自制塑料薄膜在延期关腹术中的临床应用

2014-03-08徐金明

重庆医学 2014年33期

徐金明，黎可，陈轩

（重庆市涪陵中心医院普外科，重庆涪陵408000）

随着经济建设的突飞猛进及交通日益发达，随之而来的创伤也成为当今人类死亡的主要原因之一，尤其是在青壮年人群中，牢牢占据死亡原因的首位。严重创伤往往是复合伤，病情严重，既往的一次性确定性手术常常出现手术成功，患者却死亡的现象。外科医生们通过实践而提出了损伤控制性手术（damage control operation，DCO）的理念，并成功将其应用于临床，挽救了无数危重患者的生命。在腹部外科中，由于严重感染、创伤常常引起腹内脏器高度水肿，腹内压升高，损害肠蠕动功能[1]，导致肠黏膜通透性增加[2]，肠道菌群移位，加重腹腔感染，造成恶性循环。腹腔开放手术后，针对腹内脏器水肿严重的患者，若强行关腹往往引起腹内压再度升高，严重影响呼吸、循环稳定，甚至危及患者生命[3]。2005年以来，本科在因腹腔严重感染、创伤等原因导致关腹困难的患者身上使用自制塑料薄膜暂时封闭腹腔，待患者腹内脏器水肿消退后再行二期手术关闭腹腔，取得良好效果，无1例患者因腹内高压所致多脏器衰竭死亡，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料本组患者共7例，其中男6例，女1例，年龄18～45岁，平均36岁。车祸致腹主动脉破裂1例、腹内脏器多发损伤2例，高处坠落伤致腹内脏器多发损伤3例，外伤致小肠破裂、腹腔多发脓肿1例。入院时6例有腹膜炎体征，4例发生休克，3例存在代谢性酸中毒。损伤部位为腹主动脉分叉处撕裂1例，十二指肠破裂合并脾破裂2例，小肠破裂合并脾破裂1例，小肠多发破裂2例，小肠破裂、多发脓肿患者系因外伤后5d在外院行阑尾手术时发现腹腔有肠内容物转入本科。

1.2 方法

1.2.1 Ⅰ期处理小肠破裂者行肠管修补或肠切除肠吻合术，充分清洗腹盆腔，留置引流管充分引流；腹主动脉撕裂者行手术修补裂伤处；十二指肠破裂者行手术修补破损处，破损较严重的1例行胃空肠吻合及空肠空肠侧侧吻合，2例患者皆留置十二指肠减压管及空肠营养管；合并脾破裂者行脾切除术。将三升静脉输液袋的塑料薄膜根据外露肠管体积大小适当裁剪后，完全覆盖外露肠管，用7号线将其边缘与腹壁切口两侧腹膜间断缝合固定，其上分别以碘伏纱布、干纱垫保护，见图1。

1.2.2 Ⅱ期关腹术首次手术后7～10d，经积极液体复苏、肠管水肿消退后进行。分离肠管与腹壁粘连，蘸净腹腔，修剪腹壁并严格止血，将肠管还纳腹腔。用粗单股不吸收缝线间断、全层缝合腹壁；肥胖者分2层缝合：腹膜、肌肉和腱膜缝合1层，细单股线皮下、皮肤缝合1层。

图1 塑料薄膜保护肠管

2 结果

7例患者皆存活。经过7～10d的积极抗感染补液对症治疗，二期手术顺利关闭腹壁切口者6例。其中3例患者有切口脂肪液化，经换药后治愈。1例患者二期手术将肠管纳入腹腔，关闭腹腔后腹腔压力较高，术后3h在重症监护室（ICU）出现双下肢大理石样花纹，间断撤除切口中央张力最高数针缝线后腹内压降低、大理石样花纹消失。术后4周切口疤痕愈合。

3 讨论

复合伤患者入院时往往存在低体温、凝血障碍和酸中毒的死亡三联征，对外科医生来说是一个巨大的挑战[4]。对待这些患者，要求广大外科医生要具有全局观，要“有所为，有所不为”，要以保存患者的生命为首要任务，而不是片面追求手术的完美。DCO正是基于此而提出的，其目的是：救命、保全肢体、控制污染、避免生理潜能进行性消耗、为计划确定性手术赢得时机[5]。具体地说，就是在创伤发生后为避免再损伤和伤势恶化，利用现有条件、设备，采用简便可行、有效而损伤小的手术控制伤情继续发展，继而通过纠正低温、凝血障碍、酸中毒、呼吸支持和营养支持等治疗手段，使患者的机体尽量恢复正常生理状态，生命体征平稳后再接受进一步实施确定性手术。

在本组患者中，由于腹腔内的严重感染、创伤，腹内器官、组织高度水肿，大部患者根本无法关腹。部分患者即使能够勉强关腹，术后由于腹内压明显升高，导致膈肌上抬、静脉系统的回流障碍，严重影响患者的呼吸循环功能，从而最终导致患者心、脑、肺、肾等多脏器功能衰竭，危及患者生命[6]。既往人们对腹腔间室综合征认识不足，此种情况下仍耗费较长时间强行关腹，其结果往往是手术成功，但患者多在术后1周内因腹腔间室综合征的各种并发症而死亡。笔者参考文献[7-8]，采用三升静脉输液袋剪开后自制成塑料薄膜暂时封闭腹腔，既减少患者热量和水分的丧失，又减少肠管和纱布、油纱直接接触所诱发的肠粘连、肠瘘等继发损伤的发生，最重要的是避免因腹压增加而导致的呼吸、循环系统紊乱。再通过积极的补充水电解质、血浆、抗感染对症治疗7～10d，患者腹内器官、组织的水肿大部消退，再次手术关腹则比较轻松。完全符合损伤控制性手术的原则。

经治上述病例后，笔者总结几点经验供参考：（1）术前应综合评估病情。腹胀明显者要重点向家属说明可能施行的二期关腹术的重要性，争取获得其理解和支持，减少医患纠纷可能。（2）首次手术术中尽量将肠管纳入腹中，如此才能减少对肠系膜血管的牵拉、压迫，避免因静脉回流不畅所致肠管水肿消退缓慢。（3）液体复苏，液体复苏治疗贯穿于整个治疗过程。严重损伤患者常有大失血，同时存在代谢性酸中毒、低温和凝血障碍等。由此，体液复苏往往能够决定患者是否能够存活。对于此类患者，不能单纯按既往的“先晶后胶”来进行复苏。只要患者电解质无明显紊乱，最好以血浆为主要的复苏液体来恢复血容量。大量补充晶体液会加重腹内器官、组织的水肿，增加腹内压；反之大量补充胶体可以减轻器官、组织的水肿，对二期手术能否顺利关腹起着关键作用。甚至有文献报道在重症急性胰腺炎早期限制性液体复苏可以明显降低腹腔高压综合征的发生率[9]。此外补充新鲜血浆、冷沉淀、血小板等可以补充部分凝血因子，纠正凝血功能障碍。在液体复苏过程中应注意：血压不要过高，尤其是收缩压最好不超过100mm Hg。如果血压过高，加之患者凝血障碍，往往会加重渗血，严重者会引起再次出血，引起病情恶化。若无特殊禁忌，最好能把复苏用液体适当加热至37～38℃，可以改善低体温，进一步改善凝血功能。而手术结束前用温热生理盐水冲洗腹腔，在ICU时提高环境温度，使用电热毯、热水袋等进行加热都是改善患者低体温的有力措施。适当地给予碱性药物，如5%碳酸氢钠，纠正酸中毒，可以进一步纠正凝血功能障碍，减少出血。（4）二期手术，要明确此次手术目的是将肠管纳入腹腔，同时争取关闭腹腔。若不能顺利关闭不要勉强，但仍要将腹壁拉近缩小腹壁裂隙（图2）。待裂隙间肉芽生长后切口可瘢痕愈合，必要时可以肉芽表面植皮后愈合。