血浆NT-proBNP水平与不稳定型心绞痛近期预后的关系

王 伟，任国成，高志广，张晓莉，宝凤梅

(1.承德医学院，河北承德 067000;2.朝阳市中心医院)

血浆NT-proBNP水平与不稳定型心绞痛近期预后的关系

王 伟1，任国成2△，高志广2，张晓莉2，宝凤梅2

(1.承德医学院，河北承德 067000;2.朝阳市中心医院)

目的:探讨血浆N末端-脑钠肽前体(NT-proBNP)水平与不稳定型心绞痛(UAP)患者近期预后的关系。方法:因胸痛住院并经冠状动脉造影检查确诊为UAP的患者52例，分别检测症状发作后18h和症状缓解96h血浆NT-proBNP水平，并计算差值比。对UAP患者随访30天，记录患者主要心血管事件(MACE)的发生情况，并应用受试者工作曲线(ROC)分析差值比对UAP患者发生近期心血管事件的预测价值。结果:发生心血管事件患者的NT-proBNP差值比高于未发生者，差异具有统计学意义(P＜0.05)。ROC结果显示，NT-proBNP差值比为0.99时，其预测UAP患者近期发生心血管事件的灵敏度和特异度分别为64.3%和81.8%。结论:NT-proBNP差值比可用来预测UAP患者近期心血管事件的发生情况，可作为筛选高危病例的一个指标。

N末端-脑钠肽前体;不稳定型心绞痛;受试者工作曲线;主要心血管事件

N末端-脑钠肽前体(NT-proBNP)是一种重要的心脏内分泌激素，其合成与分泌主要受心室容量和室壁张力的调节，参与多种心血管及其它疾病的病理生理过程，目前已广泛用于心力衰竭的诊断、预后判断及治疗[1-2]。近年来很多研究发现，NT-proBNP的升高幅度与冠脉病变及心肌缺血的程度密切相关，对冠心病有一定的诊断和预后价值。本研究通过监测不稳定型心绞痛(UAP)患者NT-proBNP水平并计算差值比，探讨NT-proBNP差值比对UAP患者近期发生主要心血管事件(MACE)的预测价值。

1 资料与方法

1.1 预实验 为确定采血时间，本研究选取3例已确诊为UAP且临床症状典型的患者，在征求患者同意后，第1例在症状出现后每隔2h检测一次血浆NT-proBNP水平，另外2例在症状出现后12h开始每隔2h检测一次，直至24h。结果显示，在心绞痛症状发作后18h时NT-proBNP水平达到峰值，然后开始降低，因此，选取心绞痛症状发作后18h作为第一次采血时间(见附表)。

附表 3例UAP患者NT-proBNP连续检测结果(pg/ml)

1.2 研究对象 2012年6月-12月因“胸痛”于辽宁省朝阳市中心医院循环科住院并经冠状动脉造影检查确诊为UAP的患者52例，所有患者症状发作距入院时间在18h内，入院后立即进行病史采集、查体、心电图及心肌标志物检查。冠状动脉造影结果以狭窄≥50%为阳性。

1.3 诊断及排除标准 UAP的诊断符合中华医学会心血管病学分会2000年的UAP诊断标准。排除标准:年龄＞80岁或＜18岁;心功能不全(Ⅲ-Ⅳ级);心肌梗死(包括陈旧性心肌梗死);合并严重心脏瓣膜病、心肌病、心房颤动以及慢性阻塞性肺疾病、肝肾功能不全，以及有恶性肿瘤病史和严重感染史等。

1.4 血液标本的采集与差值比的计算 分别采集患者症状发作后18h和症状缓解96h的肘静脉血4ml，注入EDTA抗凝试管，3000r/min离心10min，分离血浆4℃冰箱保存。采用电化学发光双抗体夹心免疫法测定NT-proBNP的水平，试剂盒为美国Roche公司脑利钠肽前体诊断试剂盒，仪器为Roche公司Elecsys 2010全自动免疫分析仪。NT-proBNP差值比=(数值18h-数值96h)/数值96。

1.5 患者随访 通过病历记录及电话随访的方式，以UAP患者入院后30天为观察终点进行随访，记录患者MACE的发生情况，包括再发心绞痛、心梗、再次住院、有无症状性心功能不全及死亡等，相同事件多次发生仅计1次，不同事件连续发生仅计最严重的事件。

1.5 统计分析 应用SPSS 17.0软件进行统计处理，差值比呈非正态分布，以中位数表示，组间比较采用Wilcoxon秩和检验。应用受试者工作曲线(ROC)分析差值比对UAP患者近期发生MACE的预测价值。

2 结果

2.1 随访结果 52例UAP患者，完成随访50例，失访2例，完成率为96.2%。共28例发生MACE，发生率为56.0%(28/50);其中再发心绞痛19例，再次住院5例，继发心力衰竭3例，心脏性死亡1例。且发生MACE患者的差值比中位数水平(1.45)高于未发生者(0.67)，差异具有统计学意义(P＜0.05)。

2.2 差值比预测UAP患者发生MACE的ROC曲线(附图)

根据随访结果判断是否发生MACE，做差值比对MACE预测价值的ROC曲线。结果显示:ROC曲线下面积(AUC)为0.674，95%可信区间为(0.519-0.829)，差值比可用于预测UAP患者近期MACE的发生(P＜0.05)。根据灵敏度与特异度之和最大时确定最佳临界值(cutoff值)，得出cutoff值为0.99，即当差值比=0.99时，预测近期MACE发生的灵敏度为64.3%，特异度为81.8%，阳性预测值为81.8%，阴性预测值为64.3%，阳性似然比为3.53，阴性似然比为0.44。NT-proBNP差值比越大，患者近期发生MACE的可能性就越大。

附图 差值比预测UAP患者发生MACE的ROC曲线

3 讨论

有研究显示，心肌缺血可引起NT-proBNP分泌增加[3]。Baxter[4]发现，UAP患者缺血症状发作后血浆NT-proBNP水平迅速升高，于24h左右达峰值，可持续至72h;本研究中预实验的结果显示，胸痛症状发作后18h血浆NT-proBNP水平达到峰值，与Leroy等[5]发现的可疑ACS患者NT-proBNP水平在19h左右达到峰值的结果相似。

BNP和NT-proBNP的生物学来源相同，均由心室分泌。心肌细胞首先合成含108个氨基酸的脑钠肽前体(proBNP)，proBNP进入血液循环后，迅速裂解为有生物活性的BNP(含32个氨基酸的C端片段)和无生物活性的NT-proBNP(含76个氨基酸的N端片段)[6]。NT-proBNP虽无生物活性，但由于其半衰期长(120min)、体外稳定性强、不受外源性利钠肽的影响，更能反映新合成的BNP的浓度，因此在临床中应用更为广泛。多项研究表明，NT-proBNP和BNP不仅能反映心血管疾病的严重程度，而且与患者的近、远期预后相关。陈忠等[7]在脑钠肽与心绞痛患者近期预后的相关性研究中发现，随访6个月时稳定型心绞痛患者和UAP患者发生MACE者的BNP水平均高于未发生者。本研究对UAP患者随访30天发现，有28例患者发生MACE，发生组的差值比中位数水平高于未发生组，与以往的研究结论一致。

以往研究多通过测量一次血浆NT-proBNP水平来评价冠心病的严重程度和预后情况，但人群中血浆NT-proBNP水平的离散度较大，对于一些NT-proBNP基础水平偏高的患者来说，只凭一次测量值来判断胸痛与缺血的关系不太合理，易造成漏诊和误诊。本研究连续检测了患者心绞痛症状发作后不同时间点的NT-proBNP水平，计算差值比，以NT-proBNP升高的幅度作为评价指标，避免了离散度大的影响。NT-proBNP差值比预测MACE发生的ROC曲线显示，当差值比为0.99时，预测UAP近期发生MACE的灵敏度为64.3%、特异度为81.8%，同时也发现，差值比越高的患者冠脉血管内粥样斑块更不稳定，更易发生MACE。

综上所述，可以通过计算血浆NT-proBNP水平差值比对胸痛患者进行初步判断，鉴别缺血与非缺血性胸痛，筛选出高危病例，尽快采取积极的药物或介入治疗措施，降低不良事件发生率，同时也可以减少低危人群不必要的住院费用。因此，血浆NT-proBNP水平差值比可作为UAP近期危险分层的一个指标。

[1]Miller WL, Hartman KA, Grill DE, et al. Only large reductions in concentrations of natriuretic peptides (BNP and NT-proBNP) are associated with improved outcome in ambulatory patients with chronic heart failur[J]. Clin Chem, 2009, 55(1): 78-84.

[2]Nishiyama K, Tsutamoto T, Yamaji M, et al. Biological variation of brain natriuretic peptide and cardiac events in stable outpatients with nonischemic chronic heart failure[J]. Circ J, 2011, 75(2): 341-347.

[3]Bibbins-Domingo K, Ansari M, Schiller NB, et al. B-type natriuretic peptide and ischemia in patients with stable coronary disease: data from the Heart and Soul study[J]. Circulation, 2003, 108(24): 2987-2892.

[4]Baxter GF. Natriuretic peptides and myocardial ischaemia[J]. Basic Res Cardiol, 2004, 99(2):90-93.

[5]Leroy G, Uzan L, Bugugnani MJ, et al. The value of repeated determinations of brain natriuretic peptide for the diagnosis of unstable angina[J]. Arch Mal Coeur Vaiss, 2003, 96(4):305-310.

[7]陈忠，马根山，冯毅，等.脑钠肽与早发心绞痛患者近期预后的相关性[J].临床心血管病杂志，2006，22(4):223-224.

RELATIONSHIPS BETWEEN PLASMA NT-PROBNP LEVEL AND SHORT-TERM PROGNOSIS OF UNSTABLE ANGINA PECTORIS

WANG Wei, REN Guo-cheng, GAO Zhi-guang, et al
(Chengde Medical College, Hebei Chengde 067000, China)

Objective:To explore the relationships between N-terminal pro-brain natriuretic peptide (NT-proBNP) level and short-term prognosis of unstable angina pectoris (UAP).Methods:52 UAP patients were hospitalized because of chest pain and conf i rmed by coronary angiography. The plasma NT-proBNP level of 52 patients was respectively detected 18h after attacks of symptoms and remission of symptoms for 96h, and then calculated the D-value ratio. All the patients were followed up for 30 days and recorded the occurrence of main adverse cardiovascular event (MACE). ROC curve of D-valueratio was used to analyze the predictive value of D-value ratio for MACE.Results:The D-value ratio of patients with MACE was obviously higher than that of the patients no MACE (P＜0.05). According to the ROC curve, the predictive sensitivity of MACE was 64.3% and specif i city was 81.8% when D-value ratio was 0.99. Conclusions:The D-value ratio of NT-proBNP can be used to predict MACE in UAP, and can be used as a marker for screening high-risk patients.

N-terminal pro-brain natriuretic peptide (NT-proBNP); Unstable angina pectoris (UAP); Receiver operator curve; Main adverse cardiovascular events (MACE)

R541.4

A

1004-6879(2014)01-0028-03

2013-04-22)

△ 通讯作者