我国乡村医生继续医学教育现状和需求调查

杨 佳 吕兆丰 王晓燕 黄 昊 李 珑 王 玉 陈世景

首都医科大学卫生管理与教育学院，首都卫生管理与政策研究基地，北京，100069

乡村医生工作在农村三级卫生服务网的网底，是具有中国特色的提供农村医疗卫生服务的主导力量，承担着广大农村居民的医疗、预防及保健任务，对于维系农村卫生事业的可持续发展，保障农村居民健康具有不可替代的重要作用。新医改作为我国卫生改革与发展的行动纲领，提出要加强基层医疗卫生队伍的建设。卫生部《关于加强卫生人才队伍建设的意见》(卫人发〔2009〕131号)、《关于加强乡村医生队伍建设的意见》(卫农卫发〔2010〕3号)及《国务院办公厅关于进一步加强乡村医生队伍建设的指导意见》(国办发〔2011〕31号)均提出：要从农村卫生和乡村医生的实际出发，合理制定人才培养规划，采取多种途径提高乡村医生队伍的业务素质。从新医改颁布的多项政策来看，国家对乡村医生队伍建设与发展非常重视。因此，目前乡村医生的继续医学教育现状如何，乡村医生对继续医学教育有哪些需求，未来应该如何加强对乡村医生的培养，值得进行深入的研究。

1 资料来源与方法

2011年4月-9月间，综合考虑我国各地的经济发展水平、地理位置等特点，采用多阶段分层随机抽样的方法，从东、中、西部抽取北京、浙江、山西、安徽、贵州和云南6个省市，每个省按经济发展水平和地理位置分层抽取2个区县，选取有一定代表性的乡镇和村，累计共调查6个省市12个区县50个乡镇104个行政村。采用自行设计的机构调查表、问卷和访谈提纲，对抽样地区的104个村卫生室进行机构调查，对106名村干部、108名乡村医生和1648名村民进行问卷调查，并选取有代表性的问卷调查对象36人进行个人深入访谈。

2 结果

2.1 乡村医生年龄趋于老化，学历水平偏低

由表1可见，被调查乡村医生年龄以40-49岁者居多，占34.3%；尚有13.9%的乡村医生年龄超过60岁；仅有0.9%年龄在20-29岁间。被调查乡村医生平均年龄为47岁，其中北京平均年龄为54岁，明显超过其他省市；山西平均年龄为49岁；浙江平均年龄为45岁；安徽和贵州平均年龄为43岁；云南平均年龄为42岁。总体看来，各地均存在乡村医生年龄趋于老化的问题。

被调查乡村医生的最高学历以初中为主，约占65.7%；其次为高中或中专，约占19.4%；尚有约12%为小学及以下的学历。乡村医生学历水平偏低的现状在调研各省市普遍存在。

表1 被调查乡村医生年龄情况

表2 被调查乡村医生学历情况

2.2 各地对乡村医生继续医学教育培训重视程度不一

通过对被调研6省市收集到的政策文件进行梳理发现，北京市卫生局于2006年印发《2006-2010年北京市乡村医生岗位培训规划》，开展乡村医生五年岗位规范化培训，培训所需经费列入县级财政预算。由北京市卫生局负责培训教材建设、师资培训、考试等经费；郊区县卫生局负责实施乡村医生培训及管理等相关费用。2013年，北京市又启动了第二轮乡村医生岗位培训。贵州省卫生厅于2010年出台了《农村卫生人员培训项目实施方案》，对全省近2万名乡村医生开展为期 5天的培训，培训经费主要来源于中央财政，按照每名乡村医生150元的标准给予补助。其余4省市均未有相关政策文件出台。由此可见，各地对乡村医生继续医学教育的重视程度不一。

2.3 乡村医生继续医学教育培训量不足，形式较单一

被调查乡村医生2010年继续医学教育累计时间少于30学时的有43人，占40.6%；31-50学时的有21人，占19.8%，见表3。对于乡村医生继续医学教育中存在的主要问题，有近60%的乡村医生认为“培训或学习时间短”，排在第一位。而71.3 %的乡村医生也认为当前主要培训形式是以短期培训为主，见表4。卫生部2004年颁布的《乡村医生在岗培训基本要求》规定，乡村医生每两年参加集中培训时间不得少于100学时。2011年国务院发布《关于进一步加强乡村医生队伍建设的指导意见》(国办发[2011]31号)提出，县级卫生行政部门对在村卫生室执业的乡村医生每年免费培训不少于2次，累计培训时间不少于2周。可见，乡村医生目前培训时间和文件的要求还有一定距离。

乡镇卫生院是乡村医生继续医学教育培训的主要机构。从访谈中也了解到，乡村医生的培训一般都是乡镇卫生院利用乡村医生例会的机会进行。被调查乡村医生选择组织专家教授到农村实地培训、函授和远程教育形式的仅8.9%，见表4。继续医学教育虽然有了长效化机制，但教育形式还是比较单一。2009年卫生部《关于加强卫生人才队伍建设的意见》中提出“利用远程教育等多种形式，拓宽农村卫生人员的培训渠道”。2010年卫生部《关于加强乡村医生队伍建设的意见》和2011年国务院颁布的《关于进一步加强乡村医生队伍建设的指导意见》均提出，要合理制定乡村医生培养培训规划，采取临床进修、集中培训、城乡对口支援等多种方式，选派乡村医生到县级医疗卫生机构或医学院校接受培训。

表3 被调查乡村医生继续医学教育累计时间

表4 被调查乡村医生继续医学教育形式

2.4 乡村医生继续医学教育内容缺乏针对性，培训时间与工作时间冲突

对于乡村医生继续医学教育中存在的主要问题，被调查乡村医生中有56.5%的人认为“教学缺乏实际操作技能的训练”；有近1/3的人认为“教学内容针对性不强”。观察中也有乡村医生提出，培训一般都是在乡镇卫生院例会时进行，没有太多的针对性。乡村医生一般都是8小时在岗，8小时以外随叫随到。因此，培训时间经常与工作时间冲突，影响乡村医生参与培训的积极性。

2010年卫生部《关于加强乡村医生队伍建设的意见》中提出“要选派乡村医生到乡镇卫生院或县级医疗卫生机构进行培训，选派县级医院或乡镇卫生院医务人员到村卫生室带教，不断提高乡村医生临床实用技能”。2011年卫生部颁布的《乡镇卫生院管理办法(试行)》(卫农卫发[2011]61号)提出，乡镇卫生院要负责对村卫生室的业务管理和技术指导。乡镇卫生院在承担对乡村医生培训职能的同时，应结合乡村医生工作的特点，采取有针对性的培训，调动乡村医生参加培训的积极性。

2.5 乡村医生继续医学教育培训与需求存在脱节，培训效果不理想

从乡村医生继续医学教育现状和需求来看，目前对乡村医生的继续医学教育培训和其需求之间存在着一定的差距，很难调动乡村医生参加培训的积极性[1]，也使得培训效果不理想。培训和需求之间的差距主要体现在以下2个方面。①乡村医生更希望通过定期集中专题学习或组织专家教授到农村实地培训来获得相关知识，而不是通过短期的乡镇卫生院组织的乡村医生例会进行培训，见表5。②随着当前农村居民健康需求水平的提高，乡村医生所需医学知识也在向多样化发展，除了希望获得和其服务功能相关的全科医学、西医、疾病预防控制、中医等知识之外，他们还希望能接受法律法规、医学心理学等方面知识的培训，见表6。差距表明，当前在实施乡村医生继续医学教育时，所采用的思路以强调供方居多，而对需方要求的满足体现不足。在培训乡村医生时，没有将培训的目标同农村居民的需求、农村的环境特点和乡村医生的需求相结合[2]。

表5 被调查乡村医生继续医学教育形式需求

表6 被调查乡村医生继续医学教育内容需求

3 讨论

造成目前乡村医生继续医学教育存在上述问题的原因主要有如下几个方面。

3.1 城乡二元化结构制约乡村医生继续医学教育的开展

在我国城乡二元社会结构发展的宏观背景下，城乡卫生体制的发展也同样具有二元化特征。政府对城市卫生事业的投入高于农村，导致城乡卫生资源分布存在巨大差距，也必然限制国家对乡村医生继续医学教育的重视与投入[3]。卫生部印发的《2001—2010年全国乡村医生教育规划》就曾提出乡村医生在岗培训可根据各地不同情况，采取政府补助、集体支持和个人缴纳的办法解决。2004年《乡村医生从业管理条例》要求“对承担国家规定的预防、保健等公共卫生服务的乡村医生，其培训所需经费列入县级财政”。但是由于乡村医生处于国家行政管理和卫生行政管理体制之外，文件中提出的乡村医生在岗培训经费由政府、集体和个人三方解决的方式，使乡村医生继续医学教育经费的落实受到了影响，目前大部分地区乡村医生培训的经费得不到落实，在一定程度上制约了乡村医生培训的开展。

3.2 管理体制影响了乡村医生继续医学教育的实施

从调研可知，目前对乡村医生进行教育培训的主要机构是乡镇卫生院。作为培训基地，乡镇卫生院有利于乡村医生就地、就近参加培训。乡村医生参加培训不离开乡镇，减少了工学矛盾，节约了培训成本[4]。但是乡镇卫生院由于条件和培训资源所限，不能很好地承担乡村医生培训的任务。此外，由于管理体制上的矛盾，乡镇卫生院和乡村医生存在一定的不合理竞争关系，加之上级对乡镇卫生院培训乡村医生的职责没有完善的考核机制，多种原因使乡镇卫生院在乡村医生继续医学教育的实施过程中流于形式，以会代训。

3.3 乡村医生自身原因影响了其参加继续医学教育的积极性

从调查数据可知，现有的乡村医生大多是由过去的赤脚医生转变而来的，其中从医时间最长的村医从1963年开始就当上了赤脚医生，而从医时间最短的也是从1988年开始当村医的。被调查乡村医生以初中学历为主，年龄多在40岁以上。乡村医生整体素质不高、年龄偏大，使其接受医学知识和技术的能力相应较差[5]。同时，也有一部分乡村医生安于现状，疏于学习。乡村医生自身的原因影响了其参加继续医学教育的积极性。

4 建议

乡村医生是我国农村三级医疗服务网的网底，目前我国正面临着网底破损的困境。我国从1985年将赤脚医生更名为乡村医生后，针对乡村医生的教育培养重点一直放在提高现有乡村医生水平上，忽视了对下一代乡村医生的培养问题。从目前乡村医生继续医学教育现状和需求来看，对现有乡村医生的继续医学教育在一定程度上提高了乡村医生的素质，但仍然存在着很大的发展空间。对乡村医生的继续医学教育应当实行“以需求为导向”，将乡村医生继续医学教育的目标定位于其需求[2]。同时，当前我国乡村医生的教育培训策略不仅要放在提高现有乡村医生的水平上，更应该抓紧培养未来的乡村医生，使得乡村医生队伍后继有人。乡村医生的培训重点应由培养提高向培养补充转变，从本乡本土中选择合适的人选通过定向培养，实现乡村医生后续人才的有力补充。注重乡村医生的学历教育、毕业后教育和继续教育三个阶段的培养，逐步提升乡村医生队伍的整体学历水平，实现农村居民享受基本医疗卫生服务的公平性。

[1]王洁，赵莹，郝玉玲，等.我国农村基层卫生人才队伍建设的现状、问题及建议[J].中国卫生政策研究，2012，5(4)：45-51.

[2]刘聚源，夏修龙，黄建始.中国乡村医生教育培训现状调查[J].公共卫生与预防医学，2011，22(3):57-61.

[3]吕兆丰，线福华，王晓燕，等.乡村卫生人才队伍建设与发展的现状、问题及对策研究[M]．北京：北京出版社，2014.

[4]邵湘宁，聂绍通，管弦，等.试论我国乡村医生的现状和培训模式[J].湖南中医杂志，2005，21(1) ：68-70.

[5]吴芳芳，谢卫华.农村卫生人才培养的医学教育现状和对策[J].中国电力教育，2009(5): 39-40.