腹腔镜下子宫次全切除术对机体损伤的分析

张现蕾 刘红 范立新 刘光海

子宫肌瘤多发生于育龄妇女，是女性生殖器官最常见的良性肿瘤之一，发生率为20%～30%[1-2]，严重影响广大女性的生殖健康及生命质量。对于有症状的子宫肌瘤，手术仍是主要治疗方法[3-4]。现今90%的妇科经腹手术能够通过腹腔镜施行，腹腔镜手术逐步成为妇科微创治疗中的主流治疗方式[5]。腹腔镜手术具体过程与开腹手术有着较大的差别，术中过多依赖电外科技术是否对机体内损伤优于传统手术值得探讨。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2010年4月-2010年12月在泰山医学院附属医院和泰安市泰山区人民医院，因子宫肌瘤就诊选择腹腔镜下子宫次全切除的30例患者作为研究组，随机抽取同期选择开腹子宫次全切除术的30例患者作为对照组，两组患者年龄、身高、体重及子宫体大小差异均无统计学意义。术前根据患者的病史、症状、体征及辅助检查诊断为子宫肌瘤，术后病理均确诊。子宫大小≤14孕周，宫颈液基薄层细胞学检查排除宫颈恶性病变，对于阴道不规则流血的患者行诊刮术排除子宫内膜病变。见表1。

表1 两组一般情况比较

1.2 方法

1.2.1 对照组 采用气管插管全身麻醉，手术术式按标准方法完成。

1.2.2 研究组 采用气管插管全身麻醉，患者仰卧于手术台，常规消毒，于脐轮上缘切开1 cm，进入气腹针，建立CO2人工气腹。腹腔内压力达10～12mmHg，探查盆腹腔，了解子宫肌瘤的大小、部位、有无粘连以及与邻近脏器的关系，决定手术路径。左右下腹两侧各做5～10mm穿刺孔，置入手术器械。钳夹电凝剪断左侧圆韧带，输卵管峡部，左侧卵巢固有韧带，剪开左侧阔韧带前后叶腹膜。同法处理对侧。肌瘤钻固定子宫，剪开膀胱反折腹膜，下推膀胱直至子宫颈外口水平。电凝剪断两侧子宫血管，宫颈峡部套扎线圈。旋切器分次旋切子宫体取出。1-0号可吸收线连续缝合宫颈残端。间断缝合盆底腹膜，甲硝唑冲洗盆腔，结束手术。

1.3 观察指标 详细记录两组的手术时间、术中出血量、术后胃肠功能恢复时间、术后最高体温、术后住院时间等情况。分别于手术前1 d、术后1 d及术后3 d采患者外周静脉血2 mL，用全自动血球分析仪测患者的白细胞数。分离血清，放入-30℃冰箱保存，采用酶联免疫法测定C反应蛋白，肿瘤坏死因子α。

1.4 统计学方法 所有数据采用SPSS 15.0统计软件处理数据。计量资料结果以均数±标准差（）表示，组内差异显著性采用方差分析；组间比较采用t检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组术中术后情况 两组手术均顺利，患者术中术后均无并发症。开腹组术中出血量为（96±58）mL，腹腔镜组为（56±30）mL，两组比较差异有统计学意义（P<0.05）；开腹组平均手术时间为（72±16）min，腹腔镜组为（67±12）min，两组比较差异无统计学意义（P>0.05）；开腹组术后恢复排气时间（32±5）h，腹腔镜组为（26±5）h，两组比较差异有统计学意义（P<0.05），开腹组与腹腔镜组术后最高体温分别为（37.35±0.61）℃，（36.92±0.30）℃，两组比较差异有统计学意义（P<0.05）。术后腹腔镜组平均住院时间（4.1±0.3）d短于开腹组（6.0±0.5）d。

2.2 两组术前、术后损伤因子的变化 两组术前白细胞数、C反应蛋白，肿瘤坏死因子α差异无统计学意义（P>0.05）。开腹组术前1 d、术后1 d、术后3 d的白细胞数分别为：（6.05±1.28）×109/L, （10.03±1.82）×109/L，（7.94±1.27）×109/L。腹腔镜组术前1 d、术后1 d、术后3 d的白细胞数分别为：（5.93±1.32）×109/L，（8.70±1.22）×109/L，（6.83±1.39）×109/L。术后 1 d白细胞数较术前均升高（P<0.05），开腹组比腹腔镜组升高明显，两组比较差异有统计学意义（P<0.05），术后3 d两组白细胞数均下降，但仍均高于术前水平（P<0.05），开腹组高于腹腔镜组，两组比较差异有统计学意义（P<0.05）。

开腹组术前1 d、术后1 d、术后3 d的C反应蛋白数值分别为：(0.57±0.66）mg/L，(24.80±8.29）mg/L，(11.07±3.84）mg/L。腹腔镜组术前 1 d、术后 1 d、术后 3 d的C反应蛋白数值分别为：(0.55±0.61）mg/L，(13.97±5.19）mg/L,(7.63±3.43）mg/L。术后1 d两组C反应蛋白较术前均升高（P<0.05），开腹组比腹腔镜组升高明显，两组比较差异有统计学意义（P<0.05），术后3 d两组C反应蛋白均下降，但仍均高于术前水平（P<0.05），开腹组数值高于腹腔镜组，两组比较差异有统计学意义（P<0.05）。

开腹组术前1 d、术后1 d、术后3 d的肿瘤坏死因子α数值分别为: (32.81±4.11）pg/mL,(67.39±9.58）pg/mL,(74.15±12.23）pg/mL。腹腔镜组术前 1 d，术后 1 d、术后3 d的肿瘤坏死因子α数值分别为:(32.97±3.77）pg/mL,(61.69±12.78）pg/mL,(64.86±9.15）pg/mL。术后 1 d两组肿瘤坏死因子α较术前均升高（P<0.05），两组比较差异无统计学意义（P>0.05），术后3 d两组肿瘤坏死因子α继续升高，明显高于术前水平（P<0.05），开腹组数值高于腹腔镜组，两组比较差异有统计学意义（P<0.05）。

3 讨论

“微创”在临床治疗学中是指在进行医学干预的过程中，使机体的内环境稳态保持最佳或将其干扰因素降至最低，以最小的组织损伤、最轻的炎症反应、最理想的瘢痕愈合达到最好的疗效[5]。1983年Wichham首先提出微创外科手术学，腹腔镜是内镜手术的重要组成部分，正逐步成为许多妇科手术治疗的新模式。如今腹腔镜技术在治疗子宫肌瘤的应用中已经普及，对于年龄40岁以上，需子宫切除治疗的患者，腹腔镜下子宫次全切除术术后盆底结构没有改变，又能较好地维持垂体-卵巢-子宫轴的功能，近年来成为倍受青睐的一种术式。

C反应蛋白是一种非特异性急性时相蛋白，是组织损伤和炎症的非特异性指示剂[6]，能综合量化损伤的程度，对评价机体的损伤具有较高价值。生理条件下体内以微量的形式存在，当机体受到损伤时，C反应蛋白与机体的损伤程度呈线性关系，随着损伤程度的加剧而增加。Nguyen等[7]比较了腹腔镜与开腹手术前后患者C反应蛋白的变化，结果发现开腹组术后C反应蛋白与腹腔镜组相比升高明显。本研究发现，术后1 d两组C反应蛋白较术前明显升高，开腹组明显高于腹腔镜组，术后随着损伤刺激减少消失，破坏的机体内环境平衡逐渐恢复，术后3 d两组C反应蛋白均下降，开腹组数值明显高于腹腔镜组，表明腹腔镜手术组织损伤要小于开腹手术。

肿瘤坏死因子α是启动炎症反应的关键物质，也是连接炎症反应与免疫应的重要枢纽，能刺激肝细胞产生急性期C反应蛋白，在炎症及损伤反应中发挥重要作用，能够反映机体的应激状态及手术损伤程度。李文等[8]研究发现，开腹组和腹腔镜组术后患者肿瘤坏死因子α明显升高，但腹腔镜组明显低于开腹组。本研究发现，术后1 d两组肿瘤坏死因子α较术前均明显升高，两组比较差异无统计学意义，术后3 d两组肿瘤坏死因子α继续升高，开腹组数值高于腹腔镜组，两组比较差异有统计学意义，说明腹腔镜组炎症反应轻，有利于患者恢复。

无论是腹腔镜还是开腹手术都会对组织造成损伤，破坏机体固有免疫屏障，刺激骨髓储备池中大量白细胞释放入血，参与局部炎症反应与急性期反应，主要表现在术后12～36 h白细胞升高。Rahr等[9]分析了腹腔镜疝修补术与开腹疝修补术血白细胞计数、C反应蛋白等应激指标术后的变化，发现腹腔镜手术对机体应激反应的影响要小于开腹手术。本研究发现，术后1 d及术后3 d两组白细胞数较术前均升高，开腹组升高明显，两组比较差异有统计学意义，造成该现象的原因主要是开腹手术对机体的刺激及创伤明显大于腹腔镜手术。

腹腔镜手术切口较小，切口渗血相对较少，另外腹腔镜能放大手术视野，有助于精细操作，减少术中出血的发生，能够彻底清除血块和止血，术中形成良好的气腹，腹腔内的正压使腔内脏器血流减少，对术中渗血及小血管出血产生压迫作用，达到较快止血。本研究显示：腹腔镜组的出血量低于开腹组，由此认为腹腔镜手术可以减少术中的出血量。两种术式时间比较差异无统计学意义，我们分析腹腔镜手术中开腹、关腹的过程中节省了大量的时间，但切除的子宫体需要用旋切器分次取出，盆腔内存在粘连等都会使手术时间延长。

在肠功能恢复方面，近年来研究发现肠道不但具有消化吸收及免疫功能也是应激反应的中心器官之一，在手术、创伤等应激状态时起着十分重要的屏障作用。腹腔镜手术对腹膜的损伤小，腹腔较密闭，避免了腹腔内脏器长时间暴露在空气中，减少了胃肠道浆膜面水分的蒸发，术中对肠管的操作较少，减少了对组织的挤压及接触，对胃肠道刺激小，对肠黏膜的屏障功能损伤小，患者术后肠功能恢复早。王林[10]报道腹腔镜下子宫肌瘤挖除术患者术后胃肠功能恢复时间（25.4±7.4）h明显快于开腹手术组（34.3±8.7）h。本研究结果显示，腹腔镜手术组术后胃肠功能的恢复时间明显快于开腹组，从另一方面体现了腹腔镜的微创性。

腹腔镜组术后患者最高体温无1例大于38℃，开腹组术后最高体温>38℃者有3例，两者比较差异有统计学意义。术后体温高是因为术中造成组织损伤，术后坏死组织的分解产物被机体吸收引起的发热，是机体修复性反应的一种临床表现，从术后吸收热可以体现开腹手术对机体的创伤要大于腹腔镜手术。

腹腔镜手术切口短且分散，小的手术切口明显减少了切口感染、愈合不良等发生率，也减少了长切口给患者带来的生理及心理上的痛苦，术后患者恢复较快，相对开腹手术明显缩短了住院时间，节约了社会卫生资源。

腹腔镜下子宫次全切除术较开腹子宫次全切除术组织损伤小，有利于局部及全身创伤的恢复，充分显示了腹腔镜手术作为一种微创技术的突出优势。

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[3]王少梅.腹腔镜子宫肌瘤剔除术60例临床分析[J].当代医学，2013，19（7）：101-102.

[4]谭大勇.改良阴式子宫肌瘤剔除术在剖宫产术后患者中的应用[J].中国医药科学，2013，3（10）：203-204.

[5]刘彦.妇科微创手术学研究进展[J].中国实用妇科与产科杂志，2007，3(1):15-17.

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[8]李文，刘彦，金志军，等.腹腔镜及开腹子宫切除术对免疫功能影响的对比研究[J].中国妇产科临床杂志，2004，9（5）:336-338.

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