不稳定性齿突游离小骨的诊断及治疗：26例患者临床分析

王立勋，姜建元，吕飞舟，马晓生，夏新雷，王洪立

齿突游离小骨是指周边为光滑皮质骨的小骨取代了正常的齿突，与枢椎椎体之间无骨性连接, 由Giacomini于1886年首次提出[1]。这是一个影像学诊断，根据动力位X线片表现可分为稳定性和不稳定性。齿突游离小骨的临床症状表现多样，可以完全没有临床症状，可表现为颈部疼痛、活动受限等颈部局限性症状，累及脊髓时可出现四肢麻木、无力、行走不稳等症状。对于有临床症状的，特别是有脊髓功能损害的患者需要手术治疗。手术主要采用后路寰枢椎融合或枕颈融合术。本院2005年5月～2012年5月采用后路寰枢椎融合或枕颈融合术治疗有临床症状的不稳定性齿突游离小骨26例，取得良好效果，现报告如下。

1 资料与方法

回顾性分析2005年5月～2012年5月本院采用手术治疗有临床症状的不稳定性齿突游离小骨患者26例。分析临床病史资料及随访资料，了解既往史中有无明确外伤史，现病史中有无外伤诱因，分析临床症状，采用日本骨科学会(Japanese Orthopaedic Association，JOA)评分[2]评估神经功能，根据影像学表现评估稳定性，侧位动力位X线片上测量枢椎椎体前缘与寰椎前弓后缘的间距，该距离>5 mm表示寰枢椎不稳，术前MRI观察有无脊髓信号改变，术后随访判断骨性融合的标准是X线片或CT可见有骨桥连接。了解手术方式、有无手术相关并发症及术后恢复情况。

2 结 果

26例患者中男16例，女10例。年龄36～66岁，平均43.3岁。15例既往史中有明确颈部外伤史，但当时均无齿突骨折临床诊断，其余病例既往史中无外伤史记录。现病史中14例由外伤导致临床症状，其中车祸5例，摔倒6例，头部外伤3例；12例无明显诱因缓慢发病；21例患者有局部症状，表现为枕颈部疼痛、僵硬，有2例伴有头晕，所有患者均有不同程度的脊髓损伤症状，神经功能JOA评分8～15分，平均10.1分。术前均有颈椎正侧位、开口位及侧位动力位X线片、颈椎MRI、CT扫描及三维重建。所有患者影像学表现均符合齿突游离小骨的诊断，1例伴C3/C4分节不全，1例伴有C2/C3分节不全。所有患者动力位X线片枢椎椎体前缘与寰椎前弓后缘的间距均>5 mm，其中22例为可复性。对4例不可复性寰枢椎脱位患者于术前行颅骨牵引1周，复查X线片均部分复位。颈椎MRI可见19例患者寰枢椎水平T2像脊髓高信号。行后路寰枢椎融合内固定术24例，其中C2椎弓根螺钉加C1椎板钩2例，C2椎弓根螺钉加C1侧块螺钉22例，均采用枢法模公司Vertex系统。行后路枕颈融合2例，使用强生公司SUMMIT枕颈固定系统。植骨块取自髂前上嵴。术中无椎动脉、脊髓及神经根损伤发生，术后随访平均26个月(12～36个月)，26例患者均达到骨性融合，无内固定松动、断裂等并发症。术后12个月，所有患者颈部症状及神经功能明显改善， JOA评分为12～17分，平均15.1分(P<0.05)。典型病例见图1。

3 讨 论

齿突游离小骨是枢椎较为常见的畸形，目前对其病因有2种推测，即先天畸因素和后天获得性因素[3-4]，本组病例中有2例同时伴有颈椎其他节段分节不全，提示先天因素是可能的原因。后天获得性因素多为既往外伤导致的齿突骨折骨不连形成，本组病例中有15例既往有明确的头颈部外伤史，尽管当时均未发现齿突骨折，但不能排除漏诊的可能。在影像学上无法区分是先天畸形亦或外伤骨不连，齿突游离小骨产生的原因对于其所导致的寰枢关节不稳的诊断和治疗意义不大。关键在于其导致的寰枢椎不稳可引起严重的临床症状。

齿突游离小骨的临床表现多样，无特异性，与常见脊柱疾患的临床表现类似，从完全没有临床症状或轻微颈部不适至颈部疼痛、活动受限、脊髓损伤症状。其病情进展缓慢，病史长，患者可多年无临床症状，但由于寰枢椎存在不稳定，外伤往往会诱发或加重脊髓损伤的症状，本组病例中有14例是由外伤导致临床症状，这些外伤的暴力不大却导致脊髓损伤。

齿突游离小骨的诊断主要依赖影像学检查，X线片在其诊断中具有重要作用，颈椎张口位及颈椎侧位X线片足以诊断大部分齿突游离小骨。颈椎侧位动力位片用于判断寰枢椎的稳定性。由于正常的齿突已不存在，测量寰齿前间隙没有意义。Sankar等[5]采用测量枢椎椎体前缘与寰椎前弓后缘的间距来评估寰枢椎间的稳定性，不论寰椎向前还是向后，只要>5 mm即表示寰枢椎不稳。本组病例均>5 mm，表明均存在不稳定。动力位X线片还可为手术方案的选择提供帮助，本组病例中22例寰枢关节脱位为可复性，术前未予颅骨牵引。对4例不可复性寰枢关节脱位患者于术前行颅骨牵引1周，复查X线片均部分复位，结合术中螺钉提拉复位，均获得满意的复位效果。CT扫描及三维重建可提供更为清晰的骨结构，可排除枕颈部其他的骨性异常，指导手术方案的选择，提高手术的安全性。MRI用于评估脊髓受压和损伤的状态，由于寰枢关节不稳定、活动度大，可对造成脊髓反复损伤，本组病例颈椎MRI均可见脊髓压迫，其中19例患者寰枢椎水平脊髓于T2像出现高信号。

由于发生率较低，以及临床表现多样，目前对齿突游离小骨的治疗尚无统一标准，尤其是对无症状者，是手术还是非手术存在争议。越来越多的学者倾向于以枕颈部疼痛、寰枢椎不稳和有持续的脊髓症状作为手术指征。有学者认为对于没有临床症状的患者无论是否存在影像学的不稳定，均可予临床及影像学密切随访[6]。Spierings等[7]报道了20例非手术治疗患者，16例无神经症状，其中仅有9例有颈椎动力位侧位X线片，其中7例存在寰枢椎不稳定，16例患者平均随访7年(2～13年)均无神经症状出现；4例有神经症状的患者平均随访7年(0.5～14年)，其中2例神经功能完全恢复，2例神经症状加重。Klimo等[1]报道78例患者，其中75例手术患者均获得满意临床效果，3例无症状非手术治疗患者，在随访期间均出现脊髓压迫症状，该作者认为随着手术技术及内固定技术的改进，降低了寰枢椎的手术风险，提高了寰枢椎的融合率，应采取积极的治疗以减少脊髓损伤的发生。倪斌等[8]对25例行外科干预病例的回顾性研究发现，顽固性颈痛等局部症状术后大多能消失，而脊髓功能恢复较为缓慢，特别是颈部外伤造成的脊髓损伤，手术效果更差。本组病例大多数患者术后残留有脊髓损伤症状。由于齿突与枢椎椎体缺少了骨性连接，使寰枢椎之间以韧带等软组织维持其稳定性，其结果类似于齿突Ⅱ型骨折，尽管这些软组织结构可以维持日常的生活，但一旦发生意外，很可能伤及脊髓，产生严重后果，文献[9]曾报道轻微外伤造成患者突然死亡的病例。因此医师们应当认识到该疾病具有隐匿性和潜在的风险，本组病例尽管不能确定发病的原因，但平均年龄为43.3岁，表明患者可能有相当长的无症状期。但寰枢椎融合可使颈椎旋转功能丧失50%，因此何时手术介入是医师们要面临的一个问题。因此对于无症状的患者应告知可能的脊髓损伤风险。

a, b:颈椎侧位动力位X线片见寰枢椎脱位，可部分复位 c:CT可见齿突游离小骨 d,e:MRI见脊髓压迫，T2像见脊髓高信号 f:寰枢椎螺钉固定术后，寰枢椎完全复位，内固定及植骨位置好
a, b:Cervical spine flexion/extension X-ray films show atlantoaxial dislocation c:CT scans found os odontoideum d,e:High signal intensity in spinal cord on T2-weighted MRI f:Atlantoaxial screw fixation, perfect position of instrument and bone graft
图1典型患者影像学资料
Fig.1Radiologic data of an typical patient

齿突游离小骨的手术治疗多采用后路寰枢椎融合术，寰枢椎螺钉技术可提供了较好的力学稳定性[10]，并能实现在术中复位，极大的提高了手术的成功率。相对于既往采用钢丝等固定所获得的70%～90%的融合率，本研究中采用螺钉固定取得了100%的融合率。

齿突游离小骨对寰枢关节的稳定性影响大，轻微外伤即可导致脊髓损伤，对患者的潜在危害大，对不稳定性患者应尽早手术重建其稳定性，后路寰枢椎螺钉技术具有固定节段短，稳定性好、融合率高、可术中复位等优点，是治疗寰枢椎不稳的有效手术技术。

参考文献

[1] Klimo P Jr, Kan P, Rao G, et al. Os odontoideum:presentation, diagnosis, and treatment in a series of 78 patients[J]. J Neurosurg Spine, 2008, 9(4):332-342.

[2] Yonenobu K, Wada E, Tanaka T, et al. Japanese Orthopaedic Association Cervical Myelopathy Evaluation Questionnaire (JOACMEQ):Part 2. Endorsement of the alternative item[J].J Orthop Sci, 2007, 12(3):241-248.

[3] Schuler TC, Kurz L, Thompson DE, et al. Natural history of os odontoideum[J]. J Pediatr Orthop, 1991, 11(2):222-225.

[4] Morgan MK, Onofrio BM, Bender CE. Familial os odontoideum. Case report[J]. J Neurosurg, 1989, 70(4):636-639.

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[7] Spierings EL, Braakman R. The management of os odontoideum. Analysis of 37 cases[J]. J Bone Joint Surg Br, 1982, 64(4):422-428.

[8] 倪斌, 贾连顺, 包聚良, 等. 齿突游离小骨的诊断及其外科治疗[J]. 第二军医大学学报，1997, 18(6):525-527.

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[10] 倪斌, 陶春生, 郭翔, 等. 双侧寰椎椎板挂钩及枢椎椎弓根内固定在寰枢椎融合术中的初步应用[J]. 脊柱外科杂志, 2007, 5(3):129-131.