脑卒中相关性肺炎病原菌分布及耐药性分析

刘爱翠，王妍柏，马巧丽，王振海

脑卒中是一种高发病率、高致残率及高致死率的疾病，是当今世界危害人类生命健康的最主要疾病之一。卒中相关性肺炎(SAP)是脑卒中患者最为常见的并发症［1］，被认为是脑卒中后主要的死亡原因之一［2］，其严重程度显著影响脑卒中患者的预后，因此积极控制SAP 可提高脑卒中患者的救治成功率［3］。要改善SAP 患者的预后，关键是确定SAP的病原菌及药敏情况，以指导临床抗感染药物的合理应用。为了解本地区SAP 主要病原菌及耐药特点，现对2012 年12 月～2013 年11 月我院收治的133 例SAP 患者痰培养结果进行回顾性分析，为临床治疗SAP 提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2012 年12 月～2013 年11 月宁夏医科大学总医院神经内科、脑卒中病区及心脑血管病医院收治的SAP 患者133 例。其中男性75 例，女性58 例，年龄36～85 岁，平均65.1 岁。

1.2 诊断标准 脑卒中诊断标准均符合2010年的《中国脑血管病防治指南》中的诊断标准，并行头部CT 或MRI 检查确诊。SAP 诊断依据2010 年的《卒中相关性肺炎诊治中国专家共识》中的诊断标准诊断。

1.3 标本采集方法 患者先用生理盐水漱口，然后指导患者将气管深部的痰液咳出，放在预先准备好的无菌标本瓶内，立即送去检查。气管插管或气管切开的患者吸取深部的气管分泌物进行送检。

1.4 痰培养及药敏实验 无菌操作将痰液接种于血琼脂平板及巧克力平板上，需氧培养3～5 d，观察菌落形态并进行革兰染色镜检后，与质控菌株对比鉴定细菌种别。药敏试验根据美国临床标准委员会(NCCLS)推荐的K-B 纸片扩散法进行操作及结果研读。

2 结果

2.1 病原学种类及构成比 133 例SAP 患者中有73 例痰培养结果阳性，培养阳性率为54.89%;其中混合感染者32 例(43.84%)，单一感染者41例(56.16%)。从73 例培养结果阳性的患者痰中共分离出118 株致病菌，其中革兰氏阴性菌103 株，占87.29%;革兰氏阳性菌8 株，占6.78%;真菌7株，占5.93%.排名前三位的致病菌及所占百分比依次为肺炎克雷伯菌30.51%、鲍曼不动杆菌18.64%、铜绿假单胞菌8.47%(见表1)。

2.2 主要致病菌的药敏试验结果 肺炎克雷伯菌对亚安培南、哌拉西林/他唑巴坦、阿米卡星100%敏感，而鲍曼不动杆菌及铜绿假单胞菌对大部分头孢类抗生素完全耐药(见表2)。金黄色葡萄球菌对万古霉素、利奈唑烷、庆大霉素及复方新诺明较敏感(见表3)。真菌对抗真菌药物均较敏感(见表4)。

表1 病原学种类及构成比

表2 主要革兰氏阴性菌的药敏结果及耐药率

表3 主要革兰氏阳性菌的药敏结果

表4 真菌的药敏结果

3 讨论

随着社会进步和饮食结构的改变，脑卒中在我国中老年人群中呈逐年上升的趋势，并已成为危害我国中老年人身体健康和生命的主要疾病。由于脑卒中患者大多存在多种基础疾病，且由于卒中后长期卧床、意识障碍、吞咽困难及卒中后免疫功能低下等原因，脑卒中患者成为院内感染的高危人群［4］，且肺部感染最常见，被认为是脑卒中后主要的死亡原因之一［5］;同时SAP 会增加患者的医疗费用，给国家及众多家庭造成沉重的经济负担，因此预防及早期治疗SAP 显得尤为重要。在SAP 初期，由于缺乏痰培养及药敏结果的证据，往往临床医师根据经验选择抗生素，而了解SAP 的病原学分布及药敏情况，是经验性治疗的前提。

SAP 的常见致病菌多为条件致病菌，正常情况下寄生在人体上呼吸道和肠道。由于吸入途径在SAP 的发病机制中起着很重要的作用［6］，因此常见致病菌多为口腔及鼻咽部病原菌。患者在卒中后口腔的菌群会迅速发生改变，且和正常人相比，脑卒中患者需氧革兰阴性菌的定值比例高［7］。因此，需氧革兰阴性菌包括肺炎克雷伯菌，铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌预计是SAP 最为常见的病原体［8］。本研究中SAP 患者病原菌也以革兰阴性菌为主，占87.29%，常见致病菌为肺炎克雷伯菌、鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌;这与文献报道基本一致［8］。除此之外，革兰阳性菌及真菌也有一定的检出率，革兰阳性菌比例为6.78%，主要为肺炎链球菌及金黄色葡萄球菌;真菌比例为5.93%，全部为念珠菌。本研究中检出的肺炎克雷伯菌对亚安培南、哌拉西林/他唑巴坦、阿米卡星100%敏感，对哌拉西林及氨苄西林基本全部耐药;而鲍曼不动杆菌及铜绿假单胞菌为多重耐药菌，对大部分细菌均有耐药性，特别对头孢类抗生素基本完全耐药。金黄色葡萄球菌对万古霉素、利奈唑烷、庆大霉素及复方新诺明较敏感，真菌对抗真菌药物均较敏感，但因其例数较少，不具有统计学意义，但可为临床医师提供参考。

本调查中细菌培养阳性率并不高，为54.89%，其原因可能是因为:(1)留取痰液之前已经使用了抗菌药物;(2)脑卒中患者由于意识及语言方面的问题，在标本采集方面配合性较差，因此对于脑卒中患者来说，尽量在抗生素使用前留取痰液标本及反复多次痰培养可提高培养阳性率。本研究中发现43.84%的患者存在混合感染，而且许多患者合并真菌感染，这可能与广谱高效抗感染药物的广泛长期应用有关。临床医师应该严格按应用指征合理选择抗生素，延缓细菌耐药性的不断增长及二重感染发生。

［1］Ji R，Wang D，Shen H，et al.Interrelationship among common medical complications after acute stroke:pneumonia plays an important role［J］.Stroke，2013，44(12):3436-3444.

［2］Hannawi Y，Hannawi B，Rao CP，et al.troke-associated pneumonia:major advances and obstacles［J］.Cerebrovasc Dis，2013，35(5):430-443.

［3］程立山，高朋杰，陈 晶，等.脑梗死后并发肺部感染对病情演变的影响［J］.中国实用神经疾病杂志，2010，13(4):39-40.

［4］胡惠英，李志刚.老年脑卒中患者医院感染的危险因素［J］.中华医院感染学杂志，2012，22(5):964-966.

［5］张 莉，陈 玲，左 壮，等.脑卒中患者医院获得性肺炎的病原学及耐药性分析［J］.中华医院感染学杂志，2010，20(15):2335-2337.

［6］Teramoto S.Novel preventive and therapuetic strategy for post-stroke pneumonia［J］.Expert Rev Neurother，2009，9(8):1187-1200.

［7］Millns B，Gosney M，Jack CI，et al.Acute stroke predisposes to oral gram-negative bacilli-A cause of aspiration pneumonia［J］.Gerontology，2003，49:173-176.

［8］Hannawi Y，Hannawi B，Rao CPV，et al.Stroke-Associated Pneumonia:Major Advances and Obstacles［J］.Cerebrovasc Dis，2013，35:430-443.