浅论医疗责任保险的功能*

王海容 冯天明 程文玉

◆医疗保障与卫生法

浅论医疗责任保险的功能*

王海容 冯天明 程文玉

过高的医疗职业风险会促使医生为减少压力而采取各种保守及预防性治疗，从而导致医疗资源的浪费。鉴此，迫切需要一种有效的风险转移机制来转移和降低医方的从业风险。在我国建立医疗责任保险制度，将有利于转移医疗风险、缓解医生压力，有利于保护患方权益、缓和医患矛盾，有利于维护医院权利、促进医院管理，有利于发展保险事业，促进医学发展。

医疗风险；医疗责任保险

发生医疗损害后，损害赔偿是医患双方关注的焦点；现实中，因对损害赔偿达不成一致意见而导致医患矛盾升级为医疗纠纷的情况很多。因此，如何解决医疗损害赔偿的问题已成为当务之急。

医疗责任保险可以有效地转移、分散医方的医疗风险，将集中于一个医院的侵权赔偿责任分散于社会，做到损害赔偿社会化，这降低了医院的赔偿压力，有利于医疗事业的发展；而且，医疗责任保险使患方从保险公司得到医疗损害的有效赔偿，医院、患方和保险公司三方均由此获利，这最终促进了社会的安定和谐。因此，医疗责任保险对于保险人、被保险人以及社会都有着重要的作用，其功能不可忽视。

一、转移医疗风险缓解医生压力

医疗行业属于高风险行业，疾病的复杂性、不可预测性，患者个体的差异性和医学科学技术发展的有限性，都使得医生的执业风险是不可避免的。国内外一致承认医疗确诊率只有70%左右，各种重症抢救成功率在70%～80%左右，相当一部分疾病病因不明、诊断困难、甚至有较高的误诊率，治疗无望。[1]因此可以说，医疗风险及其所引发的医疗纠纷都是不可避免的。

既然在现有科学技术条件下，医疗纠纷是不可避免的，那么我们就应该妥善处理纠纷。但是，在我国，当发生医疗纠纷后，部分患者及其家属却不走法律途径，而使用暴力方式要求赔偿。中华医院管理学会2005年调查数据显示，全国有73.33%的医院出现过患者及其家属用暴力殴打、威胁、辱骂医务人员情况,59.36%的院长受到威胁或围攻,72%的医务人员因自身的合法权益得不到有效的保护而想转行。[2]同时，《医疗事故处理条例》《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》等法律文件规定了高额的医疗事故赔偿金，也加重了医院的负担。

上述情况在无形中加大了医生的执业风险和压力。医生为了避免执业风险,就采取了“防御性医疗行为”。防御性医疗行为可分为积极的防御性医疗行为和消极的防御性医疗行为。前者主要表现为开大处方、要求患者作不必要的检查，或是夸大病情以及滥用药品和手术；后者主要表现为拒绝治疗、要求患者转院，或是拒绝采用实践证明已经成熟或正在成熟、但仍有一定风险的医疗技术。[3]防御性医疗的存在，妨碍了医疗服务体系的良性运作，不利于医学技术、医疗事业的发展。

针对上述问题，医疗责任保险能起到分散医疗风险的作用。在医疗责任保险中，无论谁是投保人，最终的被保险人都是医生。医生在工作中因医疗事故或医疗差错而造成患者人身伤亡的赔偿费用及相关的诉讼费用，都将由保险公司负责赔偿。这不仅分散了医生的执业风险，而且有效降低了其心理压力和职业忧虑。由此，医生在执业过程中，将不再害怕陷入医疗纠纷，从而不会实施不必要的检查，也不再畏手畏脚，而是敢于尝试对患者有利的新技术，这在客观上增加了患者治愈的几率。

二、保护患方权益缓和医患矛盾

大多数患者及其家属的医学知识相当欠缺，其对疾病的复杂性和正常医疗中可能出现的合并症、并发症及医疗意外等都缺乏认知，没有医疗风险意识，却对医疗服务抱有较高的期望值。在这种情况下，如果发生医疗损害事实而赔偿数额又不能有效达成，那么医疗纠纷就极易发生。而医疗责任保险可以加强患方对医疗风险的认知度，并使患方在医疗损害发生后能较迅速地从保险公司得到补偿，从而不再纠缠医院，最终使医患矛盾得到缓和。

首先，通过医疗责任保险可以加强患方对医疗风险的认知度。“医疗风险”是指在医疗过程中的不确定性有害因素直接或间接导致患者死亡或伤残后果的可能性。[4]医疗风险具有损伤性、不确定性及不可避免性，患方对医疗风险的认知度越高越有利于其理智地看待医疗损害。在医疗责任保险中，公平合理的医疗责任赔偿制度会事先增强患方对医疗风险的认知度，同时也就降低了患方对因医疗风险引发的医疗损害的不满情绪，这就为医疗损害纠纷的妥善解决奠定了基础。

其次，通过医疗责任保险可以合理、合法、高效地解决医疗损害案件。在发生医疗损害后，患方情绪一般比较激动；这时，医患双方直接沟通效果并不好，不仅难以达成一致的赔偿意见，反而会激化矛盾。而在医疗责任保险中，保险公司作为受医患双方信任的第三方对医患损害纠纷进行处理，将极大缓和医患对立并最终促成纠纷的解决。当然，仅有完善的医疗责任保险制度是不够的，还需要建立一个由医学专家、法学专家和保险专业人士组成的中立与独立的第三方解决机构，以负责对理赔有争议的纠纷进行审核裁决。[5]

最后，通过医疗责任保险，患方可以得到有效的补偿。医疗纠纷具有极强的专业技术性，因此，患者在医疗纠纷的处理中大多处于弱势地位，其索赔困难重重且时间漫长；而且，即使有了法院的判决，如果医方无力或不愿赔偿，患者的利益也无法得到有效的保障。而医疗责任保险可以让患者从保险公司得到更为迅速、有效的赔偿，从而使患者从漫长的维权道路中解脱出来。

三、维护医院权利促进医院管理

从医院的角度来说，医疗责任保险不仅能直接分担其经济上的风险，而且降低了患方因赔偿问题到医院吵闹或打砸的风险，从而间接保护了医院的公共财物，也较好地维护了医院的社会声誉。

同时，医疗责任保险还可以促进医院对其医务人员的管理。以实施强制责任保险的美国为例，医疗责任保险是每个医生执业的前提条件之一，这既是一项保障，更是一种约束。在美国，保险公司每年都会进行评估，对于不负责、医疗事故和纠纷较多的医生，保费会逐年提高，或者承保条件苛刻，甚至于保险公司不予承保——这时这些医生将无法执业，最终被市场淘汰。在实施自愿责任保险的我国，医疗责任保险也会对医院的管理有所促进。保险公司在与医院签定医疗责任保险合同前，会由专业人员对医院存在的医疗风险进行评估，医院从这个评估中可以看到自身管理上的不足并予以改正；同时，为了不因医疗损害赔偿过多而被保险公司增加保费，医院也会更加严格要求医生的操作规范，医院的管理也将更加严格。

四、发展保险事业促进医学发展

从保险公司和保险事业的角度看，大力发展医疗责任保险是有益的。医疗责任保险是责任保险中的新品种，其可以成为保险公司新的利润增长点。以医疗责任保险发展较好的美国为例，截至2008年，美国的责任保险保费收入已经达到了惊人的772亿美元，在全球责任保险保费收入中所占的比重更是达到了近50%。[6]同时，医疗责任保险扩展了保险公司在医疗行业的影响力。通过医疗责任保险，保险公司和医疗机构建立了风险共担、利益共享的机制，保险公司通过对医疗行为的管控和约束，实现双方利益的整合与趋同，最终达到控制和降低医疗风险的目的。一旦医疗风险得到控制或降低，相应的医疗责任保险费率和赔付率都会降低，保险公司由此实现保险产品的经营利润。

从医学发展的角度看，医院参加医疗责任保险，实质上是给予了医生实施正规技术操作的有效保障，是对医生实施医疗创新的一种鼓励；随着医疗风险得到转移和分散，医院和医生在正常诊疗和医学科学创新时不再有后顾之忧，不会因担心出现医疗过失而采取不必要的治疗措施或拒绝进行有风险的治疗，也不会不敢尝试使用医学新技术。这不仅会推动我国医疗水平的提高和医学事业的发展，也会从客观上缓解“看病贵”的问题。

结语

从宏观上看，在社会主义市场经济体制日趋完善的今天，责任保险必将成为政府部门运用经济手段管理社会事务的有效管理方式。医疗责任保险能免除一些中小医院因巨额的医疗赔偿金而产生的生存危机，能通过分担医疗风险而缓和医患矛盾、减少医疗损害赔偿问题而诱发的恶性事件。因此，根据我国国情，我们应借鉴国外先进经验，对医疗责任保险进行重构、发展和完善。

[1]范景敏.医患关系紧张的原因及对策[J].中华现代医院管理,2004,2(3):96.

[2]陈绍辉,何春生,黄淑云.医疗职业风险防范与化解机制研究[J].中华医院管理杂志,2005(8)：521-525.

[3]王香平，王寿余，杜淑英.值得关注的防御性医疗行为[J].中华医院管理杂志,2005,21(4):278-279.

[4]刘远明.论医疗风险[J].中国医学伦理,1997,54(5):4-5.

[5]黎志敏.优化我国医疗责任保险纠纷第三方处理机制探讨[J].现代商贸工业,2010(5):263-264.

[6]杜明程.透视美国医疗责任保险制度[N].中国保险报, 2011-10-31.

（责任编辑：刘世彧）

On the Function of Medical Liability Insurance

Wang Hairong Feng Tianming Cheng Wenyu

Excessive medical professional risks will encourage doctors take various conservative and preventive treatment to reduce the pressure,which will result in the waste of medical resources.Therefore,it is urgent to establish a kind of effective risk transfer mechanism to transfer and reduce doctors'risks.Establishing the system of medical liability insurance in China will be helpful in transferring medical risks,releasing doctors'pressure, protecting patients'rights and interests,defusing doctor-patient conflicts,maintaining hospital right,promoting hospital management,developing insurance business,and promoting the development of medicine.

medical risk;medical liability insurance

本文系2013年度国家社会科学基金立项资助项目“以医疗纠纷为视角完善和创新社会建设管理研究”（项目编号：13XSH009）的阶段性成果。

王海容，泸州医学院科技处助理研究员，主要研究方向为医事法律。冯天明，泸州医学院院长办公室主任，主要研究方向为医院管理。程文玉，本文通讯作者，泸州医学院教授，主要研究方向为医事法律。