云南省基层传染病医师临床综合能力培养的初步探索与实践

茅丽娟 陈 良 吴毅明 张晓燕 颜霞婷 孙浩思

上海市公共卫生临床中心教育科，上海，201508

云南省地处我国西南边陲，鼠疫、疟疾、脊髓灰质炎、结核等老传染病尚未有效控制且有明显回升的态势，近年HIV感染者和发病者人数始终处于全国前列；不明原因疾病时有暴发，突发公共卫生事件数量居高不下；自然灾害频繁，灾后防病任务繁重；境外疾病输入的危险随时存在。由于社会经济发展相对滞后，医疗卫生整体基础薄弱，相邻国家经济较落后，传染病控制能力软弱，传染病预防和控制工作在充满机遇的同时也面临着巨大的挑战。云南省目前有9万名医护人员，要承担4500万人的医疗、预防、保健工作，缺医少药现象较为突出。基层单位传染科分布不均，各地传染科开设和管理模式不同，医务人员学历、职称、基本技能、临床能力等各方面参差不齐，培训师资力量匮乏，培训效果低下、成本投入与产出效益比不佳[1]，医护人员传染病专业知识系统化、规范化培训十分必要。2006年起，在云南省卫生厅、上海市卫生局的高度重视和直接推动下，上海市公共卫生临床中心与云南省卫生厅开展沪滇合作项目，每年接收40-50名来自对口帮扶地区基层医院的进修医护人员进行培养。为了进一步深化沪滇合作项目，让学员在强化传染病临床诊疗能力的同时提升应用性科学研究的能力，2012年起，上海市公共卫生临床中心(以下简称“中心”)增设了云南省传染病医师高级研修班，就如何将专业知识培训和科学技能的传授有机结合进行了探索，对培养临床医师发现问题、解决问题、形成良好科研思维进行了有益的尝试和探索。

1 研修对象和目的

为保证研修班的培训质量和效果，要求传染病医师高级研修班学员须具备以下条件：高等医学院校毕业，从事传染病专业工作10年以上、具备主治医师以上职称，作风正派，工作积极，遵守纪律，身体健康。

研修目的：强化学员传染病临床诊疗能力，着重提升学员应用性科学研究能力，通过研修学习和临床实践，将学员培养成为具有较高专业水平的传染病专科医师，并为晋升高一级别技术职称打好基础。

2 培训模式和方法

研修班设定的总培训目标为：了解重大传染病与新发突发传染病的国内外研究现状和进展，提高本专业临床诊治的科学思维能力，掌握传染科疑难重症的处理，了解与本专业有关的实验新技术，提高科研思维能力与临床应用型课题申报及论文撰写水平。

2.1 培训模式

为了保证培训的质量，实行小班化管理的模式，将学员人数控制在15人以下，使每一位学员充分享受教学资源。第一期云南省传染病高级研修班共招收学员10名，学习期限3个月。学员可自主按照病种选择上海市公共卫生临床中心传染病某一亚专科科室进行研修。根据需求，安排2周的检验、影像或病理科的轮转以及2周的科研中心科研实验能力的专题培训。

2.2 培训方法

2.2.1 实行导师负责制。为达到强化研修班学员科研能力的目的，为每位传染病高级医师研修班学员配备一名副高以上具有硕士生导师资格的人员为导师，进行一对一的临床和科研指导，解决学员在临床和科研工作中遇到的具体问题。

2.2.2 制定个性化带教方案。10名学员分别来自云南省不同级别的医院，所在医院水平不同，个人基础、兴趣和发展方向也不尽相同，这就决定了其进修培养模式应该力求个性化。因此，在教学培养上，由导师和学员依据设定的培训目标一对一协商研修的内容，共同制订切实可行的个性化培训方案。①制定教学计划前，导师和科室充分征求学员的学习意愿，做到学员的学习意愿与教学计划的制定相结合。②导师根据学员的个体素质实施教学，适当调整教学进度，真正做到教学个体化，发挥导师负责制优势，使学员能学有所获。

2.2.3 采取多元化的教学手段。每两周开展一次专题活动，包括传染病学各亚专科诊治现状与进展专题讲座、临床常见问题双向交流讨论会、操作演示，各种基金课题资助方向及申请注意事项、基金申请书撰写技巧、SCI论文撰写技巧专题讲座等。邀请上海市感染病学、肝病学、病毒学、免疫学领域基础和临床知名专家为研修班进行专题授课。

集中讨论与个别答疑相结合。按专科医师要求，结合学员个人兴趣和原单位实际工作需要，由各病区和科室指定熟悉相关专题的中级以上职称人员进行带教，为学员答疑解惑。安排学员参加病区各级教学查房及病历讨论，并利用读片会和日常疑难病例讨论会的病例资料，统一组织学员进行讨论和学习，提高疑难病例的分析、诊断和治疗能力。

组织参加中心内外学术活动。中心内外有较多的学术会议、讲座和继续教育项目，这些都是学员进一步加强基础理论知识，全面提高知识水平的良好机会。为确保在有限的时间内尽快学习到传染病诊治相关知识的精髓，掌握有关领域的前沿知识，中心与科室为学员积极创造条件，安排学员参加各种相关继续医学教育学习班和学术会议。

为学员搭建展示舞台。在学员中开展学术交流活动，讲授各自学习的心得和体会。举办论文交流会，由学员汇报研修期间的科研成果，由带教导师对每位学员的论文作详细点评。

2.2.4 科研能力强化训练。为了强化学员的科研能力训练，除了开设科研专题辅导讲座外，学员还可以加入相对感兴趣的研究团队，学习凝练科研问题、课题设计与申报、论文撰写等。同时结合中心是传染病学及其相关学科硕士、博士学位授予点的有利条件，组织学员参加相关科室开展的硕士、博士读书报告、开题、中期评估。而对于学员科研能力的培养则从导师指导研修班学员撰写医学论文开始。研修班规定，学员在研修期间撰写、发表科研论文作为结业时的一项重要成绩和评选优秀学员的重要指标，这为学员提供了明确目标和有效的激励。在导师的指导下，学员搜集相关临床信息和统计资料，主动查阅医学文献，确定科学研究主题，学会提出问题和分析问题，提高医学论文写作能力。

2.2.5 实时评价培训效果。除了配备丰厚的师资力量、尊重和爱护学员外，平时注重通过与学员沟通，收集对教学的意见和建议，及时发现不足并加以改进，不断修改教学计划，完善教学内容，满足学员对带教的需求，不断提高教学水平和教学质量。同时听取导师和科室的反馈，适时调整培养方案。

3 培训成效

研修班结束时分别组织了带教老师和学员进行了座谈交流。此外，为了解学员的回云南后的情况及进一步了解教学效果，在研修班结束3个月后，向10名学员寄发了调查问卷，有效回访7人。从导师和学员反馈的结果来看，研修班取得了一定成效，主要体现在以下方面。

3.1 学员的专业理论知识得到提升

导师的反馈结果表明，学员刚来的时候，亚专科的知识不够全面，有的仅知道个大概和皮毛，对于专业相关知识的认知程度也不够深入。通过主任查房和病例讨论等教学活动，导师反复灌输相关疾病的诊疗规范以及相关专业知识的新进展，学员的专业理论知识得到了较大的提升，导师普遍反映学员在研修后期病例讨论和教学查房时回答和解决问题能力有了明显提高，57.14%的学员也认为自己的医学理论知识得到大幅提升。

3.2 学员的临床思维能力得到提升

由于云南和上海传染病病种不同，学员在研修期间见识到了之前没有机会见到的病种，拓宽了诊断视野。另外，带教科室的各级医师均有比较强的教学观念，无论是主任查房还是病例讨论会，随时把临床工作经验无私地传授研修班学员，培养他们的临床思维能力。为了给学员提供更多认症辩征机会，带教科室还定期举行典型疑难复杂病例讨论会，提高其解决疑难问题的能力。对10位学员的回访结果显示，大部分学员认为经过研修班学习，不但丰富了专业知识，还明显提高了临床工作能力，尤其在临床推理(71.43%)和临床决策(57.14%)方面得到了提升。

3.3 学员的科研能力得到提升

学员的反馈结果显示，科研教学部分对其帮助很大，科研能力和科研素养得到提升，主要体现在科研思路(57.14%)和发表论文(42.86%)方面。有3名学员反馈回院后共发表了4篇核心期刊论文。在以往的进修教育培训中发现，许多进修生不注意资料收集和论文撰写，给职称提升带来困难，职业规划难于实现。此次研修班前期摸底调研也显示，多数学员在研修学习前缺乏规范的科研训练，没有科研经历，不会选题和进行科研设计，不熟悉医学论文的写作技巧和论文格式，无法将科研数据或临床资料转化成研究论文。通过与学员的座谈交流获知，每位学员通过研修班的系列科研强化训练后，均较入学前均有不同程度的进步，从不会设计科研课题，到初步掌握科研课题的立题和设计；从不会进行数据统计分析，到能初步使用不同的统计方法分析资料和挖掘数据。实践证明，学员在学习期间和结业后发表了多篇文章，自身的临床科研能力得到了很大提高。

4 体会和思考

4.1 采取小班化管理的模式和导师负责制，有利于保证培训质量

实行小班教学能够切实做到一对一带教，有助于互动教学的开展。与以往进修医师培养和带教模式不同，对研修班学员首次引入了导师负责制，因材施教，使学员明确学习目标和重点，从而积极、主动地完成自己的进修任务。导师对学员的业务能力进行综合指导和全程把关，能够充分调动学员的主观能动性，增强学员归属感[2]。从学员的反馈中可以看出，导师制的带教方式受到普遍欢迎。导师负责制也使得导师的教学意识和责任感大大增强，达到教与学双赢的效果，是一种行之有效的进修医生教学模式[3]。在实施过程中，我们也深刻认识到导师的自身素质、临床能力和科研思维是保证培养的质量的核心。为保障进修培养质量，应摸索建立适宜的导师遴选制度，并参照研究生导师管理方法，实行导师动态管理，即从年度的任期考评、民主测评等途径了解、掌握导师的德行表现情况，从学员评教、同行评议等途径了解、掌握导师的带教水平和带教态度，从所从事课题数量和级别、完成质量等途径了解、掌握导师科研思维和科研水平，建立导师绩效评价系统，从中遴选出优秀导师[4]。

4.2 个性化培训方案和多元化的教学方法，有利于学员业务水平和科研能力的再提高

第一期云南省高级医师研修班对培训计划、培训内容、培训方式、授课形式进行了精心规划，时间安排紧凑，有效的培训方式能提高学员的学习兴趣，增加学员的知识面，学员普遍反映此次进修对于他们在理论和实践方面都有很大帮助。为期3个月的培训既有利于传染科医师的综合能力的提升，也有利于送出单位人才资源的培养和积累，必然对云南传染病事业的发展起到推进作用。

但是通过研修班的教学实践，亦反映出一些问题。①学员大多来自云南偏远地区，原先设计的专题讲座内容较深，无法令学员全部接受和消化，个别学员存在语言沟通不畅等问题。②进修培训是一项双赢的工作，一方面可以逐步提高进修医师的整体素质，提升基层医疗水平；另一方面通过教学也可以提升学科乃至医院的学术影响力，吸引更多的人员来中心学习，从而达到以学促教，教学相长的效果。当今医学科学技术迅猛发展，医学进修作为摄取新知识、获取新技术的手段，已成为提高医务人员自身综合素质的学习模式[5]。因此，如何保证进修医师教育的质量，已成为进修教育发展的关键问题。今后，要结合具体实际情况，做好摸底调研工作，发挥学科优势，调整某些课程的设置，不断改进培养方式方法，创造良好的学习环境和学习氛围，提高进修医生的培养质量，使其更适合传染病卫生事业发展的需要。

4.3 进一步优势互补、扬长避短，开展科研协作

云南是我国传染病病种最多的省份之一，具有丰富的传染病临床案例和研究资源，但诊疗能力和科研力量相对薄弱；而上海市公共卫生临床中心具有良好的专科优势、科研条件和实验平台等，但病种资源相对缺乏、病人数量相对有限，两者相互之间正好形成优势互补。因此，今后沪滇两地的合作，除了继续输送云南年轻业务骨干到上海培养外，还可以在临床和科研方面开展更加深入的合作。例如，建立沪滇两地临床和科研协作体系，建立沪滇共享传染病病例资料信息库、生物信息样本库，进一步帮助研修医师培养科研创新团队、凝练研究方向、掌握研究方法，提高其科研管理、科研实施能力，促进当地科研的发展和学术进步，打造一支技术优良、素质优秀的传染病防控和救治的人才队伍。

[1]陆林，袁新华，程春.云南省传染病历史、现状及挑战[J].昆明医学院学报，2009(8)：17-20.

[2]孙宏，李君.进修医师管理工作中“教与学”长效机制建设和改革尝试[J].继续医学教育，2013，27(6)：4-6.

[3]张志永，王锐颖，于春华，等. 麻醉科进修医生导师制的建立与探讨[J]. 中华医学教育探索杂志，2013，12(6)：597-599.

[4]王毅超,王云贵,黄继东. 完善导师遴选机制明确导师使命职责八年一贯式培养卓越医学人才[J]. 中国高等医学教育，2011(8):3-4.

[5]洪涛，冯若蕾，宁红英，等.进修医生“一条龙”教学质量平台的建立与实践[J].当代医学， 2011，17(18):29-31.