多发肋骨骨折患者行切开肋骨复位钛钢板内固定术的临床价值

黄 明

(河北省沧州市人民医院心胸外科 061000)

创伤性肋骨骨折是一种常见胸部闭合性外伤，特别是伴呼吸异常的多根多处肋骨骨折(也称连枷胸)，致死率16% －20%［1］，是胸部创伤中最严重的一种。传统的治疗方法多采用镇痛、呼吸机辅助呼吸、胸部护板固定、胸带包扎等，但疗效欠佳。2010年8月—2013年8月我科收治创伤性多发肋骨骨折患者53例，均合并创伤性湿肺、血气胸及呼吸异常，入院后适时行切开复位使用钛钢板固定架行内固定术治疗，术后胸廓畸形恢复，疼痛显著减轻，呼吸功能恢复，并发症发生率明显降低。

1 资料与方法

1.1 一般资料53例多发肋骨骨折患者，其中男37例，女16例，年龄26－76岁，平均年龄53.7岁。全部患者均为多发肋骨骨折，左侧24例，右侧20例，双侧9例。致伤原因:交通事故伤35例，高处坠落伤8例，重物砸伤3例，机械事故伤2例，摔伤5例。合并伤:血气胸40例，锁骨骨折6例，肝破裂2例，脾破裂4例，肾挫伤2例，合并四肢骨折12例，椎体骨折9例，骨盆骨折2例，颅脑外伤5例。其中15例行术前呼吸机辅助呼吸。受伤至手术时间:＜6h者17例，6～24h者23例，＞24h者13例。

1.2 治疗全部患者均采用钛钢板固定架行切开复位内固定术。患者入院后均给予生命支持，补液抗感染等治疗，连枷胸严重者入住心胸外科ICU，气管插管呼吸机辅助呼吸，其余患者入住普通病房。生命体征相对平稳后，采取手术治疗。合并脾破裂行脾切除3例，肝破裂修补1例，锁骨骨折内固定3例。

1.3 手术方法 手术采用单腔气管插管全身麻醉，单侧肋骨骨折患者行健侧卧位;双侧肋骨骨折患者行侧卧位，一侧术毕后翻身行对侧手术;合并骨盆骨折不能侧卧患者取平卧位。沿肋骨骨折断端走向选择切口，由肋骨骨折数目决定切口长度，暴露肋骨断端后，剥离骨膜，牵拉复位，应用钛钢板固定架固定肋骨断端，应注意避免损伤肋间神经、血管，合并血胸时可于肋间置入吸引器清除胸腔内积血，术毕放置单根多侧孔胸腔闭式引流管，视情况必要时留置胸壁引流管接负压吸引器;

1.4 术后处理 术后均予呼吸机辅助呼吸，待呼吸平稳后脱机;常规应用抗生素预防感染，止痛药物止痛，鼓励患者做深呼吸运动及早期下床活动，2～5d拔除胸管，10～14d拆除缝线。合并严重创伤性湿肺、氧疗后氧分压＜60mmHg，呼吸道痰量较多，机械通气时间＞72小时者行气管切开，定时吸痰。术后加强呼吸道管理，预防并发症。

2 结果

手术后胸廓稳定性良好(图1)，反常呼吸、纵隔摆动消失，复查胸片显示骨折对位良好，其平均住院时间及机械通气时间均小于非手术患者，且术后呼吸功能改善、胸痛缓解程度均较明显;无一例发生术后肺不张及脓胸;2例伴发切口感染，换药处理后愈合良好;3例伴发肺部感染，调节抗生素后好转;3例出现ARDS，经呼吸机辅助呼吸及对症治疗后，恢复良好。手术时间为30～80min，平均手术时间为60min，，平均出血约100ml。术后随访12个月，患者均无明显胸壁畸形，正常活动及参加工作。

图1 内固定术前术后照片

3 讨论

3.1 临床症状(1)胸外伤造成的多处肋骨骨折，使肋骨失去连续性，受累胸壁失去支持而形成连枷胸，破坏了胸廓的稳定性，从而易产生反常呼吸运动，使双侧胸腔压力失去平衡，纵隔随呼吸来回摆动，影响循环。浮动胸壁的范围越大，则反常呼吸及纵隔摆动就越明显，对患者呼吸循环影响越严重［2，3］;骨折处来回摩擦疼痛也会导致潮气量下降，加重已存在的低氧血症［4］，引起呼吸衰竭。(2)单处肋骨骨折错位明显者，引起血气胸，疼痛明显，随呼吸可反复损伤肺组织，引起持续性出血及漏气。

3.2 手术适应症肋骨骨折切开复位内固定术是稳定胸壁、消除反常呼吸、改善呼吸功能、消除肺组织、肋间神经及血管在原始外伤后发生二次损伤的有效手段。近年来得到许多医者的推荐。总结我科的临床经验及结合近年文献，认为以下情况适于手术内固定治疗:(1)胸壁明显塌陷、软化，形成连枷胸，为了稳定胸壁、消灭胸壁畸形与反常呼吸运动，且病人的全身情况能够耐受全麻手术者［5］;(2)骨折错位明显，随呼吸可反复损伤肺组织，引起持续出血及漏气;(3)因肺挫伤、肋间血管断裂、胸导管损伤、创伤性膈疝等造成血气胸、乳糜胸等，且胸腔闭式引流不能控制病情发展，以修补肺挫伤、修补膈疝、结扎胸导管及止血，可同时行肋骨骨折复位内固定术;(4)多根多处肋骨骨折，在没有呼吸机辅助呼吸条件下，呼吸困难进行性加重者;(5)肋骨骨折有剧烈疼痛、呼吸困难而难以卧床者。

3.3 手术方法切口应以最大限度的充分暴露胸内病变处或肋骨骨折断端为主，以对呼吸及循环影响最小为原则，同时还要考虑到伤情复杂、遇到特殊情况能扩大切口。我们的经验是以内固定的几根肋骨的中间一根肋骨或肋间纵轴方向设计切口，一般10～15cm长，即可充分暴露肋骨骨折处，又利于手术的操作。个别情况下某些骨折处暴露不佳且有必要固定时，可适当延长切口，将错位肋骨尽量复位，以减少二次损伤。

3.4 材料的选择:全部采用钛钢板固定架。

4 结论

创伤性多发肋骨骨折影响正常呼吸生理功能，进一步影响心血管循环功能。肋骨断端因呼吸运动而相互摩擦，造成剧烈疼痛。患者因疼痛不敢用力呼吸及咳嗽易出现低氧血症、肺不张等肺部并发症;骨折断端错位可损伤肋间血管、肺脏，继发出血、气胸，进一步加重低氧血症;胸壁软化可加重呼吸困难，严重影响肺通气，导致缺氧和二氧化碳滞留，甚至发生呼吸和循环衰竭。而行钛钢板固定架固定术可即刻消除反常呼吸，缓解其对呼吸、循环生理功能等不利影响，术后胸廓恢复原有外形，肋骨断端固定后，解除其因相对活动而刺激神经，有效缓解胸痛。手术内固定后不需胸带包扎，患者呼吸运动不受限，术后胸痛明显缓解，一方面减少阿片类镇痛药物用量，另一方面，患者胸痛缓解后能自行咳嗽排痰，并配合护士翻身、拍背等，减少呼吸道分泌物，降低肺部并发症发生率。

对创伤性肋骨骨折患者，单根或部分多发肋骨骨折一般采取保守治疗，多数治愈;但部分多根或多段肋骨骨折，引起连枷胸、反常呼吸需手术治疗。而采用内固定器械进行手术以纠正连枷胸已成为趋势［6，7］。手术内固定与传统非手术外固定相比，具有尽早固定胸壁、即刻消除反常呼吸、缩短住院时间、明显缓解胸痛等优势，术后随访12个月，患者远期肺功能恢复良好，可耐受正常工作与生活，且钛钢板固定架为纯钛板，对核磁共振、CT等检查无影响，使用方便，一般不需再手术取出钢板，是治疗创伤性多发肋骨骨折的有效方法之一。且该项技术简单易行，手术创伤小，技术要求不复杂，易于扩大推广。

［1］黎介寿，吴孟超.手术学全集［M］.北京:人民军医出版社，1995:130.

［2］黄孝迈，秦文瀚，孙至鹗.现代胸外科学.第2版.北京:人民军医出版社，1997.

［3］吴阶平，裘法祖，黄家驷.外科学.北京:人民卫生出版社，1999.

［4］陈龙，陈永华.嘶氏针一丝线体内悬吊治疗多发肋骨骨折 42 例［J］.中国医师杂志，2000，6(8):1087.

［5］Voggenreiter G，Neudeck F ，Aufmolk M，et al.Treatment outcome of surgical thoracic wall stabilization of the un2 stable thorath with and without lung contusion.Un2 fallchirurg ，1996 ，99(6):4252434.

［6］Richardson JD，Franklin GA，Heffley S，et al.Operative fix2ation of chestwall fractures:an underused p rocedure［J］.Am Surg，2007，73(6):591 －597.

［7］Balci AE，Eren S，Cakir O，et al.Open fixation in flail chest:review of 64 patients［J］.Asian Cardiovasc Thorac Ann，2004，12(1):11－15.