进展性双侧延髓内侧梗死1 例报告

侯彦波，冯学敏，刘晶瑶，高吉国

延髓内侧梗死(Medial Medullary Infarction，MMI)最早由Spiller［1］报道，主要因椎动脉或脊前动脉的分支闭塞所引起，是临床十分少见的脑梗死类型，而双侧延髓内侧梗死(Bilateral Medial Medullary Infarction，BMMI)在临床上则更为罕见，以下我们将收治的1 例进展性双侧延髓内侧梗死报道如下。

1 临床资料

患者男性，55 岁。因“头晕、恶心呕吐伴四肢麻木1 d”为主诉于2013 年12 月14 日入院。患者于入院前1 d 出现头晕，当时无明显的视物旋转，但出现恶心呕吐，呕吐为胃内容物，自觉四肢麻木，无明显的肢体活动不灵，未出现饮水呛咳及吞咽困难。既往:存在高血压病、糖尿病病史。入院时查体:血压180/100 mmHg，意识清楚，语言清晰，伸舌左偏，四肢肌力V 级。四肢肌张力正常。双侧Babinski 征及Chaddock 征阳性。入院后患者病情逐渐加重，出现言语不清及四肢无力，同时出现排尿费力。入院后1 d 行头部磁共振弥散成像示:延髓腹侧可见斑点状异常信号，DWI 呈高信号，ADC第信号(见图1)。入院诊断:脑梗死、高血压病3 级(极高危险组)、糖尿病。入院后行血常规、凝血常规、肾功、肝功、血脂检查未见异常。空腹血糖10.91 mmol/L。给予抗血小板聚集、改善循环、调整血糖、支持对症治疗。患者入院3 d 发展至四肢完全瘫痪(肌力0 级)，于3 d 复查头部磁共振弥散成像示:延髓腹侧可见斑片状异常信号，DWI 高信号，ADC 低信号(见图2)。住院期间患者因卧床、呛咳导致吸入性肺炎出现发热，于入院6 d 出现呼吸困难，血氧饱和度下降，考虑肺内感染较重，行气管切开术。于入院10 d 行头部磁共振血管成像示:左侧大脑中动脉M1 段局限性中度狭窄，右侧大脑后动脉P2 段局限性重度狭窄，左侧大脑后动脉P1 段管腔轻度狭窄(见图3、图4)。住院25 d 患者病情稳定出院，出院时查体:血压110/80 mmHg，意识清楚，气管切开，构音障碍，伸舌左偏。四肢肌力II 级。四肢肌张力增高，双侧Babinski 征及Chaddock 征阳性。出院后继续口服抗血小板聚集药物，控制血压、血糖，进行康复训练治疗，5 m 后进行随访:患者仍然四肢瘫痪，不能行走，卧床，生活不能自理。

2 讨论

延髓内侧的血液供应来自双侧椎动脉和脊髓前动脉及其穿支动脉，延髓内侧上1/3 来自椎动脉旁正中支，下2/3来自脊髓前动脉穿支，因其血供来源丰富，故发生梗死的几率较小，而双侧延髓梗死在临床上更是极为少见的脑血管病，在脑梗死中所占比例小于0.5%［2］，其危险因素与其他类型脑血管病相同，如高血压、糖尿病、高血脂、吸烟、饮酒等，该患者患有高血压、糖尿病，存在脑血管病的危险因素。有文献报道，双侧延髓内侧梗死多由一侧椎动脉闭塞合并血管变异所致，是指双侧脊髓前动脉起自于一侧椎动脉，此种变异约占10%［3，4］。其血管病理学改变以大动脉粥样硬化最为常见［5］，该患者头部MRA 可见双侧大脑中动脉M1 段管壁毛糙，左侧大脑中动脉M1 段见局限性狭窄，右侧大脑后动脉P2 段见局限性狭窄，左侧大脑后动脉P1 段管腔不规则，见条形轻度狭窄段，提示患者存在动脉粥样硬化。因该患者梗死部位在延髓下2/3 段，考虑应为脊髓前动脉病变所致，若行头部DSA 检查可能会更能明确患者的血管情况。

双侧延髓梗死的临床表现存在多样性，大多数为急性起病或进展性的四肢瘫痪，还可出现眼震、中枢性面舌瘫、共济失调、呼吸衰竭等症状，因其缺血范围及个体差异，导致其临床表现多样，可仅出现感觉异常、眼震而不存在肢体瘫痪现象，我们此次收治的患者以四肢麻木起病，起病初期无肢体瘫痪症状，随后病情进展逐渐出现四肢瘫痪，这与有些文献报道的肢体瘫痪逐渐出现，进行性加重［6，7］相符合，本例患者入院后6 d 出现呼吸衰竭，经进行气管切开术、积极抗感染后好转，目前关于双侧延髓梗死所致的呼吸衰竭机制尚未明确，但双侧延髓梗死常见的死因为呼吸衰竭［8］，目前尚未有该病的病死率相关报道。

随着磁共振技术的发展，尤其是磁共振弥散成像在临床上的应用，大大提高了双侧延髓梗死的诊断率，目前比较明确的是双侧延髓梗死在磁共振弥散成像上显示在延髓水平特征性“心”型改变［9］，本例患者发病初期行头部磁共振弥散成像只是显示延髓腹侧存在点状异常信号，随着病情的进展，肢体瘫痪的加重，再次复查头部磁共振弥散成像经放大后可见延髓水平类似“心型”改变。提示我们双侧延髓梗死早期在磁共振弥散成像上延髓可仅见点状异常信号，根据患者病情情况应及时复查头部磁共振弥散成像明确诊断。

目前所报道的双侧延髓梗死预后较差，本例患者经治疗后遗留四肢瘫痪，生活不能自理，其原因考虑为延髓锥体交叉处受损所致。因双侧延髓内侧梗死在临床上较为少见，同时其临床表现存在多样性，故容易引起误诊，因此在临床工作中对于出现急性进展性四肢瘫痪、感觉障碍等症状应该考虑到双侧延髓梗死的可能性，充分利用头部磁共振弥散成像，提高对双侧延髓内侧梗死的认识，从而提高对双其诊断率，进行早期诊断及治疗，达到改善预后的效果。

图1 患者入院后1 d 头部磁共振弥散成像延髓腹侧可见点状异常信号

图2 患者入院后3 d 复查头部磁共振弥散成像延髓可见类似“心型”异常信号

图3 右侧大脑后动脉P2 段局限性重度狭窄，左侧大脑后动脉P1 段管腔轻度狭窄

图4 左侧大脑中动脉M1 段局限性中度狭窄

［1］Spiller WG.The symptom-complex of a lesion of the upper most Portion of the anterior spinal and adjoining portion of the vertebral arteries［J］.Nerv Mednt Dis，1908，35:775-778.

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