介入溶栓治疗肠系膜上静脉血栓形成的护理

赵霞，何涛

（保定市第一医院血管外科，河北 保定 071000 )

·护理研究·

介入溶栓治疗肠系膜上静脉血栓形成的护理

赵霞，何涛

（保定市第一医院血管外科，河北 保定 071000 )

目的 探讨介入溶栓治疗肠系膜上静脉血栓形成（SMVT）患者的观察及护理。方法 回顾性分析2005年1月至2013年5月经介入溶栓治疗28例SMVT患者的临床资料。结果 本组28例患者，治愈21例，好转6例，病情恶化自动出院1例。结论 经介入导管溶栓是治疗SMVT的有效方法，稳定有效的固定溶栓导管，防止其脱出、移位是治疗成功的保证。

介入溶栓；静脉血栓；护理

急性肠系膜静脉血栓形成（superior mesenteric vein thromosis，SMVT）是一种罕见的肠系膜静脉阻塞导致的肠道缺血性疾病, 在缺血性肠疾病中占15%～20%[1]。因其临床症状及体征缺乏特异性表现,早期很难做出诊断,往往出现肠管坏死或腹膜炎症状明显后，经手术探查才能确诊。早期报道其误诊率高达90%～95%[2-3]，病死率达32%[3]。2005年1月至2013年5月血管外科收治肠系膜静脉血栓患者，其中采用介入留置导管溶栓治疗28例，经医护人员精心治疗护理后康复出院。本文总结采取经肠系膜上动脉置管治疗28例SMVT的临床经验，报道如下。

1 病例情况

1.1 一般资料

选取28例肠系膜上静脉血栓形成行介入留置导管溶栓患者，男性 19例，女性 9例；年龄38～65岁，平均（55.3±10.6）岁；其中1例为人工血管植入术后（未规律使用抗凝药物），2例曾有深静脉血栓形成病史（分别为患病后2年，4年），1例为真性红细胞增多症，6例伴有充血性心力衰竭，8例伴有门脉高压症，4例为蛋白S缺乏症。

1.2 临床表现

肠系膜上静脉血栓形成起病较缓，常有数日至数周腹部不适、腹痛、厌食、大便习惯改变等，随后可突然腹痛加剧，腹胀、恶心及呕吐、腹膜刺激征，如果病情继续进展，肠管缺血坏死后出现全身中毒症状，很快出现休克。本组28例患者均有不同程度上述症状，经肠系膜静脉造影确诊为肠系膜上静脉血栓形成。

1.3 治疗方法

采用经股动脉穿刺，超选入肠系膜上动脉，造影确诊SMVT后，术中一次性经导管局部灌注尿激酶30～50万单位，术后经导管持续泵入药物溶栓3～7 d（平均4 d），每天一次经导管给予尿激酶30～50 单位。溶栓期间需要每日监测纤维蛋白原及凝血功能，有无出血倾向，如出现纤维蛋白原下降＜200 mg/dL，鞘管周围渗血，皮肤出现明显瘀斑，需要及时拔除导管。每24 h造影观察溶栓效果。确定血管通畅后拔除导管，给予低分子肝素皮下注射7 d，然后改为口服华法令等抗凝药物维持治疗。

2 结果

本组28例患者经介入溶栓抗凝治疗护理后，治愈21例，好转6例，病情恶化自动出院1例。

3 观察与护理

3.1 一般护理

3.1.1 生命体征的观察

严密观察生命体征，持续使用心电监护,掌握患者生命体征变化。体温上升，血压下降，尿量减少等提示肠管坏死出现感染性休克的可能。

3.1.2 术区皮肤准备

术前2 h备皮，范围脐下至膝关节上。

3.1.3 健康教育

贯穿于护理全过程。责任护士根据疾病不同治疗阶段做相应知识介绍，消除患者恐惧心理，取得患者配合共同完成溶栓过程。

3.1.4 一般管路护理

肠系膜上静脉血栓形成需长时间留置胃管进行胃肠减压,临床观察胃肠减压器连接是否紧密、有无漏气，保持有效的负压状态,准确记录引流量及颜色。做好口腔护理;尿管妥善固定,防止泌尿系感染发生。肠系膜上静脉血栓形成后肠管缺血导致蠕动减慢、腹部胀气明显，留置肛管持续排气缓解腹压，注意防止肛管脱出。

3.2 溶栓导管观察与护理

3.2.1 管路固定

通常在造影术后留置导管在血管内血栓形成处，通过持续泵入抗凝溶栓药物达到治疗效果。因溶栓导管表面极其光滑，导管位置移动直接影响到溶栓效果，护理过程中保持溶栓导管通畅、位置准确，这些直接关系到治疗的效果。临床中经过总结、摸索出一种稳固的固定方法。首先宽胶布纵行（于身体长轴平行）将暴露在体外管路全部粘贴在皮肤上，管路置于纵形胶布中央沿管路塑形，压平两边。管路均于膝关节上方“U”形盘绕，在管路的体外起始部位敷料外连接端使用高举平台法稳固固定于膝上。这种固定方法优点是患者处于何种体位，均不会导致导管移动。减少胶布有张力固定管路，造成局部管路压力伤。有效防止了管路脱出、移位保证溶栓治疗效果。

3.2.2 穿刺点护理

介入溶栓导管留置期间，导管穿刺点每日消毒更换敷料，观察置管处穿刺点局部有无渗血、渗液，保持溶栓导管通畅，严格各项无菌操作，防止导管相关性血流感染发生。给予穿刺点局部加压包扎12～24 h，其间可在穿刺点上置1 kg沙袋辅助加压。

3.2.3 体位护理

溶栓治疗期间利用造影察看溶栓效果，不断调整溶栓导管尖端位置，证实血管恢复通畅后撤出导管。因溶栓导管材质较硬外露端在腹股沟局部，为避免反复移动需部分制动，护士做好解释工作，讲明重要性，定时协助患者翻身摆放舒适体位，并预防性应用防压垫，做好局部防护。

3.3 腹部体征观察

进行介入置管溶栓后应观察腹痛部位、性质、程度、持续时间变化。腹痛范围有无改变；压痛、反跳痛、肌紧张有无减轻；腹胀程度是否较前减轻；恶心呕吐是否减少；肠鸣音是否恢复；是否排便；烦躁不安的症状是否缓解等，要随时听取病人的主诉，发现异常情况及时通知医生。

3.4 出血倾向观察

置管溶栓期间因使用大量溶栓、抗凝药物，应严密观察有无出血倾向。指导患者适当床上活动，防止身体各部位与硬物碰撞[4]，通过察看有无舌下粘膜血肿、牙龈出血、鼻腔出血、消化道出血、肉眼血尿和其他出血征相，如有上述问题，及时通知医生作出处理。治疗期间出血部位常出现在注射点、穿刺点，因此有创操作后应适当延长压迫时间，为5～10 min，减少血肿形成。

3.5 营养支持

尽早建立深静脉通路，如：中心静脉置管或PICC导管，保证肠外营养支持。中心静脉通路选择因人而异，不建议用较粗穿刺针反复穿刺中心静脉，抗凝药物易导致皮下血肿。肠道排气时间因肠系膜血管再通情况，3～5 d。肠道恢复功能后，可进食少量水，观察有无不适感，而后逐渐过渡。饮食原则由少量饮水过渡至流质饮食、半流质饮食逐渐恢复至正常饮食。

3.6 出院指导

因患者口服华发令抗凝治疗，出院时发放口服华发令抗凝知情同意书，详细讲解注意事项，指导患者严格按照医嘱定时服药。叮嘱患者服药期间避免磕碰引起外伤造成局部血肿；使用软毛牙刷，预防牙龈出血；避免大量食用含维生素K食物[5]。必须定期复查凝血功能。患者若出现皮肤出血点、瘀斑以及排便发黑、尿液发红等情况，应立即停药，尽快咨询医生或就近医院诊治，采取相应措施。

4 讨论

SMVT病因较为复杂,可分为原发性与继发性两大类,继发性占大多数。原发性SMVT与血中抗凝血酶原ó因子、蛋白C及蛋白S的缺乏等先天性凝血功能障碍疾病有关[6]；常见继发性因素有门静脉高压症、腹部炎症、腹部损伤及手术后或长期口服避孕药等[7]。 SMVT是由肠系膜静脉血栓形成导致的栓塞,当内脏血管灌流量不能满足正常代谢需求时会发生肠系膜缺血。该病进展迅速，很快发展至肠管坏死，腹膜炎，血便，晚期出现DIC危及生命。因此，早期诊断、早期治疗是控制疾病发展的关键[8]。

保守治疗和外科手术治疗是过去治疗SMVT主要方法。保守治疗包括禁食、胃肠减压、抗凝、溶栓、抗生素及营养支持治疗等。通过抗凝抑制血栓进展、促进侧支形成，从而达到促进静脉回流、缓解肠管淤血的目的，患者症状得以减轻，但近期并不能达到阻塞血管开通的目的[9]。外科治疗手术指征为出现肠穿孔、坏死、肠梗阻等急腹症时，尤其对于主干血管栓塞合并大面积肠坏死者，手术切除肠管是唯一选择治疗方案，但术中、术后并发症和病死率均较高。目前普遍观点认为无明确肠管坏死证据患者，不推荐首选手术治疗[10]。

经介入途径可直接将溶栓剂注入SMVT 的血栓内，局部溶栓较外周溶栓减少了溶栓药物剂量，提高溶栓效率、相应降低出血并发症；同时可应用机械性方法清除血栓(如抽吸、球囊扩张、支架置入等 )，在疾病早期开通阻塞血管，恢复血流[11]。

通过对28例肠系膜上静脉血栓形成患者的治疗与护理,我们认识到早诊断、早期溶栓是改善肠系膜上静脉血栓形成患者预后的重要措施，严密细致的观察及护理是术后保证溶栓效果的关键。我们治愈的21例患者经造影证实无一例发生明显的导管移位，好转的6例患者均存在不同程度移位，其中2例患者导管脱出至腹主动脉。因此，经介入溶栓治疗SMVT效果确切，使用宽胶布纵行将暴露在体外导管固定，膝关节上方采用“U”形，导管体外起始部、连接端使用高举平台法稳固固定于膝上，能有效的防止了管路脱出、移位，保证溶栓治疗效果，在SMVT治疗中起到了重要作用。

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(责任编辑：裘永强)

Nursing experience in interventional thrombolysis treatment of superior mesenteric venous thrombosis

ZHAO Xia, HE Tao
(Department of Vascular Surgery, No.1 Hospital of Baoding, Baoding, 071000, China)

Objective To study the interventional thrombolysis treatment of superior mesenteric venous thrombosis (SMVT) observation and nursing care of patients. Methods 28 patients with SMVT treated between January 2005 and May 2013 were retrospectively analyzed. Results Of those patients, 21 cases were cured, 6 cases improved, 1 case was discharged from our hospital for deterioration. Conclusion The interventional catheter thrombolysis is an effective method for the treatment of SMVT, catheter thrombolysis fixed stable and effectively can prevent its emergence, and the shift, which is the assurance of successful treatment.

interventional thrombolysis; vein thrombosis; nursing

R4

A

1674-490X(2014)04-0047-04

2013-07-05

赵霞（1971—），女，河北保定人，主任护师。 E-mail: zhaoxia3126@163.com