含有丙氨酰谷氨酰胺的肠外营养对重型颅脑损伤患者肠黏膜屏障的保护研究

赵永华，杨开敏，贾秀艳，晁怀宇，刘东海，孟 伟

(河北省廊坊市人民医院重症医学科，河北 廊坊 065000)

重型颅脑损伤患者由于创伤及应激反应的发生，往往发生营养代谢紊乱、肠黏膜屏障的破坏、肠黏膜通透性增加、细菌及内毒素移位，导致肠源性感染的几率增加，诱发脓毒症、多器官功能障碍综合征等疾病，严重影响患者预后[1-3]。所以重型颅脑损伤患者如何保护肠黏膜屏障，越来越受到重视。丙氨酰谷氨酰胺是人体条件必须氨基酸，为许多快速增殖细胞提供能源，如肠黏膜上皮细胞、淋巴细胞等[4]。实际工作中发现谷氨酰胺水溶性较差，且常温下不稳定，故在肠外营养时使用非常困难，丙氨酰谷氨酰胺的出现克服以上缺点，可以直接使用在肠外营养中，进入体内能快速分解成谷氨酰胺和丙氨酸。本研究旨在评价丙氨酰谷氨酰胺强化的肠外营养对重型颅脑损伤患者的肠黏膜屏障的保护作用。

1 资料与方法

1.1 一般资料：随机选取我科2011年9月—2013年4月收治的重型颅脑损伤100例，按照随机数字表分为2组，分为采用肠外营养(parenteral nutrition，PN)和丙氨酰谷氨酰胺(Alanyl glutamine)强化的肠外营养治疗。其中肠外营养组50例，男性35例，女性15例，年龄20～55岁；丙氨酰谷氨酰胺强化的肠外营养组50例，男性40例，女性10例，年龄22～56岁。纳入标准为年龄>20岁，入院前无感染征象，单纯颅脑损伤，无其他脏器衰竭，格拉斯哥评分(glasgow coma scale，GCS)3～8分。均除外入院前存在其他脏器衰竭及有免疫缺陷疾病者。2组一般资料差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 治疗方法：依据Harris-Ben-dict公式计算出基础能量消耗(basal energy expenditure，BEE)，根据每天早8：00时患者GCS、心率(heart rate,HR)、伤后天数(days after injury,DSI)，再依据Clifton公式计算出静息能量代谢率(resting metabolic rate，RME)=JP152-14×(GCS)+0.4×(HR)+7×DSI，静息能量消耗(resting energy expenditure，REE)=BEE×RME%×90%[5]。采用糖、脂为双能源供能，糖脂比例为6∶4～5∶5，热氮比为120～150∶1，适量补充维生素、微量元素，水及电解质。肠外营养在层流超净台上采用3 L袋混合配置，肠外营养组给予单纯静脉营养,丙氨酰谷氨酰胺治疗组在给予肠外营养基础上补充丙氨酰谷氨酰胺(海南灵康制药有限公司),用法为0.4g·kg-1·d-1，使用输液泵24h匀速输注。2组均给予脱水降颅压、抗炎、维持水电解质平衡等综合治疗。

1.3 检测指标：给予治疗后第1、5、9天早晨抽取2组患者静脉血，分别检测其血浆二胺氧化酶含量、D乳酸浓度及内毒素水平。血浆二胺氧化酶含量、D乳酸浓度依据说明书采用分光光度计法测定，血浆内毒素水平采用内毒素检测鲎试剂盒测定(厦门市鲎试剂实验厂)。

2 结 果

2.1 血浆二胺氧化酶含量：2组治疗后第1天血浆二胺氧化酶含量差异无统计学意义(P>0.05)。2组治疗后第5、9天血浆二胺氧化酶含量均较治疗第1天逐渐下降，且丙氨酰谷氨酰胺组下降更为明显，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 2组治疗后血浆二胺氧化酶含量比较Table 1 Comparison of plasma diamineoxidase level between two groups

*P<0.05vsPN group #P<0.05vs1day byANOVA

PN：parenteral nutrition

2.2 血浆D乳酸含量：2组治疗后第1天血浆D乳酸含量差异无统计学意义(P>0.05)。2组治疗后第5、9天D乳酸含量均较治疗后第1天逐渐下降，且丙氨酰谷氨酰胺组下降更为明显，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组治疗后血浆D乳酸含量比较Table 2 Comparison of plasma D-lactate acidosis level between two groups

*P<0.05vsPN group #P<0.05vs1day byANOVA

PN：parenteral nutrition

2.3 血浆内毒素含量：2组治疗后第1天血浆内毒素含量差异无统计学意义(P>0.05)。2组治疗后第5、9天后内毒素含量均较治疗后第1天逐渐下降，且丙氨酰谷氨酰胺组下降更显明显，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

GroupsAfter operation1d5d9dPN0.38±0.020.32±0.03#0.28±0.06#Alanyl glutamine0.36±0.030.28±1.04∗#0.16±1.10∗#

*P<0.05vsPN group #P<0.05vs1day byANOVA

PN：parenteral nutrition

3 讨 论

近年来，谷氨酰胺在肠屏障结构与功能保护方面的重要作用越来越受到重视，机体缺乏谷氨酰胺，可导致肠黏膜萎缩[6]。胃肠道黏膜是全身对缺血缺氧最敏感的部位之一，一旦出现缺血缺氧，肠屏障功能将受到破坏，并且出现细菌及内毒素易位[7]。重型颅脑损伤的患者会出现肠道缺血缺氧，肠黏膜屏障的破坏，可能的机制为缺血再灌注损伤、氧化应激反应，炎症介质介导的炎症反应[8]。在应激的情况下，体内谷氨酰胺被大量消耗，而此时肠道需要大量谷氨酰胺，如得不到及时补充，肠黏膜上皮细胞及淋巴细胞将缺少能量供给，造成肠黏膜屏障破坏[9]。

二胺氧化酶多数存在于哺乳动物小肠黏膜绒毛上层，其他组织或细胞中几乎不存在二胺氧化酶。正常情况下血浆中二胺氧化酶含量很低，当肠黏膜受损后，血中二胺氧化酶的含量升高，其是反映小肠黏膜结构和功能较理想的指标[10]。本研究丙氨酰谷氨酰胺组与肠外营养组比较，治疗后第1天血浆二胺氧化酶差异无统计学意义(P>0.05)，而2组治疗后第5、9天血浆二胺氧化酶差异有统计学意义(P<0.05)。说明丙氨酰谷氨酰胺强化的肠外营养后患者肠黏膜破坏减少。这与田辉等试验结果相似[11]。

D乳酸主要是由胃肠道细菌发酵产生。通常情况下，哺乳动物组织不能或仅能缓慢代谢D乳酸，所以在正常情况下，人体内的D乳酸含量很少。血中D乳酸的蓄积可能反映全身感染或某些胃肠道疾病时肠黏膜通透性增高[12-13]。本研究丙氨酰谷氨酰胺组与肠外营养组比较，治疗后第1天血浆D乳酸差异无统计学意义(P>0.05)，而2组治疗后第5、9天血浆D乳酸差异有统计学意义(P<0.05)。说明丙氨酰谷氨酰胺强化的肠外营养组患者肠黏膜通透性降低。

内毒素是革兰阴性菌胞壁的脂多糖部分，其生物学效应是由脂多糖的类脂A部分所致。外周血中内毒素或肠道细菌的增加可间接推断肠黏膜通透性的提高。本研究丙氨酰谷氨酰胺组与肠外营养组比较，治疗后第1天血浆内毒素差异无统计学意义(P>0.05)，而2组治疗后第5、9天血浆内毒素差异有统计学意义(P<0.05)。说明丙氨酰谷氨酰胺强化的肠外营养组患者肠黏膜通透性降低。

谷氨酚胺对肠黏膜屏障保护作用机制可能为：①谷氨酰胺是应激状态下肠黏膜细胞惟一能量来源和营养物质，为肠黏膜细胞提供必需的能量，促进肠黏膜细胞的增殖[14]；②谷氨酰胺为产生分泌型IgA的浆细胞提供能量，减少肠道细菌对肠黏膜的附着，保护肠道免疫系统[15]；③谷氨酰胺能抑制肠黏膜细胞过度凋亡，保护肠黏膜上皮形态完整[16]。

总之，重型颅脑损伤患者早期应用含有丙氨酰谷氨酰胺的肠外营养，可保护肠黏膜屏障，减少肠道通透性，减少细菌及内毒素的移位。

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