加速康复外科理念在全膝置换术围手术期护理中的应用

徐英华，马桂云，张 聪，麻阳阳

(承德医学院附属医院，河北承德 067000)

护理医学

加速康复外科理念在全膝置换术围手术期护理中的应用

徐英华，马桂云△，张 聪，麻阳阳

(承德医学院附属医院，河北承德 067000)

目的:探讨加速康复外科(fast-track surgery, FTS)理念在人工膝关节置换患者围手术期护理中应用的方法及效果，以便为临床护理提供指导。方法:随机选择2011年5月-2013年5月我院因骨性关节炎行人工全膝关节置换术的患者150例，随机分为实验组90例和对照组60例。实验组实施FTS理念指导的围手术期护理;对照组的术式与实验组相同，按传统方法进行围手术期护理。对比两组术后的护理效果。结果:实验组术后并发症发生率明显下降，平均住院时间及住院费用减少，术后随访HSS评分高，两组比较差异有统计学意义(P＜0.05)。结论:FTS理念应用于全膝关节置换患者围手术期护理，可促进患者康复并可提高治疗效果。

加速康复外科理念;人工膝关节置换;护理

丹麦外科医生Kehlet提出的加速康复外科(Fast-Track Surgery, FTS)理念已在临床取得了较好的效果[1]。我国黎介寿院士最早应用这一理念，整合各学科的先进技术和一系列优化措施，以促进患者康复[2-3]。本院对90例骨性关节炎行全膝关节置换术的患者实施FTS理念指导下的围手术期护理，效果良好。

1 资料与方法

1.1 研究对象 随机选取2011年5月-2013年5月我院骨性关节炎行人工全膝关节置换术的150例患者，随机分为实验组和对照组，两组诊断标准和术式一致。实验组90例患者，实施FTS理念指导下的围手术期护理;对照组60例患者，行传统围手术期护理。两组病例手术均由相同术者完成，均使用国产后稳定型全膝关节假体。出院标准:术后患者生命体征平稳，无并发症，手术切口拆线，愈合良好，膝关节无痛屈曲120°-130°，伸直0°-5°，扶助行器行走200米以上，生活基本自理。两组患者一般资料、诊断、病史和术前HSS评分比较，差异无统计学意义(P＞0.05)。见表1。

表1 两组患者年龄、性别、诊断、术前HSS评分比较

1.2 护理方法 对照组患者采用常规围手术期护理方法，实验组患者实施FTS理念指导的围手术期护理，具体如下。

1.2.1 体温管理: 输液加温，冲洗液加温，使用保暖床垫，避免暴露减少散热。

1.2.2 术前护理:术前禁食8h，午夜进食500ml碳水化合物，术晨静点能量合剂。详细告知全部治疗过程、康复计划。参观康复病房，与康复患者沟通交流。进行患肢肌力及关节功能训练，练习使用助行器及关节功能练习器。

1.2.3 术后护理:(1)术后镇痛:病人自控静脉镇痛泵与非甾体类抗炎药等联合多模式镇痛方式，减少阿片类药物。(2)尿管管理:麻醉清醒后即拔除尿管。(3)下肢深静脉血栓的预防:术毕回房即开始应用抗栓压力泵，低分子肝素钠每晚皮下注射至术后7-10d，并且早期进行功能训练，麻醉恢复后即开始踝泵运动。(4)下床时间及康复训练:术后2-3d拔除引流管后下床，强化术后早期康复训练，制订训练计划，以患者主动运动为主，由专人负责指导。

1.3 观察指标 观察两组患者便秘、下肢深静脉血栓、泌尿系感染、肺部感染等术后并发症情况。并对比两组平均住院日及治疗费用。两组患者术后2周、三个月、半年、一年随访时HSS评分。

1.4 统计分析 所得数据用SPSS 12.0统计软件进行统计学分析，两组之间比较采用t检验和卡方检验，P<0.05具有统计意义。

2 结果

2.1 术后并发症发生率比较 两组患者术后并发症比较，实验组明显少于对照组(P＜0.05)，差异有统计学意义。见表2。

表2 围手术期结束后两组患者术后并发症发生率比较

2.2 平均住院日和治疗费用比较 实验组平均住院日较对照组减少，治疗费用较对照组下降，两组比较差异有统计学意义(P＜0.05)。见表3。

表3 两组患者平均住院日和人均住院费用比较

2.3 术后HSS评分比较 两组患者术后2周、三个月、半年、一年随访时HSS评分进行比较。较对照组均升高，两组比较差异有统计学意义(P＜0.05)。见表4。

表4 两组患者术后年2周、三个月、半、一年随访时HSS平均评分比较 (分)

3 讨论

FTS能最大限度地降低一系列治疗措施对患者机体引起的应激反应，使机体各器官在手术后尽快恢复良好的功能。人工膝关节置换术适用于各种膝关节疾病的终末期，对解除疼痛、改善膝关节功能有显著的效果。行膝关节置换手术的患者多为老年人，术后并发症是普遍问题。FTS理念指导下的围手术期护理能减少术后并发症，降低治疗费用，缩短疗程，减轻患者心理的负担，促进患者康复。FTS理念认为，详细充分的术前教育是快速康复过程中很重要的因素，对治疗和护理起促进作用[4]。对患者从入院到出院实行全方位的系统的健康指导，使患者了解整个治疗、康复过程，使患者正确理解、积极接受，能明显减轻焦虑、减少应激反应，从而促进患者术后康复。

缩短术前禁饮食时间及围手术期体温是FTS理念强调的内容之一。术前长时间禁食会使患者出现口渴、饥饿、烦躁、低血糖，加上手术创伤，机体消耗增加，导致抵抗力降低。缩短禁食时间能减少不良反应的发生[5-6]。围手术期低温可导致机体复温过程中产生应激反应。围手术期保持体温能减少术中出血、术后感染、手术切口不愈合及心血管系统等并发症[7]。本研究实验组护理人员采取有效的体温管理措施，无1例发生与低体温有关的应激反应。

疼痛可引起机体一系列应激反应。有效镇痛可降低疼痛引起的一系列应激反应，减少并发症的发生。FTS提倡术后多模式镇痛，即联合使用两种以上的镇痛药或镇痛方法，以接近无痛[8]。联合使用静脉自控镇痛装置及多种非阿片类药物，能取得完美的镇痛效果。实验组，护士为患者创造安静舒适的病房环境，有效保证药物应用的及时准确，同时配合有效的心理疼痛治疗方法。同时，FTS理念认为导尿管、引流管等管路不但会引起患者不适，增加心理负担，而且保留时间会增加感染机会，宜早拔除。实践证明实验组患者术后泌尿系感染发生率大大降低。下肢深静脉血栓也是人工全膝关节表面置换术后常见并发症。实验组患者在术前1d及术后7d，应用抗凝药物低分子肝素钠5000U每晚皮下注射，并应用周期性充气加压装置(SCD Response感应抗栓泵)，有效降低了下肢深静脉血栓的发生率。另外，早期进行功能训练能促进膝关节功能的恢复[9-10]。

FTS强调术后的强化功能训练，制定详细的康复训练计划对实验组患者进行康复训练，并由主管护师认真进行指导。通过将FTS理念应用于全膝关节置换围手术期护理中，加速了患者的康复速度，提高了疗效。

[1]Kehlet H,Wilmore DW.Multi-modal strategies to improve surgical outcome[J].Am J Surg, 2002,183(6): 630-641.

[2]江志伟,李宁,黎介寿.快速康复外科的概念及临床意义[J].中国实用外科杂志,2007,27(2):131-133.

[3]李强,李群,全竹富.加速康复外科理念在胰体尾切除手术中的应用[J].中国普通外科杂志,2012,21(9):1144-1146.

[4]朱桂玲,孙丽波,王江滨.快速康复外科理念与围手术期护理[J].中华护理杂志,2008,43(3):264-265.

[5]Anderson M, Comrie R.Adopting preoperative fasting guidelines[J].AORN J,2009,90(1):73-80.

[6]陈美玲.快速康复外科在膀胱全切围手术期护理中的应用[J].护士进修杂志,2010,25(7):666-667.

[7]Inaba K, Teixeira PG, Rhee P, et al. Mortality impact of hypothermia after cavitary explorations in trauma[J]. World J Surg,2009,33(4):864-869.

[8]周大胜,陈建华,祁洁.加速康复外科理念在胆囊切除术中的应用[J].江苏医药,2010,36(10):1202-1203.

[9]孔祥国,刘文静,高俊明,等.关节置换术后康复训练预防下肢深静脉血栓疗效分析[J].中国误诊学杂志,2011, 11(13):3066.

[10]郑玉柳,曹竞春,陈优珠.康复训练对全膝关节置换术后膝关节功能的影响[J].中国实用医药,2012,7(7):234-235.

R473.6

B

1004-6879(2014)01-0045-02

2013-05-29)

△ 通讯作者