18F-FDG PET/CT诊断非小细胞肺癌纵隔淋巴结转移

2014-03-09张召奇ZHANGZhaoqi

中国医学影像学杂志 2014年4期

关键词：肺门长径特异性

张召奇 ZHANG Zhaoqi

赵新明 ZHAO Xinming

王建方 WANG Jianfang

张敬勉 ZHANG Jingmian

王颖晨 WANG Yingchen

18F-FDG PET/CT诊断非小细胞肺癌纵隔淋巴结转移

张召奇 ZHANG Zhaoqi

赵新明 ZHAO Xinming

王建方 WANG Jianfang

张敬勉 ZHANG Jingmian

王颖晨 WANG Yingchen

目的分析18F-FDG PET/CT显像在非小细胞肺癌纵隔淋巴结转移与老年非特异性淋巴结高摄取的特点，以提高诊断准确性。资料与方法回顾性分析经18F-FDG PET/CT检查发现纵隔淋巴结摄取增高的127例非小细胞肺癌患者，包括纵隔淋巴结转移58例共161个淋巴结和老年非特异性淋巴结摄取69例共160个淋巴结，均经病理或随访结果证实，分析肺癌淋巴结转移与老年非特异性淋巴结高摄取的特点。结果肺癌纵隔淋巴结转移病灶长径较大，为（2.22±1.00）cm，其代谢较高，分布无明显规律，59个分布在4区，31个分布在7区；老年非特异性淋巴结分布有一定的规律，主要表现为在纵隔及肺门部位呈对称性分布，淋巴结长径较小，为（1.37±0.48）cm，密度较高，PET图像伴轻度异常高代谢。肺癌纵隔淋巴结转移长径及SUVmax（7.45±4.49）均显著大于老年非特异性淋巴结（SUVmax 3.94±1.36）（t=－7.50、－7.37, P＜0.01），CT值为（30.73±4.31）Hu，显著小于老年非特异性淋巴结的（81.27±14.24）Hu（t=－24.47, P＜0.01）。结论18F-FDG PET/CT显像依据纵隔淋巴结的分布特征、大小、密度及代谢情况能够鉴别诊断非小细胞肺癌纵隔淋巴结转移与老年非特异性淋巴结，有利于做出正确的临床诊断。

癌，非小细胞肺；正电子发射断层显像术；体层摄影术，X线计算机；氟脱氧葡萄糖F18；淋巴转移；诊断，鉴别

18F-FDG PET/CT目前已经广泛应用于肺癌的诊断及鉴别诊断、分期、预后及治疗效果评估[1-3]，对于判断纵隔淋巴结是否发生转移，主要依据其是否存在异常高代谢。然而发生异常高代谢的纵隔淋巴结并非均为恶性，老年非特异性淋巴结也经常会伴有异常高代谢，可能会影响对淋巴结转移的诊断，导致假阳性结果。姚稚明等[4]对中老年人肺门及纵隔高代谢淋巴结进行了研究，但未进一步与淋巴结转移患者进行对比。本研究拟回顾性分析127例18F-FDG PET/CT检查发现纵隔淋巴结摄取增高的非小细胞肺癌（NSCLC）患者，对比肺癌纵隔淋巴结转移和老年非特异性淋巴结这两种常见的纵隔淋巴结高代谢的特点，以更好地指导临床诊断。

1 资料与方法

1.1 研究对象选择2008-02～2011-01进行全身18F-FDG PET/CT检查发现纵隔淋巴结摄取增高的127例NSCLC患者，所有患者检查前均未接受抗肿瘤治疗，并经病理或随访结果证实，随访时间1～5年，平均（1.80±0.40）年。其中纵隔淋巴结转移患者58例共161个淋巴结，男40例，女18例；年龄48～72岁，平均（61±11）岁；老年非特异性淋巴结摄取69例共160个淋巴结，男46例，女23例；年龄59～84岁，平均（73±9）岁。排除同时伴有纵隔淋巴结转移和老年非特异性淋巴结摄取患者及淋巴系统肿瘤患者。

1.2 仪器与方法采用Philips GEMINI GXL16 PET/ CT显像仪。患者检查前禁食6 h以上，测量身高及体重，空腹血糖浓度控制在6.6 mmol/L以内。经手背静脉注入18F-FDG 5.55 MBq/kg（0.15 mCi/kg）后安静休息，50～60 min后进行PET/CT检查首先利用其中螺旋CT部分进行透射扫描，扫描参数：电压120 kV，电流250 mA，层厚5 mm，矩阵512×512，螺距0.813，球管单圈旋转时间0.5 s。PET采用3D采集，每床位采集2.5 min，共采集8～10个床位。应用3D LOR重建算法对PET进行图像重建，同时利用CT数据对PET图像进行衰减校正。PET与CT图像重建层厚及间隔均为5 mm。

1.3 图像分析由1名核医学主任医师和1名副主任医师采用盲法分析PET/CT图像，18F-FDG PET/CT图像上纵隔及肺门部位淋巴结摄取高于周围纵隔组织者为阳性，最终结果经病理检查或随访证实。依据美国胸科协会（American Thoracic Society, ATS）制订的纵隔淋巴结分区标准[5]，记录每一个淋巴结所在的位置，并分别测量各淋巴结的长径、CT值及最大标准摄取值（SUVmax）。

1.4 统计学方法采用SPSS 13.0软件，肺癌纵隔淋巴结转移与老年非特异性淋巴结间计量资料比较采用成组t检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组纵隔淋巴结PET/CT图像特点肺癌纵隔淋巴结转移58例患者共161个淋巴结，病灶分布无明显规律，55.9%（90/161）分布在4区和7区（图1），其中4R区34个，7区31个，4L区25个；112个（69.57%）淋巴结长径＞1 cm，49个（30.43%）淋巴结长径＜1 cm。69例160个老年非特异性淋巴结形态规则，大小基本一致，淋巴结长径较转移淋巴结小，其中124个（77.50%）淋巴结长径＜1 cm，36个（22.50%）淋巴结长径＞1 cm。密度（CT值）较转移淋巴结偏高，其中98个（61.25%）淋巴结伴钙化，以纵隔及双肺门对称性浓聚多见（图2）。

2.2 两组纵隔淋巴结长径、SUVmax及CT值比较肺癌纵隔淋巴结转移长径及SUVmax均显著大于老年非特异性淋巴结，CT值显著小于老年非特异性淋巴结，差异均有统计学意义（t=－7.50、－7.37、－24.47, P＜0.01）。见表1。

图1 女，51岁，右肺腺癌伴纵隔内（4R区、7区及右肺门）淋巴结转移。PET图像显示纵隔部位右肺门处（箭）及7区（箭头）异常高代谢灶（A），CT图像与PET图像同一层面显示气管隆突下及右肺门处见肿大淋巴结影（B），PET/CT融合图像准确定位2个高代谢淋巴结的发生部位（C）

图2 女，78岁，左肺鳞癌伴纵隔内老年非特异性淋巴结摄取。PET图像显示纵隔部位多处高代谢灶（箭，A），CT图像显示与PET图像同一层面气管隆突下、左肺动脉外侧及两侧肺门处见多个较高密度的小淋巴结影（B），PET/CT融合图像准确定位高代谢淋巴结的发生部位（C）

表1 肺癌淋巴结转移与老年非特异性淋巴结检查结果比较

3 讨论

18F-FDG PET/CT在肺癌分期、指导治疗方案的制订、评价治疗反应、评估患者预后等方面具有重要的临床意义[6-9]。对于拟行手术治疗的NSCLC，术前明确有无纵隔淋巴结转移，不仅可以指导术中纵隔淋巴结清扫以达到根治的目的，而且能够避免不必要的根治性手术，减少手术造成的损伤。此外，在进行化疗、放疗等其他肺癌治疗前也需要准确地了解纵隔淋巴结转移情况，以便制订合适的治疗方案[10]。

CT、MRI等影像学检查主要是根据淋巴结的大小来判断是否发生淋巴结转移，一般认为纵隔淋巴结直径＞1 cm者判定为肿大淋巴结，在癌症患者中肿大淋巴结发生转移的可能性大，直径＜1 cm者则多视为正常。然而在临床实践中可以发现肿大的淋巴结并不一定发生转移，部分可能是由于炎性增生或其他良性疾病的反应性增大；而正常大小的淋巴结也可能是转移灶。PET主要依据淋巴结的葡萄糖代谢程度诊断肺癌淋巴结是否发生转移，对淋巴结转移的诊断准确性较高，但单纯靠PET依据淋巴结有无代谢判断是否为淋巴结转移存在定位不准确、受纵隔内良性高代谢淋巴结干扰较大等不足，存在假阳性及假阴性情况[11]。在老年人群中，非肿瘤患者也会经常存在纵隔淋巴结高代谢的情况。当体内存在感染时，引流的淋巴结也可以反应性增大，造成PET显像假阳性的发生。方庭正等[12]报道，淋巴结的慢性炎症或纤维化可能造成FDG聚集而表现为高代谢。通常认为老年人纵隔淋巴结浓聚是亚临床感染诱发的淋巴结反应所致。

临床上有很多疾病可在18F-FDG PET/CT图像上表现为纵隔淋巴结高代谢，如淋巴结转移、老年非特异性淋巴结摄取、淋巴瘤、结节病、淋巴结结核等，有时较难鉴别，其中以肺癌纵隔淋巴结转移与老年非特异性淋巴结的鉴别诊断较常见，两者患者年龄均较大，在PET/CT上均可表现为纵隔淋巴结伴有高代谢，有时难以做出正确的临床诊断。本研究结果显示，NSCLC伴纵隔淋巴结转移的58例患者中，161个淋巴结代谢程度高，平均SUVmax达到7.45，好发部位为纵隔4区和7区，虽然淋巴结长径＞1 cm者占多数，但仍有一定数量的淋巴结尽管长径＜1 cm，但依然发生转移（30.43%），这些淋巴结若单纯依靠CT通过直径判断是否发生转移必定会对小淋巴结转移灶造成误诊。然而69例患者的160个老年非特异性淋巴结分布有一定的规律，呈现出沿着纵隔和肺门部位对称性分布的特点，PET冠状位图像上表现为淋巴结呈“人”字或“八”字形高代谢分布，CT图像相应部位淋巴结密度较高，有钙化趋势，多数长径＜1 cm（77.50%）。通过对这两种容易误诊病变的综合分析，研究其各自的特点，可以很好地指导临床做出准确的判断。

18F-FDG PET/CT联合了PET和CT的优势，将病变功能代谢与解剖结构信息有机地融合在一起，与单纯PET相比，可以对纵隔淋巴结进行精确定位，观察淋巴结的密度、直径、与周围组织的关系等；与单纯CT相比，其对纵隔淋巴结的判断不仅依据其大小，还侧重葡萄糖代谢程度是否增强。此外，由于18F-FDG PET/CT是全身扫描，还可以同时发现其他部位的病灶，对于表现为纵隔淋巴结转移的原发灶不明患者可以协助寻找原发病灶[13]。因此18F-FDG PET/CT在诊断肺癌纵隔淋巴结转移中具有重要价值[14-16]。

既往相关研究多集中在PET对高代谢淋巴结分布特征方面进行分析，缺乏对淋巴结转移与老年非特异性淋巴结从PET和CT各方面指标进行深入对照研究，且既往对照研究所选对象往往分为恶性肿瘤组和良性病变组，所得到的数据来源于不同原发病患者。本研究所选病例均为NSCLC患者，两组患者原发病变相同，基础条件接近，且均伴有纵隔淋巴结高代谢，鉴别诊断难度较大。本研究结果与党亚萍等[17]的报道结果接近，但研究对象的入组标准不同，该研究纳入良性病变组包括结核、炎症及健康体格检查者，恶性病变组包括肺鳞癌、腺癌、腺鳞癌及NSCLC患者，患者类型较多且病例数偏少；而本研究纳入患者均为NSCLC，样本例数及统计的纵隔淋巴结数目较多。本研究通过对淋巴结分布特征、大小、密度、代谢程度等方面进行对比研究，为两种病变的鉴别诊断提供了信息，有望进一步提高诊断准确性。

本研究的局限性在于未纳入同时存在淋巴结转移及老年非特异性淋巴结摄取的患者，存在一定的选择偏倚。今后需依据大样本研究结果，制订利用18F-FDG PET/CT诊断NSCLC淋巴结转移的大小、CT值及SUVmax最佳界值，以方便该项检查的进一步推广应用。

总之，由于18F-FDG PET/CT显像通过一次检查可以同时获得病变的功能信息和解剖信息，在判断NSCLC纵隔淋巴结病变性质时，可以依据纵隔淋巴结的分布特征、大小、密度及代谢情况鉴别诊断NSCLC纵隔淋巴结转移与老年非特异性淋巴结，提高诊断准确性。

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（责任编辑张春辉）

18F-FDG PET/CT in the Diagnosis of Mediastinal Lymph Node Metastasis of Non-small Cell Lung Cancer

PurposeTo improve the diagnostic accuracy by analyzing the features of18F-FDG PET/CT imaging in non-small cell lung cancer with mediastinal lymph node metastasis and nonspecifc high uptake of lymph node in elderly.Materials and MethodsFor 127 non-small cell lung cancer patients with mediastinal lymph node increased uptake revealed in18F-FDG PET/CT examination were retrospective analyzed, including mediastinal lymph node metastasis in 58 cases with 161 lymph nodes and non-specifc lymph node uptake in elderly in 69 cases with 160 lymph nodes, the diagnosis was confrmed by pathology or follow-up results, and the characteristics of lung cancer lymph node metastasis and nonspecifc lymphatic high uptake in elderly was analyzed.ResultsDiameter of mediastinal lymph node metastases was larger (2.22±1.00) cm, with higher metabolism and no obvious pattern in its distribution, 59 of them located in district 4 and 31 located in district 7; while there was certain pattern for the distribution of non-specifc lymph nodes in elderly, mainly as symmetric distribution in mediastinal and hilar, with smaller diameter (1.37±0.48) cm, higher density, and mild unusually high metabolism in PET images. Lymph node diameter and SUVmax (7.45±4.49) in mediastinal metastasis were significantly higher than those of the non-specific lymph nodes in elderly which were (1.37±0.48) cm and 3.94±1.36 (t=－7.50 and －7.37, P＜0.01), but CT value of the mediastinal metastasis lymph nodes (30.73±4.31) Hu was signifcantly less than that of the elderly non-specifc lymph nodes (81.27±14.24) Hu (t=－24.47, P＜0.01).ConclusionAccording to the distribution pattern, size, density and metabolism of mediastinal lymph nodes in18F-FDG PET/CT imaging, non-small cell lung cancer with mediastinal lymph node metastasis and non-specifc lymph nodes in elderly can be distinguished, which is benefcial to make the correct clinical diagnosis.

Carcinoma, non-small-cell lung; Positron-emission tomography; Tomography, X-ray computed; Fluorodeoxyglucose F18; Lymphatic metastasis; Diagnosis, differential

河北医科大学第四医院核医学科河北石家庄 050011

赵新明

Department of Nuclear Medicine, the Fourth Hospital of Hebei Medical University, Shijiazhuang 050011, China

Address Correspondence to: ZHAO Xinming

E-mail: xinm_zhao@163.com

河北省普通高等学校强势特色学科肿瘤学组（冀教高[2005]52）；河北省科技厅资助项目（09276101D-7）。

R734.2；R730.42

2013-10-12

修回日期：2014-03-03

中国医学影像学杂志

2014年第22卷第4期：293-296

Chinese Journal of Medical Imaging