新形势下的职业病防治院发展策略研究

2014-03-10张海宏刘移民何健明

医学与社会 2014年6期

张海宏刘移民何健明

广州市职业病防治院职业卫生管理科，广州，510620

职业病防治院(所)作为各级卫生行政部门领导下进行职业病防治和科学研究工作的卫生事业单位，是职业病防治与研究工作的技术指导中心，长期以来对我国职业病防治工作起着巨大作用。2011年12月31日《中华人民共和国职业病防治法》修正并实施，过去由卫生行政部门“统一负责职业病防治的监督管理工作”，改变为“安全生产监督管理部门、卫生行政部门、劳动保障行政部门依据各自职责，负责本行政区域内职业病防治的监督管理工作”。随着职业病防治政府监管主体的变化，职业卫生技术服务市场逐步放开，民营机构大量进入服务市场，职业卫生服务市场竞争突然加剧。在此新形势下，职业病防治院(所)的角色和处境日渐变化，特别是基层单位处境尴尬，其发展问题成为职业病防治领域不可回避的议题。

1 职业病防治院(所)发展现状

1.1 我国职业病防治形势严峻

据统计，全国涉及有毒有害品企业超过1600万家，接触职业病危害因素的人数超过2亿人[1]。然而，中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会《关于2012年职业病防治工作情况的通报》显示：截至2013年10月，全国申报职业病危害项目的企业仅45万多家，其中绝大多数企业没有进行职业病危害检测、评价；近4年来新诊断职业病年均增长率超过20%，到2012年新诊断职业病例数达到27420人，其中近80%为尘肺；2012年全国职业健康检查机构3077家。到2013年全国乙级以上职业卫生技术服务机构不足1200家[2]，职业卫生服务提供能力远不能满足市场的需要。

1.2 职业病防治院(所)的建立与服务

我国职业病防治院(所)主要是由卫生行政部门或工业行业主管部门建立的事业单位，少部分为大型国有企业建立。政府建立的机构大多为差额拨款的公益二类事业单位，少数地区为政府全额拨款的公益一类事业单位。2002年《中华人民共和国职业病防治法》颁布实施后，各地加强职业病防治机构建设，采取相关专科医院合并或增加职业病防治业务的方式组建职业病防治院(所)，或将原企业建立的职业病防治院(所)划归卫生行政部门[2]。目前职业病防治院(所)服务内容包括：职业病诊断治疗、职业健康检查、职业卫生检测评价、技术指导、健康教育、化学中毒应急救援等。其中后3项属于公共产品属性，体现政府在职业病防治方面的职能。因此职业病防治院成为一个三不是机构，既不是公共卫生机构，又不是纯粹医疗机构，也不是专门的技术服务机构[3]，而是三者的结合体。

1.3 职业病防治行政监管主体的变化

过去职业病防治的监管部门是卫生行政部门，《中华人民共和国职业病防治法》修订后，安监部门负责工作场所职业病危害监管工作和对职业卫生技术服务机构的监管，卫生行政部门仅负责对职业健康检查机构的监管。安监部门加强了对企业职业卫生工作的监管，督促企业开展职业卫生检测评价、职业健康检查等工作，企业职业卫生服务需求有一定程度的提高。但由于监管面窄以及力度尚低，企业开展职业卫生工作的积极性并未有实质性提升。同时安监部门放开了职业卫生技术服务市场，鼓励多渠道发展，将包括职业病防治院在内的所有职业卫生服务机构均视为中介服务机构进行管理，但监管工作尚缺乏。

1.4 职业卫生服务市场竞争激烈

近年来大量民营机构、基层医疗卫生机构进入服务市场，职业卫生服务机构数量增长迅速。虽然安监部门对企业加强了监管，但力度不够，过去未购买服务的企业大多依然没有开展相关工作，企业职业卫生服务需求并未迅猛增加，而同时，服务供给能力迅速增长；另外，由于新进入市场的机构相比传统的职业卫生服务提供者并无技术上的优势，因此价格策略是其采用的主要方法，部分机构为获得服务合同，降低服务标准，甚至出具虚假报告，结果是职业卫生服务市场竞争突然加剧。

2 职业病防治院(所)发展存在的问题

2.1 企业缺乏职业卫生主体意识，职业卫生服务需求不足

虽然《中华人民共和国职业病防治法》等法律法规明确规定了企业的职业病防治主体责任及其应该开展的职业卫生工作，但是相当一部分企业特别是中小私营企业经营者并未遵守法律法规，为经济效益忽视职业卫生工作。同时，有部分购买了职业卫生服务的企业的经营者未将服务机构对作业场所职业病危害因素的检测评价结果及员工职业健康检查结果视为其改进企业职业卫生工作的依据。他们为应付监管部门的检查，希望服务机构提供的结果报告对企业“有利”，而不是客观反映作业场所的职业病危害情况，甚至要求服务机构在企业停工或仅部分开工时检测，或仅对接触职业病危害较少的员工进行职业健康检查。企业对职业卫生工作的不重视，职业卫生服务需求低，是我国职业病防治工作开展困难的主要原因，也直接制约了职业卫生服务市场的发展。上述情况，造成我国一方面职业卫生服务机构数量不足，而同时现有机构又缺乏服务需求。

2.2 政府监管部门职业卫生工作监管力度不够

《中华人民共和国职业病防治法》修订后，各地逐步完成职业卫生监管工作的交接。得益于安监部门较为完善、覆盖街镇的监管网络和队伍，近年来我国职业卫生监管力度明显加强。但安全生产监督管理部门的监管力量，如监管队伍、监管手段、监管经验及素质等尚在建设阶段，各方面仍然比较薄弱[4]，加上顾及当地经济发展，对企业职业卫生工作监管力度仍不足，对违反《中华人民共和国职业病防治法》行为的打击力度不强，对违法企业的威慑力不够。

监管部门对职业卫生服务机构的监管薄弱，特别是缺乏机构服务质量监管。近年来民营职业卫生技术服务机构、获得职业健康检查机构资质的基层医疗机构提供的职业卫生服务数量增长迅速，更多地满足了企业的服务需求。但是与此同时，部分服务机构通过降低服务标准或者减少关键检测、检查项目，以较低的收费或符合企业意愿的检查、检测结果来获得服务合同，扰乱了职业卫生服务市场，使得严格按照职业卫生标准出具第三方检测结果的机构在市场竞争中处于不利地位，更使得部分规模较小、学科影响力较弱的基层职业病防治院(所)面临着前所未有的困难。

2.3 职业病防治院(所)的发展缺乏上级主管部门支持

我国政府给予事业单位经费支持的前提是为其上级主管部门提供对应的公益性服务支持。由于监管职责的变化，职业病防治院(所)职业卫生检测评价工作不再属于其上级主管部门——卫生行政部门的监管职能范围。卫生行政部门对职业卫生的重视程度较过去明显降低，不再关注职业卫生检测、评价等技术服务工作。对于化学中毒应急救援工作也只关注院前医疗急救部分，不再重视卫生应急部分。卫生行政部门对职业病防治院(所)的经费等资源支持不仅得不到增强，甚至可能被消减。由于职业病防治院(所)不是安监部门下属的事业单位，安监部门无法将其视为执法监督的技术支撑机构，而是视为社会中介服务机构看待，谈不上对其学科建设的支持；同时安监部门也不能对职业病防治院(所)进行直接的对口经费支持，而是采用政府购买服务的方式向社会购买技术服务。由于缺乏上级政府部门的支持，对基层技术服务机构的技术督导、对企业负责人和职业卫生管理人员的培训等工作的组织开展变得困难。

2.4 缺乏基层卫生事业单位的支持

2008年卫生部《各级疾病预防控制中心基本职责》和《疾病预防控制工作绩效评估标准》明确规定了各级疾控机构职业卫生工作的开展要求。目前我国职业卫生服务机构仍以医疗卫生机构为主，其中区县疾控中心是主体，过去曾经是我国职业卫生服务提供的主要来源。2012年以来由于卫生行政部门不再监管工作场所职业卫生工作，加之大多机构为财政收支两条线管理，个人收入与业务收入不挂钩，同时其他公共卫生服务任务重、人手紧张[5]，缺乏有效的职业卫生绩效考核等原因，使得机构和个人缺少开展职业卫生服务的积极性。近年来疾控机构职业卫生服务量明显下降，不足总服务量的30%[6]，直接导致整个医疗卫生系统职业卫生服务量比重下降，使得职业病防治院(所)职业卫生工作的开展缺乏基层卫生机构的支持，致使其学科影响力下降。

2.5 机构管理水平低，活力不足

职业病防治院(所)作为事业单位，相对于民营机构，缺乏高效的内部管理机制[6-7]。我国职业病防治院(所)采取公立医疗机构科室设置和管理模式，通常同时具有职业病临床诊疗、职业卫生技术服务、职业健康检查等职能，还需要承担卫生行政部门一些职业病防治的管理职能及科研、教学工作。机构摊子大，非业务部门多，非工作人员数量多，人数一般在300人以上。与公立医疗机构相似，职业病防治院(所)普遍缺乏有效的激励机制，存在人浮于事、经营成本高的特点。其经营决策受到多方面的制约，难以制定以市场为先导的内部管理机制，或者即便是有制度也难以执行。企业职业卫生由安监部门监管后，来自卫生行政部门的支持突然消失，各级职业病防治院(所)在职业病服务市场中与其他包括民营机构在内的服务机构公平竞争，其自身存在的内部管理效率低、业务开展模式僵化等问题暴露无遗，业务拓展工作变得无力。在激烈的市场竞争中，职业病防治院(所)适应速度较慢，处于不利的位置。

3 建议

在当前形势下，各级职业病防治院(所)应以服务质量为核心，以服务客户为向导，以提升服务能力为手段，积极参与市场竞争，在提高服务技术水平和能力的同时，应重点加强以下工作。

3.1 强化职业病、化学中毒相关诊断治疗能力，加强职业卫生技术服务能力

职业病防治院(所)在职业病、化学中毒诊断治疗领域的优势是其最重要的存在价值。各级职业病防治院(所)应加强人才培养、加大技术能力建设[8-9]，在卫生行政部门的主导下，建立职业病、化学中毒会诊制度。以职业病防治院(所)技术专家团队为主，其他医疗卫生机构专家参与，组成地区职业病、化学中毒诊断治疗专家组，向区域提供疾病会诊、技术指导、咨询服务，提升区域整体的职业病、化学中毒诊断治疗能力。

3.2 积极与基层医疗卫生机构合作，组成职业卫生服务联合体

强化理化危害因素检测能力，充分利用职业病防治院(所)所在地区职业卫生技术领域领先的服务能力，充当地区职业病危害因素实验室检测等服务提供者。通过技术辅导、服务分包和质量控制，利用基层医疗卫生机构的人力资源[10]，向企业提供质优、价廉、就近的职业卫生服务，在较短时间内迅速扩大卫生系统在职业卫生服务市场上的份额和影响力。

3.3 建立新的管理和业务运行机制，适应新形势下职业卫生业务开展的需要

各级职业病防治院(所)应制订适应市场竞争的激励机制，改变坐等客户上门的习惯，设立业务拓展部门，积极适应安监部门推行职业卫生技术服务中介的服务化方向，适应政府职业病防治公共服务向社会公开招标、企业职业卫生技术服务竞价招标的市场发展方向，以高的服务性价比获取业务，以服务提供数量的增长带动医院的可持续发展。