峡部裂型腰椎滑脱症的治疗进展

李 浩，徐建广，连小峰

1854年，Killam发现并报告了4例发生于产后的脊椎滑脱患者并提出了脊柱滑脱的定义。Robert于1年后证明本病的病因为椎弓崩裂。腰椎椎弓峡部是指上、下关节突之间的狭窄部分。单纯峡部裂多无明显临床症状，多在X线检查中无意发现。峡部发生断裂后，受累脊柱运动节段骨性结构发生破坏，最终导致腰椎滑脱。腰椎滑脱的临床症状主要是下腰痛。邻近节段椎间盘发生进行性的退变，继发椎管狭窄，以及严重的前滑脱造成躯体重力线前移，脊柱矢状面的失平衡状态被认为是下腰痛的主要原因。目前临床上就峡部裂型腰椎滑脱是采用非手术治疗还是手术治疗,不同手术方式的选择尚存在争议。

1 非手术治疗

非手术治疗轻度峡部裂型腰椎滑脱患者大部分可缓解或消除疼痛等症状，并恢复原有的工作。Frennered等[1]在7年的随访研究中发现，仅有极少部分的轻度峡部裂型腰椎滑脱患者发生进一步滑移需要手术治疗，绝大多数患者不需手术治疗。通过短时间的休息，物理疗法，佩戴支具以及应用非甾体类抗炎药物都会对缓解症状起到一定的作用。Kurd等[2]通过对436名青少年患者进行3个月的物理治疗后研究发现，95%的患者获得满意效果，5%的患者需要偶尔辅助非甾体类抗炎药来缓解症状。

2 手术治疗

对于Meyerding分型Ⅰ和Ⅱ型的患者，建议非手术治疗的同时进行影像学随访。对于疼痛不缓解和并临近节段腰椎间盘退变，以及Meyerding分型Ⅲ和Ⅳ型的患者建议手术治疗。

2.1 峡部修补术

1968年开始，各种峡部修补的手术方式被运用于临床。1970年出现了在克氏针引导下经患侧椎板下缘打入Buck螺钉并植骨加压的方法。1977年出现了经横突和棘突上小孔作“8”字捆绑拧紧的方法，后又有了改良Scott术式。Morscher等[3]于1984年提出了钩螺钉系统治疗腰椎峡部裂，即在病椎处打入2枚椎弓根钉，在病椎椎板下缘插入椎板钩，通过连接棒植骨加压固定。在临床实践中Buck术式和Morscher术式最为常用。Shin等[4]通过对47名患者分别采用2种不通术式手术，对照研究发现，Buck术式较Morscher术式在视觉模拟量表(visual analog scale, VAS)评分、Oswestry功能障碍指数(Oswestry disability index, ODI)评分更为有效,Buck术式植骨融合率为93.3%高于Morscher术式78.3%，并可减少手术时间，术中出血及住院时间。Ivanic等[5]通过应用钩螺钉技术对113名腰椎峡部裂滑脱患者治疗，并进行11年的随访研究发现，术后假关节的发生率是13.3%，其融合率随着患者年龄增长而降低。

峡部修补术因其能最大限度地保留脊柱活动性，降低融合术导致的相邻节段退变而被广泛应用。然而Schlenzka等[6]通过14年的随访研究发现，峡部修补术患者ODI评分随着时间恶化，脊柱活动度下降，且不能防止病变节段椎间盘退变。峡部修补术仅适用于较年轻并不伴有椎间盘退变的滑脱患者，其优点是对腰椎正常生理活动影响较小，手术创伤相对较小，操作技术简单。

2.2 椎板减压术

适合因椎体向前滑移，椎间盘退变及峡部不稳增生造成神经根出口狭窄，从而产生下肢痛症状的病例。椎板减压术可在72%～90%的患者中获得满意疗效。Arts等[7]应用Gill椎板减压术对17名患者行双侧半椎板减压、25名患者行一侧半椎板减压，在平均10.5年的随访中有10名患者因持续或复发性的神经痛再次行手术治疗，其余患者获得满意疗效。但广泛的减压影响腰椎的稳定性，出现腰椎滑脱加重的危险。故应尽可能减少减压范围，对于有严重腰背疼痛的患者，应选择融合术。

2.3 后外侧融合术

主要适用于腰椎不稳引起的疼痛患者，禁用于椎管狭窄及椎间盘源性疼痛为主要症状的患者。Andersen等[8]通过12年的随访研究发现，后外侧融合辅助椎弓根钉固定或仅行后外侧融合，都能获得良好的长期效果。

2.4 椎间融合术

由于椎体及椎间盘构成的前柱较后柱承担更大的负荷。中重度的峡部裂滑脱复位后，单纯的后外侧融合，内固定会承受较大的剪切力，容易断钉及滑脱加重。为了获得更高的稳定性，椎体间植骨提供了前中柱的支撑和更大的植骨面积。典型的融合方式包括以下几种。

2.4.1 前路腰椎椎间融合术(anterior lumbar interbody fusion,ALIF)

ALIF是指经前路开腹行椎间盘摘除及滑脱椎体融合。其优点是能够更好的维持腰椎前凸，减少椎旁肌肉损伤，缺点是存在损伤血管、静脉血栓形成、逆向射精及无法行椎管减压[9]。Choi等[10]通过对行前路融合手术的223名患者研究中指出，单纯的前路融合不能解决后方突出的椎间盘，及峡部的增生的问题，后路的充分减压对于有椎间盘突出及中重度的滑脱患者是必要的。虽然ALIF能较好的维持生理前凸，避免后方韧带复合体损伤，减少相邻节段退变的发生，但对于多节段的ALIF其长期随访结果并不十分理想[11]。

Kim等[12]应用微创ALIF及经皮椎弓根固定技术治疗轻度腰椎滑脱患者63例，5年随访可获得良好地临床效果，并在减少手术时间、术中出血及相邻节段退变的发生上有优势。

2.4.2 后路腰椎椎间融合术(posterior lumbar interbody fusion,PLIF)

PLIF是指后路切除椎板，牵开硬膜囊及神经根然后行椎体间融合。其优点是可彻底行椎管及神经根管减压，对于中重度的滑脱可进行复位。缺点是在行椎体间融合时，对硬膜囊及神经根产生机械性刺激，有加重神经症状及术后融合器下沉、退出的可能[13-14]。手术一般采用后路双侧关节突摘除置入2枚cage，增加了损伤双侧神经根的风险。Zhao等[15]通过对25名患者行1或2枚cage做椎间融合的对照研究指出，应用1枚cage做椎间融合可获得可靠的融合率及较低的神经并发症。Hosono等[16]通过对240名行PLIF手术的患者研究发现，小关节面的完全切除有助于避免神经损伤等并发症。对于中重度的滑脱患者行复位前，应先行滑脱节段上位神经根减压，避免复位导致的神经损伤。对于滑脱程度较轻，椎间盘高度丢失严重的患者，可仅行原位椎间融合或行后外侧融合。

随着PLIF技术的广泛应用，也有学者提出了改良的微创PLIF技术(MPLIF)。MPLIF是以小切口或经皮内固定，通过管状牵开器牵开，在显微镜或目镜下进行减压融合的技术。Cheung等[17]通过对43名患者3年的随访研究发现，MPLIF技术可获得与传统PLIF同样的临床疗效。

2.4.3 经椎间孔腰椎椎间融合术(transforaminal lumbar interbody fusion, TLIF)

TLIF实质上是PLIF的改良手术，通过显露一侧小关节进入椎间盘后外侧行融合。其优点是避免硬膜囊及神经根的牵拉，减少过度椎板减压对脊柱稳定性的影响，减少硬模瘢痕有助于将来可能的返修手术。缺点是入路侧需切除较多结构，对称的置入2枚cage较困难[18]。Aoki等[19]提出单边椎弓根螺钉固定加单枚cage融合的TLIF术式，并与双边椎弓根固定加双枚cage融合的TLIF进行比较，共治疗腰椎滑脱症患者50例，在2年随访中都获得良好的疗效，双边TLIF技术的融合率为95.7%高于单边TLIF技术的融合率87.5%。且在严重疼痛及麻木的患者中，单边TLIF技术对症状的改善较有限，应慎重使用。

微创TLIF技术类似微创PLIF技术。Saetia等[20]通过应用微创与传统TLIF技术治疗24名腰椎滑脱患者，2年多的随访研究发现，微创TLIF与传统TLIF技术在临床效果上相似，2组融合率均有91.7%。微创TLIF技术在减少术中出血及恢复时间上有优势。Saetia同时提出应用微创TLIF技术对解剖和手术技巧有更高的要求。

2.5 360°融合术

360°融合术式并不是单一的，其主要是通过几种不同术式的联用达到三柱融合的目的。ALIF+PLF需要分期或一期前后联合入路，PLIF/ALIF+PLF都是一期单纯后入手术。主要应用于中重度的滑脱患者[13]。Lamberg等[21]通过69例重度峡部裂腰椎滑脱患者17年随访研究发现，360°融合技术术后ODI优于前路椎间融合及后外侧融合，360°融合术植骨融合率为96%高于后外侧融合的86%。Zencica等[22]通过对91例行360°融合术的患者，进行了平均8年的随访研究发现，其中11%的患者发生了邻近节段椎间盘退变，开始发生退变的时间平均为术后3.8年，并且建议360°融合术后患者因尽量避免体育活动。

2.6 复位术

融合的同时是否进行复位尚存仔许多争议。复位的优点是提高融合率及改善躯体平衡，缺点是有神经损伤的风险。Kasliwal等[23]对165例重度腰椎滑脱症患者行手术治疗，术后最常见的并发症是新的神经功能损伤，其发生率为11.5%，但大部分神经功能损伤能够缓解。对于行复位术的患者，不应追求滑脱复位百分比，更好的影像学结果并不意味着可以获得更好的临床结果，应以滑脱角度的纠正及重建矢状位平衡为主要目的[24]。对于行复位手术的患者，建议行360°融合，避免滑脱进行性加重。

2.7 椎体切除术

常用于严重滑脱合并畸形的患者。Gaines[25]通过应用L5椎体切除，行L4与S1融合的方法治疗30例重度腰椎滑脱患者，平均随访15年发现，23名患者出现了暂时性的L5神经根损伤症状，其中2例完全恢复，2例需佩戴足踝矫形器。30例中仅1例发生逆向射精，没有直肠与膀胱损伤发生。

总之，对于Meyerding分型Ⅱ级以下的患者首先非手术治疗。对于Meyerding分型Ⅱ级以上或经非手术治疗症状不缓解的患者，可考虑手术治疗。目前认为，年轻的轻度峡部裂滑脱患者不合并椎间盘退变，可行峡部修补术。对于有严重腰腿痛及椎间盘退变、椎管狭窄的患者考虑行减压融合手术。不同手术入路，彻底的减压及坚强的融合是主要目的。对于中重度的滑脱拟行复位者，为了避免复位所引起的神经损伤，应在复位前行彻底减压并在复位后行360°融合，主要纠正矢状面失平衡而不是追求完全复位。微创手术能减少软组织的损伤、缩短住院天数、减少术中出血及加快康复时间等方面具有优势，但是术者技术要求较高，需要有丰富的开放手术经验。

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