应用零平衡超滤对患者围术期影响的荟萃分析

朱 贤，吉冰洋，孙燕华，王古岩，刘晋萍，龙 村

·临床研究·

应用零平衡超滤对患者围术期影响的荟萃分析

朱 贤，吉冰洋，孙燕华，王古岩，刘晋萍，龙 村

目的希望能够通过系统评价的方式对零平衡超滤（Z－BUF）随机对照研究进行临床效果分析。方法 由三人广泛检索成人和小儿Z－BUF相关随机对照研究，检索了英文数据库（PubMed，Embase，the Cochrane Library，Google scholar）和中文数据库（中国知网、万方、维普）。采用RevMan5.1软件进行Meta分析，对不能合并的研究进行描述性分析。结果一共入选6项研究。成人组中，Z－BUF组和非超滤组在机械通气时间和ICU时间上并无统计学差异。小儿组中仅入选一篇文献，显示Z－BUF组可以减少机械通气时间和ICU时间。入选的6篇文献中1篇文献报道有1例死亡病例。结论分析结果认为Z－BUF临床应用的优势并不明显，仍需要进一步研究。

超滤；体外循环；心脏外科；系统评价

一直以来，体外循环（cardiopulmonary bypass，CPB）技术和心脏外科的发展相随相生，互相促进。但是，CPB是一种非生理过程，不可避免会产生一系列相关并发症，而炎症反应是其中重要因素之一。在CPB过程中血液与非生理性管道接触可以触发补体激活，而补体激活可以进一步促使各种炎性介质产生、血小板和白细胞聚集、血管通透性和全身血管阻力增加等［1］。

1996年Journois等首次提出零平衡超滤（zerobalance ultrafiltration，Z－BUF）的概念［2］，此后，国内外学者针对Z－BUF做了很多基础和临床方面的研究，但是至今关于Z－BUF的实际临床效果仍未达成共识。2011年美国胸外科医师协会和心血管麻醉医师协会血液保护临床实践指南中将Z－BUF定为IIb（a）类证据，即：该种超滤方式目前并没有明确的证据来证明其有效性，其目前的临床研究中可能存在较大的争议［3］。本篇文章旨在通过对既往相关的研究工作进行荟萃分析，以评估目前Z－BUF的应用研究对临床预后的影响。

1 文献搜集与筛选

1.1 检索范围 检索选定的语言包括中文和英文，时间为 1996年 ～2011年。查阅英文数据库：Pubmed、Embase、Cochrane library和Google scholar；检索词包括：Balance ultrafiltration、Ultrafiltration、Cardiopulmonary bypass、Excorporeal circulation、Car⁃diac surgery和Extracorporeal circulation。查阅中文数据库：万方、维普和中国知网；检索词包括：体外循环、心肺转流、超滤、零平衡超滤和平衡超滤。

1.2 文献入选和筛选标准 筛选标准：① 成人和小儿随机对照试验；②Z－BUF方式规定为：滤除液体的同时加入等量液体以保持液体出入平衡，ZBUF开始时机没有特定标准；③ 分组标准：由于常规超滤和改良超滤目前意义较为明确，为避免对ZBUF的结果产生影响，故在分组方式上仅入选无超滤组和Z－BUF组。

1.3 临床评价指标 过去的研究认为Z－BUF可以减轻CPB过程中的炎症反应，改善预后，故本文选取术后ICU时间、住院时间、死亡率、呼吸机时间和术后胸腔引流量5个指标作为对Z－BUF的评价指标。

1.4 文献筛选步骤（见图1） 有4篇文献与本文入选标准不符［4－7］，将其剔除。最终符合条件成人随机对照研究5篇［8－12］，小儿1篇［13］。表 1为所有纳入研究一般特征，所有数据均出自原始文献。

1.5 文献质量评价 文献质量评价标准采用JADAD评分量表［14］，所有入选文献研究均采用随机对照研究，均无失访及患者退出情况发生，其中1项研究采用盲法。

1.6 统计分析方法 入选文献分为成人组和小儿组，使用RevMan5.1进行分析，进行分析的数据均为连续性变量，分析时保证变量数据单位相同，由于入选文献在Z－BUF应用方式、患者手术术式方面有较大差异，且文献质量评分不高，故采用随机效应模式进行分析，效应量采用权重平均数（WMD）的95%可信区间进行表示，合并效应量异质性采用I2和卡方值进行表示。当I2＞50%及P＜0.1表明组间异质性较大，所得统计结果应谨慎考虑。

2 结 果

2.1 成人组

2.1.1 机械通气时间 最终共入选文献5篇［8－12］，纳入180例患者，Meta分析结果为：－2.77，95%CI＝（－6.26，0.72），I2＝71%，P＝0.12。根据合并分析的结果，Z－BUF组和对照组在机械通气时间上并无统计学差异，合并分析结果存在较大异质性。

2.1.2 入住ICU时间 最终共入选文献3篇［9－11］，纳入80例患者。在录入原始数据时，一篇文献的ICU时间［8］与其他文献相比有较大差距，笔者用Email咨询相关作者，未收到回信，故分析时剔除该项数据。另一篇文献［10］数据单位与其他文献不同，进行单位换算（1 d＝24 h），meta分析结果为：MD＝－4.13；95%CI＝（－10.09，1.84），I2＝77%，Z＝1.36，P＝0.17。Z－BUF组和对照组在ICU时间上无统计学差异，分析结果差异性较大。

表1 文献纳入研究一般特征（±s）

表1 文献纳入研究一般特征（±s）

注：∗为小儿组

作者 年份 例数 超滤型号 Z－BUF开始时间 超滤量 Jadad评分De Baar M［8］2003 60 Minntech CPB开始后 40 ml／（min·m2） 2 Tallman RD［9］2002 30 Minntech CPB开始后15 min 3L／m23李刚［10］2009 45 Terumo CPB开始后 300～400 ml／min 2李玉梅［11］2008 20 Terumo 主动脉阻断后 50 ml／kg 2郑民［12］2006 40 Terumo 主动脉阻断后 60 ml／kg 2孙跃东［13］∗2006 20 German CPB开始后 10 ml／（min·kg） 2

2.1.3 胸腔引流量 没有文献涉及胸腔引流量的数据，无法进行比较。

2.1.4 住院时间 仅有一篇文献报道了住院时间，Tallman等所报道数据（P＝0.407）无统计学意义。

2.1.5 死亡率 De Baar M［8］等在文献中报道对照组有1例死亡，死亡原因为术后心肌梗死，其他纳入研究中未有死亡病例报道。由于病例数较少，无法客观反映Z－BUF对于术后死亡率的影响情况。

2.2 小儿组

仅有一篇文献［13］入选，无法进行合并分析。根据文献中的数据，Z－BUF组减少患儿术后机械通气时间有统计学意义（P＜0.05），减少患儿术后ICU时间有统计学意义（P＜0.05）。无死亡病例报道，胸腔引流量，住院时间均无数据报道。

3 讨 论

目前临床上三种常用的超滤方式主要有：常规超滤，改良超滤，Z－BUF。已有大量相关研究证明了常规超滤和改良超滤的有效性［15－16］。Z－BUF是在滤除液体的同时加入等量液体以保持液体出入平衡，其目的在于滤除机体内的炎性介质，以减轻机体的炎症反应。有研究证明Z－BUF可有效清除CPB中的炎性介质包括抑炎因子［2，6］，降低术后血清炎性介质浓度［2］，这些研究均有效的验证了Z－BUF在滤除炎性介质方面的作用，也为Z－BUF的临床应用提供了理论基础，然而Z－BUF是否真正有效目前仍缺乏相应的临床依据。

本篇系统评价从成人和小儿两个亚组对Z－BUF进行了分析。成人组中，Z－BUF在各项临床预后指标上与无超滤组相比无统计学差异，且纳入文献之间异质性较大，异质性的原因主要有：① Z－BUF的应用方式存在差异，主要表现为平衡超滤的液体量、起始时间、持续时间、超滤器品牌等方面；② 不同研究中入选的病例在年龄、性别、病种等方面存在差异。住院时间由于入选文献过少，无法合并分析，但入选的文献数据表明Z－BUF组在这两项指标上优于无超滤组。胸腔引流量和死亡率由于样本量较少，无法对Z－BUF的效应进行判断。小儿组中仅入选一篇文献，虽然在机械通气时间和ICU时间方面Z－BUF组均有所改善，但缺少其他相关资料的验证，其真正的临床效果还有待斟酌。目前很多研究倾向于将各种超滤方式联合使用［4，17－19］。多种超滤方式的联合应用有利于患者的术后恢复［17－19］。由于本文的目的在于评价单纯Z－BUF对预后的影响，为排除其他超滤方式的影响，故没有对联合超滤进行分析。

局限性：①纳入研究的文献数量较少；②入选文献质量评分不高；③本文的入选文献仅包括中文和英文，可能存在语言偏倚；④目前Z－BUF的临床应用并没有统一的标准，造成数据间的异质性较大，影响了评价结果的可信度；⑤本文中仅入选单纯应用Z－BUF的实验组，并不包括各种超滤方式的联合应用，而Z－BUF的缺点在于只能滤过炎性因子，而不能滤过多余的水分，这可能会弱化Z－BUF应用的优势；⑥近年来有学者提出Z－BUF滤液量的多少可能与术后临床效果相关，但是目前缺乏相关研究证据。本篇系统评价纳入的研究中，超滤量的单位并不相同，由于缺乏研究的原始资料，可能无法对单位进行标准换算，也无法进行更进一步的比较。

综上所述，本文并未发现Z－BUF可以有效改善临床预后的证据，另一方面本文所纳入的研究数量较少，数据之间异质性较大，同时系统评价本身也存在有一定局限性。Z－BUF是否能真正通过减少炎症反应来促进患者术后恢复还需要进一步验证。

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The effects of zero－balance ultrafiltration on postoperative recovery after car⁃diopulmonary bypass：a systematic review

Zhu Xian，Ji Bing－yang，Sun Yan－hua，Wang Gu－yan，Liu Jin－ping，Long Cun
Department of Cardiopulmonary Bypass，Cardiovascular Institute＆Fuwai Heart Hospital，Beijing 100037，China

Ji Bing－yang，Email：dr.ji.cpb＠gmail.com

ObjectiveTo conduct a meta－analysis to evaluate clinical effect of zero－balance ultrfiltration（Z－BUF）by screen⁃ing all relevant randomized clinical trial（RCTs）published.MethodsComprehensive search was conducted to screen all randomized controlled trials of Z－BUF for adults and children.Three trained investigators searched database including PubMed，Embase，the Co⁃chrane Library，Google scholar，and Chinese literature databases（CNKI，WanFang，WeiPu）.The RCTs that compared Z－BUF with non－ultrafiltration were included.RevMan5.1 was used to analysis all statistical data.Studies that could not be combined were analyzed descriptively.ResultsA total of 6 studies accorded with included criteria and were divided into adult group and pediatric group.Ran⁃dom effects model was used to calculate weighted mean difference with 95%confidence intervals.In adult group，benefits of Z－BUF in duration of ventilation and the length of ICU were not apparent with significant heterogeneity existing in statistical results.The rest of clinical parameters could not be evaluated due to the lack of enough data.In pediatric group，only one study was included and revealed reduction of ventilation time and the length of ICU.ConclusionThe benefits of Z－BUF are not apparent according to the reports.Fur⁃ther studies involving combined ultrafiltration are expected to provide the best ultrafiltration way during CPB.

Ultrafiltration；Cardiopulmonary bypass；Cardiac surgery；Systematic review

2013⁃4⁃16）

2013⁃5⁃28）

10.13498／j.cnki.chin.j.ecc.2014.01.09

基金课题：国家高技术研究发展863计划（2012AA021009）

100037北京，中国协和医科大学 中国医学科学院阜外心血管病医院体外循环科（朱 贤、吉冰洋、孙燕华、刘晋萍、龙 村），麻醉科（王古岩）

吉冰洋，Email：dr.ji.cpb＠gmail.com