便减轻无助感和弥补对肿瘤知识的缺乏和不了解。另一方面通过介绍腹腔镜的目的、方法、麻醉方式、术中感觉、术后反应及腹腔镜手术的疗效[5]，腹腔镜手术的先进性及手术的成功病例，消除患者紧张、焦虑情绪，鼓励患者以积极的生活态度迎接手术，并为患者提供心理及情感支持，使患者配合治疗，提高治疗依从性。

1.3.2.2 术前常规护理：完善各项常规检查,术前按手术区域备皮，脐孔清洁后用0.1%新洁尔灭溶液消毒。保持外阴部清洁，术前3d开始用0.5%碘伏溶液冲洗阴道，1次/d，保持阴道清洁，预防感染。术前留置导尿管以排空膀胱，避免手术损伤膀胱。

1.3.2.3 肠道准备：是腹腔镜下早期卵巢癌全面分期手术前护理的重要内容，向患者讲解术前胃肠道准备的目的和方法，使患者了解胃肠道准备的质量与手术之间的关系，以取得患者的配合。术前3d开始进无渣流食，并每晚口服果导片3片或口服聚乙醇电解质散6袋，术前8h禁食水，术日晨清洁灌肠。术前2h留置胃管并连接胃肠减压器，持续胃肠减压以易于术中肠管及大网膜操作。术前3d每天口服甲硝唑0.4mg，3次/d，口服庆大霉素8万U，2次/d。术前准备期间遵医嘱给予静脉营养支持。

1.3.2.4 做好病情观察：因患者手术范围广泛，应严密观察病情变化，使用床旁监护仪多参数生命体征监测，多巡视病房，发现血压升高或下降、心率增快等及时通知医师并积极配合处理。

1.3.2.5 预防并发症：应增加翻身次数，做好皮肤护理，预防压疮的发生；因留置尿管易发生泌尿系感染，会阴护理2～3次/d；因全麻插管、术后卧床、惧怕咳嗽增加切口疼痛等易发生呼吸系统感染，应指导患者有效咳嗽，翻身叩背协助排痰，雾化吸入2～3次/d，必要时静脉滴注化痰剂，预防肺部感染。做好腹腔引流管护理，防止脱管、扭曲、受压等造成的引流不畅，并详细观察和记录引流液的性质、量和颜色。术后还要重视肠道恢复情况，及早让患者半卧位，嘱患者在麻醉清醒后即开始床上活动，是促进患者肠道恢复的重要措施，也是防止术后肠粘连和肠梗阻的重要措施之一。术后持续胃肠减压，患者自行排气后拔除胃管，制定详尽的饮食指导，循序渐进地进行恢复锻炼，预防便秘和肠粘连的发生。手术结束立即给予患者双下肢的按摩，并在患者回病房后嘱托家属继续按摩患者双下肢及手术后温水泡脚3次/d，手术后第2天给予5 000U低分子肝素钠皮下注射1次/d，以预防下肢静脉血栓的发生。

2 结 果

腹腔镜组与开腹组相比，手术时间差异无统计学意义，但是腹腔镜组卵巢癌患者的术中出血量明显减少，术后胃肠功能恢复快，下地活动时间早(P<0.05)。开腹组卵巢癌患者手术后出现淋巴囊肿2例，肠梗阻1例，在手术后并发症发生率上腹腔镜组相对较少，但2组差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

GroupsnOperation time(min)Intraoperative blood loss (mL)Gastrointestinal function recovery time(min)Postoperative off-bed exercises time (min) Incidence of complications(n,%)Postoperative hospitalization days(d)Laparoscopy15232.6±18.150.8±33.214.8±3.216.4±4.90(0.0)7.6±4.0Open20242.0±57.0224.3±95.922.9±5.221.4±3.83(15.0)10.1±4.9t or χ20.455.825.673.822.460.82P0.830.010.020.040.120.67

3 讨 论

腹腔镜手术在卵巢恶性肿瘤疾病诊治中的应用，国内外一直存在争议。不仅是因为早期卵巢癌的患者少见，而且腹腔镜手术范围大，手术技巧难度高，腹腔镜操作可能造成肿瘤细胞在腹腔内种植播散和穿刺孔转移等问题，限制了腹腔镜手术在卵巢癌诊治中的应用。但是，近年来随着腹腔镜器械和技术的进步，腹腔镜手术在早期卵巢癌分期手术方面的应用被重新评估。本研究结果显示，15例行腹腔镜下早期卵巢癌的全面分期手术的患者，手术均顺利完成，无中转开腹，无术中术后并发症发生，术中出血极少，术后胃肠功能恢复时间、术后下地活动时间均较开腹组明显减少。而且腹腔镜手术视野好，腹腔镜镜头有放大作用，能发现开腹手术不易发现的微小病灶；对腹腔干扰小，不易造成腹腔内广泛粘连；工作站及超声刀在腹腔镜手术中的应用，其优越的止血及切割作用使淋巴结的清扫更彻底，大网膜和阑尾切除更顺利。本研究结果与其他研究报道相似[6-8]，因此，我们认为腹腔镜在早期卵巢癌全面分期手术的应用方面具有切口小、出血少、术后恢复快、不延误后续治疗等优势。

本研究结果表明，手术中的密切配合和手术后的专业护理是完成腹腔镜下早期卵巢癌的全面分期手术的必要保证。术前3天严格的肠道准备和手术前2h留置胃管可预防手术中肠胀气，从而使术视野暴露更充分，淋巴清扫和大网膜切除更顺利，有利于缩短手术时间。腹腔镜手术中的配合应强调遵循严格的无瘤操作原则，即先行阻断肿瘤的血运，再将肿瘤装袋取出，这是防止切口部位转移和人为腹腔播散的关键。超声刀和工作站等能量器械的必备是减少术中出血和术后淋巴囊肿发生的重要措施。另外，手术后开展早期床上活动和及早下地活动是防止肠粘连、肠梗阻和下肢静脉血栓的关键，也是术后护理的要点。腹腔镜手术的术中配合和术后管理具有特殊的技巧，只有掌握了这些区别于开腹手术的特殊性，才能达到最好的治疗效果，使患者更加受益。

总之，医务人员手术娴熟的操作技巧、手术团队的紧密配合、加强围手术期护理是手术顺利完成的保障，开展腹腔镜下早期卵巢癌全面分期手术是一项安全、可行的新技术，不仅具有良好的治疗效果，而且丰富了腹腔镜手术治疗卵巢癌的护理理论。

[1] 丰有吉，沈铿.妇产科学[M].2版.北京：人民卫生出版社，2010：340.

[2] 王敏玲.腹腔镜下子宫切除术132例临床护理分析[J].河北医科大学学报，2013,34(1)：43，49，52.

[3] 汲兰英.腹腔镜卵巢癌8例围手术期护理[J].中国实用医药,2010,5(24):205-206.

[4] 潘敏芳.妇科肿瘤合并2型糖尿病患者的围手术期护理[J].河北医科大学学报,2013,34(3)：327-329.

[5] 朱春云,赵彩霞,谈明芳,等.腹腔镜下妇科恶性肿瘤手术患者围手术期护理[J].实用临床医药杂志,2010,14(22)：25-26.

[6] 周琦，李莉，李庭房，等.腹腔镜技术在卵巢癌再分期手术中的应用( 附 22 例报道)[J].中国内镜杂志，2010，16(8):870-872.

[7] 王丹，陈勇，梁志清，等.腹腔镜下早期卵巢癌全面分期手术临床价值评估[J].现代妇产科进展，2009，18(4)：257-259.

[8] 王刚，王卫.腹腔镜在卵巢癌手术分期与治疗中的应用[J].中国实用妇科与产科杂志，2012，28(3)：187-190.