甲状腺癌病人平均住院日影响因素分析

2014-03-10龙马利何文英陈万军贾改珍

中国卫生统计 2014年2期

陈龙马利何文英△陈万军贾改珍

甲状腺癌病人平均住院日影响因素分析

陈龙1马利2何文英2△陈万军3贾改珍4

目的研究影响甲状腺癌平均住院日的各种因素，从而提出当前医院缩短住院日的可行途径。方法从山东省肿瘤医院采集甲状腺癌病例393例基础数据，采用软件SPSS 17.0进行统计分析。结果甲状腺癌病人单因素分析显示：性别、年龄、是否手术、入院科室、付费方式与甲状腺癌病人的住院日差异有统计学意义（P＜0.05）。多重线性回归发现影响甲状腺癌病人住院日的主要因素按标准化回归系数大小依次为：是否手术、入院科室和转科次数。结论积极控制影响平均住院日的因素，控制医疗费用的增长，优化诊疗流程，提高医疗质量。

甲状腺癌平均住院日影响因素

甲状腺癌大约占所有癌症的1%，在地方性结节性甲状腺肿流行区，甲状腺癌特别是低分化甲状腺癌的发病率也很高［1］。据国际癌症学会资料统计，各国甲状腺癌的发病率逐年增加。近年来，不为人关注的甲状腺癌发病率在中国呈明显上升趋势，其发病率已是十年前的三倍多。因此，分析甲状腺癌平均住院日的影响因素，对合理开发、利用有限的卫生资源，提高医疗质量，减少不必要的浪费，控制医疗费用的增长和制定医院经营管理策略具有重要意义［2］。

资料与方法

1.资料来源

数据来源于山东省肿瘤医院病案首页数据库。收集2009年1月至2011年2月收治的甲状腺癌患者393例，男118例、女275例。收集的主要内容包括：①甲状腺癌患者的人口统计学特征，主要是指患者的性别、年龄、种族、婚姻状况等。②甲状腺癌患者职业状况，是否在职。③甲状腺癌患者的付费方式（医保、免费、公费、包干、自费、减费等）。④甲状腺癌患者在医院的状况：是否出现感染或并发症以及住院天数。

2.统计分析方法

按统一量表进行数据录入。数据用SPSS17.0、SAS8.2软件建立数据库并进行统计分析，应用两独立样本非参数检验、多个独立样本非参数检验和多元线性回归分析，取P入＝0.05，P剔＝0.05的标准筛选自变量。

结果

1.甲状腺癌患者住院日的单因素分析

（1）患者的性别

经Mann-Whitney U两独立样本非参数检验可知，男性甲状腺癌患者住院日的平均秩次为218.97，女性患者住院日的平均秩次为187.57.Mann-Whitney U统计量为13632.5，W ilcoxon W统计量为51582.5，两者的检验统计量完全一致，为Z＝-2.519，P＝0.012（双侧）。结果显示不同性别甲状腺癌患者的住院日差别有统计学意义。男性患者的平均住院日要高于女性患者4.33天。

（2）患者的年龄

经Kruskal Wallis H多组秩和检验，χ2＝11.179，P＝0.011。结果显示年龄对甲状腺癌患者的平均住院日差异有统计学意义。老年人组的平均住院日最长，其次分别是中年组、青壮年组和青少年组。

（3）患者的手术情况

经Mann-Whitney U两独立样本非参数检验，有手术的甲状腺癌患者住院日的平均秩次为207.55，没有手术患者住院日的平均秩次为164.81；Mann-Whitney U统计量为11233.5，W ilcoxon W统计量为15986.5；结果显示是否手术对甲状腺癌患者的平均住院日差异有统计学意义（Z＝-3.226，P＝0.001）；有手术的患者的患者的住院日要比没有手术的患者的住院日的短6.5天。

（4）患者的入院科室

经KruskalWallis H多组秩和检验，放疗科甲状腺癌患者住院日的平均秩次为232.14，内科患者住院日的平均秩次为159.27。外科患者的平均住院日秩次196.71。结果显示入院科室对甲状腺癌患者的平均住院日差异有统计学意义（χ2＝7.125，P＜0.05），见表1。

（5）患者的付费方式

经KruskalWallis H多组秩和检验，社会基本医疗保险甲状腺癌患者住院日的平均秩次为218.24，新农合患者住院日的平均秩次为206.31，市职工医保患者的平均住院日秩次为132.67。结果显示付费方式对甲状腺癌患者的平均住院日差异有统计学意义（χ2＝18.09，P＜0.05），见表2。

表1 入院科室与甲状腺癌患者平均住院日的关系

表2 付费方式与甲状腺癌患者平均住院日的关系

2.甲状腺癌患者住院日多因素分析

（1）多重线性回归分析变量说明

甲状腺癌患者住院日的多因素分析变量赋值说明，见表3。

（2）甲状腺癌病人多元逐步回归结果

以住院日为应变量，对各因素进行多元逐步回归结果显示，共筛选出了4个对甲状腺癌患者住院日有显著影响的因素，分别是转科次数、是否手术、入院科室，见表4。

由上表4，可以得出甲状腺癌患者的平均住院日回归方程为：

结果显示：模型的F值为161.77，P＜0.0001，说明模型有统计学意义。由表4可见X7的值大于X8和X12，说明转科次数对甲状腺癌患者的住院日影响大于是否手术和入院科室，而是否手术和入院科室的作用差异无统计学意义。从标准化偏回归系数可以看出，X7符号为正号，说明转科次数的增加会增加甲状腺癌的住院日，而X8和X12的符号为负号，说明手术和入院时在外科可以减少甲状腺癌的住院日。

表3 指标的含义及取值说明

表4 甲状腺癌患者住院日影响因素多因素分析表

讨论与建议

本研究采用了病历回顾的方法，选择了治疗和服务方案比较明确的甲状腺癌进行研究，利用存档的医疗文件收集信息，满足了分析要求。同时，这种疾病：（1）在当地是常见病，有大量的病例，有代表性，所得结论比较典型；（2）治疗措施、转归明确，保证了治疗的差异不是由于治疗措施不确定造成的。

1.甲状腺癌住院日影响因素分析

影响甲状腺癌住院日的因素很多，有可控因素和不可控因素［3］。可控因素中也有医院自身无法解决而需社会共同参与的，如医疗保险制度改革，建立与健全医疗保障制度等，两种因素在一定条件下可以转化。可控因素主要指诊断、治疗、检查等临床疾病特征、医院管理及患者因素，不可控因素主要指年龄、性别、职业、费用支付方式等社会经济特征。控制甲状腺癌患者平均住院日主要从可控因素入手，并积极促进不可控因素向可控因素转化，如提高技术劳务比重等。针对影响甲状腺癌患者住院日的影响因素分析如下：

（1）社会学因素

社会学因素，主要有以下几方面：

首先，医疗保障制度，一般来说，公费医疗患者的平均住院日要高于自费患者［4］。根据医疗政策规定，住院起付线以上部分医保承担80%～90%，其余部分由单位和个人承担。由于个人承担比例偏低，患者滞留床位的现象就会时有发生；现行公费医疗、医保对一些药物的使用只限于住院期间才能报销，因而客观上会促使病人想方设法住院以用好药和进口药。这些政策影响，势必会延长医保病人的平均住院日。这说明医疗服务支付方式对医院的诊疗和护理行为具有影响［5］。

其次，在患者的社会属性中，一般年龄大者平均住院日长［6］，说明随着年龄的增长，患者的平均住院日增长，这是由于随着年龄的增加，患病的严重程度增加，而机体的康复能力减弱，因此医院应对此类病人加以关注。

再次，性别的不同，对甲状腺癌病人住院日的影响显著，差异有统计学意义（P＜0.05）。这可能是因为在中国男性在当代中国的地位比较高，如果出现什么疾病的话一定会彻底治疗；也可能是因为女性的疾病恢复能力比男性要好，就其原因还有待进一步研究。

（2）病人分布范围很广，外地病人居多

所调查的山东省肿瘤医院辐射范围较大，涵盖了山东的全部，还有河北、河南、安徽、江苏的小部。医院位于济南市，外地患者占大部分，这是因为患者中农民占绝大多数，他们的就医不用顾忌是否是自己的定点医院，而一些事业单位或国家工作人员都有自己单位的医疗定点单位，只有在定点医院才能享受医保的待遇，这样限制了他们的外出就医。再就是医院的床位费较低，多数患者不愿在门诊做各项检查，愿意先入院再做检查、等待手术或治疗。

（3）患者方面的因素

通过本次研究，发现患者的种族、婚姻状况、职业对甲状腺癌病人的平均住院日无统计学意义（P＞0.05）。而患者的性别、年龄对甲状腺癌病人的平均住院日的影响有统计学意义（P＜0.05）。本次在医院研究过程中发现患方的影响因素主要表现在：患者及家属对病情不放心，主动要求延长住院时间；病人选医生，即病人指定主刀医生，导致术前住院时间延长；还有一些病人具有迷信的思想，需要做手术时还要找一些风水先生看日子，推迟手术的日期，延长术前住院日，扰乱医院的手术安排。医保病人住院期间夸大不适主诉、要求全身检查等等往往导致住院时间延长。

2.对策与建议

通过本次研究，我们认为缩短单病种平均住院日的对策是：

（1）改善医疗服务补偿机制，增加卫生投入。医疗服务的经济补偿主要包括政府补助和业务收入两大部分，并以业务收入为主体。而医院的业务收入中以诊疗服务费、检查费和药费为主。要控制药费上扬过快的问题，绝不仅仅是控制药费占业务收入的比值就能解决，如果盲目考评，必然会导致检查费等的激长。要真正解决“以药养医”问题，首先是政府增加对卫生的投入，增加其在医疗机构中的补偿比例，为保证基本医疗服务提供必要的物质基础。国内外历史经验均已表明，只有使政府财政投入在卫生总费用中保持相当高的比例，才能对抑制卫生总费用的攀升起到实质性的宏观调控作用［7］。

（2）近一步改革医疗制度。现行医疗管理制度主要有城镇职工基本医疗保险制度、新型农村合作医疗制度和城镇居民基本医疗保险制度等。进一步改革医疗制度是对医疗患者的各项医疗活动项目进行控制，在医院成本核算盈亏分析时将自费患者与公费患者区分开来，对公费医疗部分按效率指标控制盈余提成，可以协助公费医疗改革的合理化，消除自、公费病人的住院日差异。

（3）在全民逐步建立医疗保险的前提下，当地应根据不同特征建立以DRGs为基础的支付体系。医疗保险第三方如人力资源与社会保障局，通过引入疾病诊断相关组（DRGs）作为医疗保险的付费方式来约束医院的费用，促使医院采用临床路径，从而降低平均住院天数。

（4）医院内部加强质量控制，进一步查找影响平均住院日的不合理流程。通过多学科合作确定诊治方案，建立合理的临床路径，避免因收治不合适科室、频繁转诊而增加住院日。

（5）建立合理的补偿机制，急诊、非急诊收支虽在住院日没有差异，但在付出的劳动强度及服务存在差异，如采用床日费用支付方式应考虑该因素。分析发现有无并发症对甲状腺癌患者的平均住院日差异没有统计学意义，不符合实际情况，提示该院的病案管理或医疗质量管理存在缺陷，有待进一步分析。

1.杨扬.医院平均住院日的影响因素分析及相关性研究.中华医院管理杂志，2009，23（6）：421-423.

2.刘晓光.缩短平均住院日是一个系统的工程.医院院长论坛，2008，1：182-19.

3.肖大为，姚英强，关开慧.超长住院日对平均住院日的影响.中国医院统计，2006，13（3）：264-265.

4.高筠，曹秀堂，索继江，等.医院感染对患者平均住院日和住院费用影响分析.解放军医院管理杂志，2007，14（2）：129-131.

5.杨彩霞，孙广恭，常艳群，等.脑梗死患者住院费用影响因素分析.中国卫生统计，2011，28（6）：706-707.

6.李劲松，徐卫国.综合性医院合理缩短平均住院日的措施探讨.中国医院，2008，12（10）：20-22.

7.李思睿，项耀钧，杨扬，等.医院合理缩短术前平均住院日的影响因素研究.中国医院，2008，12（10）：69-70.

（责任编辑：刘壮）

1.石河子大学医学院预防医学系（832003）