右美托咪定复合氯胺酮在女性乳房肿块切除术中的应用

杨海扣，周 静，李 茂，孙红梅

（江苏省淮安市妇幼保健院麻醉科 223002）

右美托咪定（dexmedetomidine，Dex）是一种高选择性α2受体激动剂，其α2与α1受体选择比例是1 620∶1，具有镇静与镇痛双重功能，可用于成人全身麻醉患者气管插管和机械通气时的镇静。目前，Dex已在成人麻醉广泛应用[1]，其独特之处在于其“清醒镇静”，即患者处于睡眠状态，但可以唤醒，且无呼吸抑制作用。笔者将其用于女性乳房肿块切除术，取得良好效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择本院ASAⅠ、Ⅱ级择期乳房肿块切除术女性患者30例，体质量46～47kg，年龄17～43岁，分为A组和B组，每组15例。术前均取得患者或委托代理人的书面同意，所有患者无过敏及手术史，无心、肺、肝、肾等疾病史，无酗酒、吸毒史。两组患者在年龄、体质量及手术时间等方面比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 治疗方法 患者术前常规禁饮、禁食，肌肉注射阿托品0.5mg，入室后监护心电图（ECG）、心率（HR ）、平均动脉压（MAP）、呼吸（RR）及血氧饱和度（SPO2），面罩吸氧。A组患者静脉注射咪达唑仑2.0mg，切皮前芬太尼0.1mg，氯胺酮2.0mg／kg，术中持续静脉泵注丙泊酚5mg·kg-1·h-1；B组泵注负荷量Dex 0.5μg／kg，注射时间10min，术中维持泵注0.2μg·kg-1·h-1，切皮前静脉注射氯胺酮2.0mg／kg。术中若SPO2＜90%给予辅助通气，HR＜55bpm，MAP＜60mm Hg给予阿托品等药物处理。皮肤缝合结束时停止泵注药物。

1.2.2 监测指标 记录患者入室时（T1）、手术后5min（T2）、手术后10min（T3）、手术结束时（T4）的 HR、MAP及SPO2；记录患者苏醒时间、术后1hVAS评分及Ramsay评分；记录患者有无术中知晓、恶心呕吐、呼吸抑制、躁动等不良反应。

1.3 统计学处理 采用SPSS17.0统计软件进行数据分析，计量资料以±s表示，组间比较采用单因素方差分析；计数资料以率表示，采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者 HR、MAP、SPO2变化比较 与A组相比，B组患者围术期HR、MAP更加平稳，差异有统计学意义（P＜0.05）；而SPO2变化比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 两组HR、MAP、SPO2的变化（±s）

表1 两组HR、MAP、SPO2的变化（±s）

△：P＜0.05，△△：P＜0.01，与 A组比较。

组别 HR（bpm） MAP（mm Hg） SPO2（%）A组T1 87.07±7.66 97.53±7.15 97.53±1.51 T2 83.73±6.39 102.73±8.51 96.47±3.20 T3 84.07±4.88 99.00±9.67 97.00±1.77 T4 80.40±5.32 95.73±6.58 97.73±1.49 B组T1 89.13±5.18 94.07±5.39 97.60±1.68 T2 78.73±5.95△ 89.20±3.91△△ 97.93±1.28 T3 75.00±5.90△△ 88.53±4.36△△ 97.47±1.73 T4 76.73±4.71△ 88.13±5.26△△98.47±0.83

2.2 两组患者麻醉效果比较 B组患者术后苏醒时间短于A组，差异有统计学意义（P＜0.01）；两组患者术后镇静镇痛效果良好，术后1hVAS评分和Ramsay评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 两组麻醉效果比较（±s）

表2 两组麻醉效果比较（±s）

△：P＜0.01，与A组比较。

组别 清醒时间（min） VAS评分（分） Ramsay评分（分）25.83±8.32 8.07±1.03 2.87±0.52 B组 16.27±4.40△A组8.40±0.99 2.67±0.62

2.3 两组不良反应比较 A组患者术中4例发生呼吸抑制，4例发生舌后坠，给予托下颌及面罩加压给氧后好转，恶心呕吐1例；B组发生心动过缓1例；两组患者均无术中知晓及术后谵妄，无低血压。两组呼吸抑制及舌后坠比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。

3 讨 论

乳腺肿块切除术手术时间短，要求术后苏醒快，麻醉镇痛完全，患者呼吸循环稳定。氯胺酮起效迅速，镇痛作用强，是该类手术常用麻醉药物。但其不良反应多，呼吸抑制是氯胺酮麻醉常见不良反应，尤其是氯胺酮剂量过大，注射速度过快或误用地西泮镇痛类药物时容易发生[2]。笔者观察到氯胺酮复合丙泊酚等药物麻醉效果满意，但术中呼吸抑制及舌后坠发生率高，且术后苏醒时间长，患者在麻醉后监测治疗室（PACU）时间延长，降低了床位周转率，增加了PACU工作量。

Dex具有镇静、镇痛作用，可以抑制应激反应时血浆儿茶酚胺水平升高，有利于围麻醉期血流动力学稳定。氯胺酮有拟交感作用，对心血管系统具有间接兴奋和直接抑制作用，一般情况下，兴奋强于抑制，表现为血压增高，HR增快等[2]。莫伟波等[3]对35例快通道麻醉心脏手术患者的研究认为，Dex可以有效抑制由于麻醉诱导和气管插管所致的血流动力学异常。凌云志等[4]也发现，Dex能降低小儿心脏手术血浆皮质醇和醛固酮水平，抑制应激反应，具有良好的循环稳定性。在1项对ICU儿童镇静的研究中，使用Dex 0.20～0.25μg·kg-1·h-1镇静效果佳，80%无不良反应，9%高血压，8%低血压，3%心动过缓[5]。在妇科腹腔镜手术中，辅助应用Dex能显著减轻麻醉插管及CO2气腹时的应激反应，抑制肾上腺素及去甲肾上腺素等儿茶酚胺物质释放，维持血流动力学的稳定[6]。这与本研究结果一致，表明Dex能部分抵消氯胺酮对交感系统的兴奋作用，减轻术中HR、MAP大幅度波动。

有人使用Dex联合氯胺酮给烧伤患者换药，患者镇静评分高，且血流动力学更平稳[7]。陈明华等[8]认为，虽然Dex不能减少氯胺酮使用量，且会稍延长患儿苏醒时间，但可以提高患儿苏醒质量，可以安全用于小儿烧伤换药的镇静。而另一项研究则表明，烧伤患者换药手术复合使用Dex能减少丙泊酚和氯胺酮用量，镇静镇痛效果满意，抑制应激反应，术中不易发生呼吸抑制，苏醒质量高[9]。术前使用Dex滴鼻能减少患儿依托咪酯复合氯胺酮静脉麻醉时的麻醉用药量，且能较好地预防术中及术后患儿不良反应的发生，但苏醒时间稍有延迟[10]。在本研究中，A组苏醒时间明显延长，与多种药物作用相互叠加有关；而B组不仅苏醒时间短，呼吸抑制及舌后坠也未见，使用更加安全。

氯胺酮的镇痛迅速，广泛用于各种体表小手术，单用术后易出现躁动、谵妄。Mo等[11]研究认为，Dex可以防治ICU患者的谵妄。单次注射Dex 0.3μg／kg（匀速注射10min）能预防七氟烷吸入麻醉后的躁动、谵妄，且未发现不良反应，这与唐春林等[12]研究一致。骨科手术使用Dex复合氯胺酮麻醉，术中HR、MAP平稳，苏醒期躁动、谵妄发生率明显降低。在一项对紫绀型心脏病患者进行非心脏手术的研究中，发现Dex的交感抑制作用与氯胺酮的交感兴奋作用相互作用，稳定血流动力学，术后无谵妄、躁动。两组患者术后均未见谵妄、躁动等单用氯胺酮常见的不良反应，说明Dex等药物可以有效预防氯胺酮的谵妄、躁动。

老年人术后认知功能障碍（POCD）的发生与多种原因有关，氯胺酮可以损害认知功能。而张晓栋等[13]则认为，Dex不能降低氯胺酮术后认知功能障碍的发生。对于胸科手术患者的研究结果显示Dex能降低术后6h和术后24h的POCD的发生率。有研究表明，Dex降低术中血液超氧阴离子、羟自由基、丙二醛水平，提高SOD活性，说明其具有抗氧化性，这种效应随Dex水平增加效果增强，进而降低术后认知功能障碍发生。Dex复合瑞芬太尼用于老年颈椎椎间盘突出症患者的术中唤醒试验，唤醒时间短，唤醒期间血流动力学稳定，且无术中知晓。联合使用Dex与氯胺酮静脉麻醉可以减低POCD的发生，使麻醉更加安全。值得注意的是，临床使用Dex的注射速度和剂量很重要，否则可能导致HR、MAP大幅波动。王芬等[14]认为，不同负荷剂量的Dex在辅助全身麻醉用药时，对心脏功能的抑制呈现剂量相关性，能减少其他麻醉药用量，需要药物干预的次数相应增加，Dex 0.6μg／kg的负荷剂量安全有效，在发挥镇静作用的同时又将能其可能带来的负面影响最小化。随着Dex靶控输注血浆浓度增加，镇静深度增加，小剂量氯胺酮能够降低Dex意识消失所需的靶浓度，增强其镇静效果。本研究麻醉中使用的Dex剂量有1例患者出现循环抑制的表现，未作特殊处理恢复正常。但由于个体差异存在，使用时仍需谨慎。

综上所述，Dex联合氯胺酮用于女性乳腺肿块切除术麻醉效果满意，对HR、MAP影响小，呼吸平稳，无术中知晓及梦魇，术后无谵妄、躁动等，是该类手术安全有效的麻醉方法。但是还需要大样本的临床资料对其进行更深入地研究。

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