嗜血细胞综合征1例报告

余艳妮魏祥

（1.岳阳职业技术学院临床医学系，湖南岳阳 414000；

2.岳阳市疾病预防控制中心，湖南岳阳 414000）

嗜血细胞综合征1例报告

余艳妮1魏祥2

（1.岳阳职业技术学院临床医学系，湖南岳阳 414000；

2.岳阳市疾病预防控制中心，湖南岳阳 414000）

目的报告1例嗜血细胞综合征的临床诊疗过程。方法完善相关检查，通过骨髓穿刺检查，查找到嗜血细胞后确诊，给予对症治疗及抗感染治疗。结果患者确诊后通过治疗好转出院。结论临床上出现不明原因发热的患者，需要进行骨髓穿刺检查进一步明确病因。早期进行骨髓穿刺检查是确诊该患者的依据，抗感染及对症治疗对以感染为诱因的嗜血细胞综合征疗效明显。

嗜血细胞；感染；骨髓穿刺

1 病例资料

患者，男，61岁。因“发热9天”入院，发热多在午后，起病后食欲明显减退，无皮疹、咳嗽、咳痰、腹痛、腹泻等症状，发热前有畏寒、纳差，体温最高达39℃。于发病当天，到当地医院就诊，给予头孢类(具体用药不详)抗感染及对症治疗4天，治疗期间仍有发热，每日最高体温仍波动在38.0℃左右。后又转入当地上一级医院，继续给予头孢类等药物抗感染治疗（具体用药不详），效果不佳，仅在对症使用退热药时体温下降几小时，最高体温仍有39℃，且逐渐出现皮肤巩膜黄染、尿黄等症状，由于黄疸逐渐加深，转入同济医院急诊。入院查体：体温37.3℃，心率98次/分，呼吸25次/分，血压110/62mmHg，神志清楚，自动体位，营养中等，查体合作，全身皮肤巩膜明显黄染，浅表淋巴结未及肿大，咽部充血，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心音有力，律齐，心瓣膜区未闻及病理性杂音。全腹软，无压痛，肝脾肋下未触及，肝浊音界上界位于锁骨中线第5肋间，移动性浊音阴性，腹水0度，双下肢无明显水肿。入院时实验室检查示血常规：白细胞23.48× 109/L，中性粒细胞95.7%，淋巴细胞2.9%，红细胞4.4×1012/L，血红蛋白130g/L，血小板51×109/ L。尿干化学分析：红细胞1+、白细胞（粒）2+、尿蛋白1+、尿胆红素3+。血沉46mm/H，超敏C反应蛋白315.8mg/L，降钙素原5.1ng/ml。肝功能：血清丙氨酸氨基转移酶（ALT）65U/L，血清天门冬氨酸氨基转移酶（AST）23U/L，血清总胆红素（TBiL）139.5umol/L，结合胆红素（DBiL）118.3umol/L，血清白蛋白（ALB）22.4g/L，血清碱性磷酸酶（ALP）144U/L，血清γ-谷氨酰转移酶（GGT）46U/L。凝血功能：凝血酶原时间14.2秒，凝血酶原活动度85%，纤维蛋白原8.65g/L。铁蛋白2427.1ug/L，乙肝表面抗体阳性，乙肝核心抗体阳性，丙型肝炎抗体弱阳性，巨细胞病毒IgG抗体169.7U/ml，抗EB病毒衣壳抗原IgA弱阳性，抗EB病毒衣壳抗原IgG阳性，抗EB病毒核抗原IgG阳性，T细胞斑点实验（T-SPOT）无反应性。胸部CT示：双侧胸腔积液并双下肺膨胀不全；右肺中叶及左肺下叶改变，多考虑感染性病变；右肺纤维增殖灶；纵膈内及左侧腋窝淋巴结增多；冠脉钙化。骨髓穿刺细胞学示：粒系统增生，巨核系统成熟障碍；骨髓组织学示：骨髓增生活跃（50%），粒红比增高，粒系统增生，以中幼以下阶段细胞为主，红系统以中晚幼红细胞为主，找到嗜血细胞，根据骨穿结果确诊为嗜血细胞综合征。入院后给予护肝（复方甘草酸苷、还原型谷胱甘肽）、退黄（前列地尔）、促肝（促肝细胞生长素）、提高免疫力（胸腺五肽）等对症支持治疗及特殊级别抗感染药物（人工合成的广谱碳青霉烯类抗生素美罗培南、万古霉素族糖肽类抗生素替考拉宁）治疗。经过治疗，在入院后的第12天，患者好转出院。

2 讨论

嗜血细胞综合征是一种可以由多种因素引起的累及到多器官、多系统，常伴有免疫功能紊乱并进行性加重的巨噬细胞增生性疾病[1]。是可以由多种致病因素引起的免疫调节障碍或免疫失衡的一种反应性疾病，临床主要特征性表现包括：发热、肝脾淋巴结肿大、外周血细胞数减少、肝功能异常、凝血功能障碍、骨髓找到嗜血细胞等。虽然目前发病机制尚未明确，但已经确定嗜血细胞综合征的发生是由于巨噬细胞被过度激活，导致其吞噬血细胞能力增强，而表现为血细胞减少。如果缺乏特征性临床表现则与其他疾病难以区别，容易出现误诊和漏诊，病死率较高[2]。本病可分为原发性和继发性两类，其中原发性以婴幼儿更多见[3]，是常染色体隐性遗传性疾病,需要明确的家族史或是基因检查才能确诊，所以诊断难度大。而继发性则可见于各年龄阶段，但以成人更多见[4]。感染为最常见的诱因，包括病毒、细菌、真菌、寄生虫等，也可能与药物、肿瘤、自身免疫性疾病等有关，但主要与病毒感染有关。约半数以上是由EB病毒感染引起[5]，同时EB病毒感染是导致死亡的危险因素之一[6]，如果与感染因素有关，尽快去除感染因素后可能治愈。2009年美国血液年会提出的诊断标准为：1）发热超过1周，高峰≥38.5℃；2）脾大，肋下≥3cm；3）全血细胞减少(可累及≥2个细胞系,骨髓增生减低或增生异常)；4）肝功能异常；5）血清铁蛋白升高≥500μg/L；6）血浆可溶性CD25（可溶性IL-2受体）升高≥2400U/m l；7）NK细胞活性降低或缺乏；8）骨髓、淋巴结、脾有嗜血细胞现象。嗜血细胞综合征的临床表现复杂，肝功能受损严重及血小板明显减少的患者常有凝血功能异常，容易发生DIC，若病情不能及时得到控制，病情可迅速进展危及患者生命，及时的诊断和治疗才能改善预后。本病的诊断难度较大，但临床表现和实验室检查具有一定的普遍性，确诊主要依靠实验室检查，尤其是骨髓细胞形态学检查，骨髓细胞形态学检查比骨髓穿刺病理检查更加具有确诊的意义。需要注意的是并非所有病例第1次骨髓穿刺就能发现嗜血细胞，部分患者的骨髓细胞学检查在疾病早期没有明显的嗜血现象，有时需要多次、多部位穿刺才能确诊。肝功能损害、血清铁蛋白升高、血小板及纤维蛋白原明显下降，这些实验室检查的指标可反映疾病的严重程度。对于有不明原因发热和肝功能不良高度怀疑本病的患者，需要进行全面的病情评估帮助确诊，评估包括：1）详细的询问病史和全面的体格检查；2）血液检查：血常规、血生化、凝血功能、血清铁蛋白、血培养等；3）骨髓细胞学、培养、活检；4）其他：感染性疾病血清学、肿瘤、风湿免疫等相关指标。该患者的主要特点是骨髓增生活跃，粒系统增生，粒红比增高，找到嗜血细胞是确诊的依据。及时的骨髓穿刺涂片检查能为诊断和治疗提供依据，根据该患者的实验室检查结果回报，感染性因素导致本病的可能性较大。肝功能受损是该患者的突出表现，部分患者在起病后常表现为肝功能迅速恶化，甚至发生肝功能衰竭。该患者的肝功能受损在起病后进展迅速，但在经过护肝治疗后，肝功能明显好转，至出院时基本恢复正常，可见积极的护肝治疗能获得满意的疗效。该病患者死亡往往与多种因素有关，早诊断早治疗是提高患者生存率的关键。骨髓穿刺检查是查找到嗜血细胞的最直接的方法，也是确诊的依据，所以临床上对因为不明原因发热就诊的病人进行骨髓穿刺检查是非常有必要的。

[1]郭尚囡.成人获得性嗜血细胞综合征肝功能损害临床治疗分析[J].医药论坛杂志，2013，34（2）：1-4.

[2]章琴.成人嗜血细胞综合征的临床分析[J].内科急危重症杂志，2013，19（2）：102-103.

[3]Gholam C,Grigoriadou S,Gilmour KC,et al.Fam ilial haemophagocytic lymphohistiocytosis:advances in the genetic basis,diagnosis andmanagement[J].Clin Exp Immunol,2011, 163（3）：271－283.

[4]Janka G E.Familial and Acquired Hemophagocytic Lymphohistiocytosis[J].Annu Rev Med,2012,63:233－246.

[5]陈灏珠.实用内科学[M].12版.北京：人民卫生出版社，2004：2417－2418.

[6]Ishii E,Ohga S,Imashuku S,et al,Nationwide survey of hemophagocytic lymphohistiocytosis in Japan[J].Int JHematol, 2007,86:58－65.

（责任编校：马余平）

A Cases Report on the Hem ophagocytic Synthesis

YU Yan-ni WEIXiang

（1.Departmentof Clinical Medicine,Yueyang Vocational and Technical College,Yueyang,Hunan 414000;
2.Yueyang City CDC,Yueyang,Hunan 414000）

Objective:to report clinical diagnosis and treatment in a case of hemophagocytic syndrome. Method:perfect relevant examination,find blood cells after diagnosis through the bone marrow biopsy,give symptomatic treatment and anti infection treatment.Result:patients are discharged after treatment.Conclusion: unexplained fever patients clinically needs a bone marrow biopsy further clear etiology.Early diagnosis of patients with bonemarrow biopsy is the basis,anti infection and symptomatic treatment have obvious curative effect for hemophagocytic syndrome caused by infection.

hemophagocytic;infection;bonemarrow biopsy

R 55

C

1672－738X（2014）04－0086－03

2014-06-09

余艳妮（1982—）,女，湖北公安人，临床医学讲师，公共卫生硕士。主要研究方向：传染病流行病学。