特发性黄斑前膜术后解剖与功能恢复的预期影响因素

刘菊 综述 刘武 审校

特发性黄斑前膜(idiopathic epiretinal membrane，iERM)术后约70%～80%患者有不同程度视力提高、视物变形症状改善和黄斑水肿消退［1］。然而，不同患者术后视功能及黄斑解剖结构恢复程度、速度却不同。本文将近年众多学者研究的可能影响iERM术后恢复的因素总结如下。

1 术前因素

1.1 患者的一般情况 大量临床病例观察发现患者年龄越大、术前病程越长，其术后视力和黄斑解剖结构恢复所需的时间越长，视力愈后相对较差，在不同性别之间无明显差异［2-3］。

1.2 黄斑区结构的改变 患者术前黄斑解剖结构的改变，提示了疾病的严重程度，随着光学相干断层成像(Optical coherence tomography，OCT)、眼底自发荧光等检查技术的进步，使我们能在术前发现许多术后的预期影响因素，包括黄斑区视网膜的厚度和连续性的改变等。OCT是一项很好的研究黄斑玻璃体交界面异常类疾病的检查技术，随着高分辨率频域OCT技术的推广应用，使我们能够精确地测量黄斑区的容积并观察视网膜外层结构的变化。频域OCT允许我们精确地观察视网膜外层的结构，而视网膜外层结构与患者术后视力密切相关。Inoue等［4］和 Falkner-Radler等［5］回顾性分析了术前存在感光细胞内节外节连接(inner segment and outer segment，IS/OS)异常的 iERM患者术后视力恢复的情况，发现术前IS/OS的损伤程度与术后视力恢复的程度和速度呈负相关，间接提示合并IS/OS损伤的iERM术后恢复时间长、视力预后差，这一指标有助于我们预测术后视力;有学者报道［6］感光细胞外节长度(photoreceptor outer segment length，PROS)是影响黄斑前膜手术预后的因素，经多元回归分析发现，在SD-OCT检测的众多指标当中，PROS与术后最佳矫正视力(best corrected visual acuity，BCVA)显著相关，PROS在术后1个月较术前减小，在术后3个月恢复基线长度，术后PROS的变化提示手术损伤和黄斑外层的修复，2007年德国学者也观察到感光细胞缺失的患者视力预后更差［2］。

内核层厚度是频域OCT技术应用以来逐渐被认识和关注的与视物变形密切相关的指标。Watanabe等［7］研究发现iERM患者内核层水肿增厚与视物变形的程度相关;该结果被Okamoto等［8］学者证实，内核层厚度是患者术后视物变形改善的预期因素，而术前IS/OS的完整性是术后BCVA预期因素。

Gomes等［9］运用彩色眼底像、OCT 和自发荧光对比研究发现:部分黄斑前膜患者黄斑中心凹下出现黄色斑点，OCT证实这种黄色物质属于异常物质，其自发荧光表现为低荧光。存在黄色斑点的患者，病程较长，平均为53.0个月;而无斑点组病程平均为10.7个月;且有黄色斑点组术前、术后1个月、术后3个月的平均视力均低于无黄色斑点组，故推测黄斑中心凹下黄色斑点物质的沉积提示病程长、术后视力预后不佳。自发荧光检查还能够发现iERM患者血管受牵拉移位的程度，Nitta等［10］研究黄斑前膜术前、术后眼底自发荧光的改变，结果发现66.1%术前自发荧光显示血管弓内的高荧光与视网膜血管的形态一致，多见于病程在3 a以内的患者;这些患眼中有62.2%术后1个月高荧光消失，提示视网膜血管回到了原来的位置;统计分析后发现术后1个月高荧光消失的患者，术后视力提高更显著。自发荧光检查有助于我们术前评估血管受牵拉移位的程度，间接预测视力预后。

1.3 视觉功能的改变 iERM患者视功能改变包括视力下降、视物变形、视物变小、单眼复视及多焦视网膜电图(multifocal electronic retinal graph，mf-ERG)、微视野仪检测到的视网膜功能改变等。

术前BCVA无疑是术后预期影响因素之一，许多研究发现术前BCVA能够预测视功能损害的程度，与术后BCVA呈正相关，且大多数BCVA的改善发生在术后3个月内，虽然术后12个月后黄斑中心凹厚度仍在缓慢下降，但BCVA不再提高［11］。

M-CHARTS是一种定量评价视物变形的方法，日本学者 Arimura等［12］研究发现，M-CHARTS测量黄斑前膜患者视物变形的严重程度是一种有效的检测患者病情的方法，能够反映前膜收缩程度，研究还发现视网膜的水平收缩与垂直M-CHARTS值相关，而垂直收缩与水平M-CHARTS值相关。

2013年 Bae等［13］报道了采用微视野仪测量视物变形的严重程度，进而预测黄斑前膜的手术效果，研究发现最显著的影响视物变形恢复的预期因素是:术前视物变形程度、黄斑中心凹厚度和IS/OS完整性。

Lim等［14］应用mf-ERG研究发现黄斑前膜患者感光细胞的状态与N1波振幅相关，虽然术后视力和水肿较术前改善明显，但mf-ERG检测的黄斑功能恢复有限，换言之，术前有mf-ERG改变的患者术后感光细胞的功能恢复有限。还有学者认为iERM患者mf-ERG的P1波潜伏期延迟是黄斑前膜术后视力预后的影响因素［15］。

2 术中因素

2.1 术式的选择 除玻璃体切割联合剥除前膜外，黄斑前膜的手术方式还有单纯剥除前膜、玻璃体切割联合剥除前膜及内界膜或联合白内障摘出及人工晶状体植入术等。

Saito等［16］报道称，为减少玻璃体切割术后晶状体核硬化等并发症，将手术简化为单纯剥除黄斑前膜，使其游离于玻璃体内，同样起到解除牵拉的作用，但术后玻璃体、视网膜增殖等并发症的比例增加。对于是否联合内界膜剥除，不同学者也有不同观点，虽研究显示术中内界膜剥除与否并不影响术后视功能的恢复［17］，但在预防前膜复发方面有重要的意义，内界膜作为前膜组织细胞增殖的“脚手架”，在前膜形成过程中起到重要作用，因此手术剥除内界膜能大大减少前膜复发率。有学者报道单独行黄斑前膜剥除者，术后复发率56%，而联合内界膜剥除者复发率9%，且联合内界膜剥除者视力提高幅度较单纯前膜剥除组高［18］。iERM患者的平均年龄为50～60岁，玻璃体切割术后白内障进展明显加速，Lee等［19］比较了单纯黄斑前膜手术和联合白内障摘出及人工晶状体植入术患者视力预后发现，联合行白内障摘出术者能得到最佳视力，这提示我们可以适当放宽联合行白内障摘出及人工晶状体植入术的指征。

2.2 术中用药情况 吲哚菁绿对内界膜的染色虽然能易化内界膜剥除的过程，但吲哚菁绿对神经视网膜和色素上皮有一定的毒性作用，组织学研究证实了神经节细胞和胶质细胞在术后的改变［20］，故经验丰富的术者不主张应用吲哚菁绿作为染色剂。

2012年有学者报道玻璃体切割术中应用曲安奈德对于控制术后黄斑水肿有意义，虽然曲安奈德会带来眼压升高等副作用，但进一步研究认为曲安奈德仅可致轻微的眼压升高，且术后眼压高与基线眼压高和术前原发青光眼相关［21］。Konstantinidis等［22］回顾性分析了 iERM患者术后情况，结果发现术中联合曲安奈德应用能够加速解剖和功能的修复。而Lai等［23］研究术毕曲安奈德应用对黄斑前膜手术后解剖和功能恢复的研究发现，术后虽然视力提高，但黄斑中心凹视网膜厚度大多不能恢复正常，故不支持术中应用曲安奈德，与2012年 Ahn等［24］研究相似，但上述研究的设计均为回顾性的观察研究，虽然设对照组，但分组没有遵循随机的原则，研究结论很可能受到选择偏倚的影响。故需要设计严谨的前瞻性、随机、对照的研究来科学地评价术中联合曲安奈德应用对术后预后的影响。

3 术后因素

有关iERM术后影响因素的研究比较少，且主要围绕术后全身和眼局部用药情况。iERM术后黄斑水肿的消退是一个漫长的过程，这严重影响术后视力、视物变形等功能的恢复。目前，临床上治疗各种黄斑水肿的药物主要有抗血管内皮生长因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)及糖皮质激素两大类，前者主要是眼球内应用，后者可以球内、球周和全身应用。然而不同类型黄斑水肿形成的机制及治疗方法不尽相同［25］，针对 iERM术后残留黄斑水肿药物治疗的研究结果也不一致。Chen等［26］对黄斑前膜术后持续的、顽固的黄斑水肿患者行球内注射抗VEGF治疗，结果发现对黄斑水肿的消退无治疗效果。Hattenbach等［27］研究发现iERM术后口服激素对术后解剖和功能的恢复无显著作用，而Ritter等［28］研究发现术后口服糖皮质激素对黄斑水肿的消退有积极作用，但两组视力的恢复无差异，这为临床上iERM患者术后用药的规范管理提供了依据。

4 小结

综上所述，黄斑前膜术后视功能恢复和黄斑水肿消退等疗效与患者术前病情、手术方式、术中联合用药及术后用药等诸多因素密切相关。了解这些影响因素不仅有助于临床上解释黄斑前膜术后疗效的差异，更重要的是辅助术者在术前准确评估患者病情、为预测术后疗效提供客观依据;掌握术前的影响因素，特别是OCT提供的黄斑区精细结构的变化是确定最佳手术时机的重要参考指标;了解术中影响因素能够帮助我们制定个体化手术方案。对于具体手术方式、术中联合用药及术后用药等，不同学者持有不同观点，这也是我们今后临床科研的方向之一。

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